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Publié parAdélaïde Léonie Laporte Modifié depuis plus de 8 années
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infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ? Bertrand Souweine
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Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan
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surveillance répétée comparateur interne outil reproductible en réseau outil exportable (comparateur externe) informatif > normatif échantillonnage et ajustements architecturaux (RSI) restitution et utilisation en interne +++ incidence > prévalence patients avec IN en réa : 20.6% (EPIC), 22.64% (ENP 2006)
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http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf DEFINITIONS
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Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan
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friction alcoolique et observance de l’hygiène des mains
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acceptabilité de la FHA
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FHA et tolérance cutanée
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friction alcoolique : efficacité hand hygiene compliance improved from 37% to 68%
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pas de port de gants non stériles en dehors des précautions standards
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Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan
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10.0 vs 4.3* High incidence > 1 /1000 days low incidence < 1 /1000 days
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Précautions complémentaires utiles situation épidémique +++ en situation endémo-épidémique MRSA (si acquisition infection MRSA > 1 /1000 jrs pts) précautions complémentaires moins utiles hors contexte épidémique acquisition infection MRSA basse (?) < 1/1000 jrs patients incidence importation < 6-8% faible pression de colonisation faible nb jours MRSA / nb total de jours impose bonne adhésion aux précautions standards (FHA +) dépistage n’a de sens que couplé à une restitution + instauration de précautions complémentaires
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Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan
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extraluminale courte durée intraluminale longue durée modes de colonisations des cathéters barrière maximale antisepsie cutanée site formation/échoguidage tunnellisation matériau du cathéter nombre de lumières connecteur entretien protocole +++ Surveillance éducation/formation
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Alonso-Echanove ICHE 2003
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The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Fridkin SK, ICHE 1996 the patient-to-nurse ratio significantly increased in the outbreak compared with the pre-outbreak period. When we controlled for TPN use, assisted ventilation, and the period of hospitalization, the patient-to-nurse ratio was an independent risk factor for CVC-BSI in SICU patients.
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Yilmaz, ICHE 2007
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favors CHXLfavors PVI
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5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHXL + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+) Skin desinfection >30 sec twice! CRBSI: P=0.09…
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Colonisation : RR = 6.4 (1.9-21.2) CRBSI : RR = 2.0 (0.2-22.1) 2/134 vs 1/127
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Biopatch, PHRC 2005, utilisation éponge imprégnée CHXL résultats positifs Pansement imprégnés de chlorhexidine
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antibioprophylaxie : 2 RCT (AB vs placebo) auteurs Sirvent ajrccm 97 Acquarello icm 05 population GCS <12 AVC/TC GCS <8 Traitement cefuroxime 2 doses ampi sulbact /6h x 3j PAVM /patients (N) AB vs contrôle 12/50 vs 25/50 * 4/17 vs 21/33 précoces 8/50 vs 16/50* précoces 4/19 vs 11/19* Pas d’effet sur DDS, mortalité, durée de VM Taille effectif réduite, malades comateux, pas de DB, écologie bactérienne à long terme ?
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Événements /patients trt NA PAVM = -1 /5 DC = -1 /17 DSS topique topique + syst PAVM 0.52 (0.43-0.63) 0.35 (0.29-0.41) DC 0.97 (0.81-1.16) 0.78 (0.68-0.89) émergence de résistance à long terme ? Décontamination Digestive Sélective méta-analyse Cochrane 2004, 36 RCTs
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Décontamination Digestive Sélective auteurs Gastinne nejm 1992 Krueger ajrccm 02 de Jonghe Lancet 03 de La Cal ann surg 05 Stootenbeck icm 07 population médicale polytauma chir topique + CFTX brûlés polytauma N 440 546 934 107 401 PAVM (%) vs contrôle 11.2 vs 14.6 (bgn)* 2.3 vs 11.1* 16 vs 26* colonisation bgn 34 vs 48 a 31 vs 50* DC vs contrôle 34 vs 30 19.6 vs 28.6 23 vs 31* 6.4 vs 27.8* 20.9 vs 22 DDS topique topique + cipro topique + CFTX topique + CFTX topique + CFTX *, P <0.05 ; a, PAVM /1000jVM 17 vs 30.8*
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Sivestri 2007 Favours SDD
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14 patients need to be treated for preventing one VAP…
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Anti-ulcéreux Kantorova 2004 N hémorragie PAVM IPP 72 1% 11% anti-H2 71 3% 10% sucralfate 69 4% 9% placebo 75 1% 7%
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Cox ajusté sur SAPS II protocole / PASVM : 0.81 (0.62-0.95)
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to prevent 1 case, 37 patients have to be treated
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Méta-analyse : 5 RCTs, 896 patients RR = 0.51 (0.37-0.71) PASVM précoces J5-J7 +++ si VM > 72h retarde PASVM de 6.8 j (5.5-8.1) diminue durée de VM 2j et DDS de 3 j aspiration continue sous glottique Dezfulian, Am J Med 2005
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P <0.001
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CASS, negative pressure (100 and 150 mmHg)
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clinically suspected In multivariate analysis of microbiologically confirmed pneumonia, supine body position RR = 6·1 [1·2–30·9], p=0·038 microbiological confirmed pneumonia semirecumbent group: 5% (2/39) supine group: 23% (11/47)
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Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan
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the arrow identifies the timing of the education module the dotted line represents the NNIS rate for VAP
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mesures générales surveillance fréquence des agents infectieux à haut potentiel de transmission croisée < prélèvements cliniques hygiène des mains friction alcoolique pas de port de gants non stériles sauf précaution standard dépistage à l’admission en réanimation si épidémie récente (voire installée) : SARM, EBLSE, A. baumannii et P aeruginosa politique de dépistage : CLIN (choix BMR et unités) BMR sous la dépendance de la transmission croisée implique restitution et précautions complémentaires
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procédure écrite de pose, de manipulation et d’entretien en terme de risque infectieux préférer la voie sous-clavière asepsie chirurgicale pour la pose antisepsie cutanée solution alcoolique pas de changement systématique : retrait dès que possible surveillance des bactériémies et restitution cathéters
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impact sur PASVM VNI demi-assis > +30° DDS population polytraumatisés et brûlés, GCS <8 AB systémique, unités à faible prévalence de BMR écologie bactérienne à surveiller protocole de sédation changement des circuits fin de séjour ou obstruction probablement efficace : décontamination oropharyngée [CHL 2% (?)] CASS tubes en argent sans impact sur PASVM prévention antiulcéreuse système clos d’aspiration trachéotomie précoce vs tardive
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le changement de sonde urinaire en cas d’infection ne prévient pas la rechute de colonisation urinaire à J15 en cas de changement de sonde urinaire, une antibiothérapie de 3 jours adaptée sur la CBU prévient la survenue d’un urosepsis
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