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Publié parGabrielle Ruel Modifié depuis plus de 8 années
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Reste-t-il une place pour la CRP ? F Carpentier Pôle Urgences/SAMU/SMUR
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Diagnostic d’infection bactérienne Identifier correctement les patients Prescrire un traitement spécifique anti-infectieux Certitude d’une infection bactérienne = isolement du germe en cause
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Diagnostic d’infection bactérienne Faisceau d’arguments éléments cliniques (raisonnement intuitif) présence d’un foyer clinique SIRS, sepsis sévère, choc septique paramètres biologiques (démarche objective) standards biomarqueurs spécifiques imagerie
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Diagnostic d’infection bactérienne Quelles questions se poser ? Interrogatoire, anamnèse et examen clinique suffisants ? À quelle question le biomarqueur doit-il aider à répondre ? La réponse à la question va-t-elle modifier la PEC ? Quelle est la probabilité pré-test ? Intérêt des examens complémentaires standards ? Mais aussi ? Physiologie des marqueurs du sepsis ? Valeur diagnostique ? Valeur pronostique ? Impact sur l’orientation ?
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C-reactive protéine (CRP) protéine de la phase aiguë de l’inflammation synthèse hépatique (IL-6) 4 à 6 h après le stimulus demi-vie de 20 heures grande Se, mais faible Sp notion de seuil dosage par immunoturbidimétrie sur analyseur multiparamétrique Modular (CHU de Grenoble)
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C-reactive protéine (CRP) cas clinique Mr G… 80 ans adressé au SAU pour bilan de chute le 24/11/2008 peu de renseignement ne se plaint de rien pas de médecin traitant Examen clinique hémodynamique correcte température à 37°8 pas de foyer clinique évident en dehors de quelques crépitants dans les deux bases quelques ecchymoses
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C-reactive protéine (CRP) cas clinique Examens biologiques Na 130 mmol/l GB 17.8 G/l (avec 90% de PNN) CRP 185 mg/l Devant les résultats biologiques … poursuite des investigations BU négative RP : foyer de condensation au niveau du LSD
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C-reactive protéine (CRP) cas clinique Mme H … 66 ans admise au SAU le 12/10/2008 pour fièvre et douleurs sus pubiennes Pas d’antécédents notables Examen clinique hémodynamique correcte température à 38°2 description d’une dysurie, douleurs à l’ébranlement lombaire à gauche et à la palpation en FIG
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C-reactive protéine (CRP) cas clinique Examens biologiques Créatinine 98 µmol/l GB 11.3 G/l (avec 90% de PNN) CRP 85 mg/l BU positive avec présence de leucocytes de nitrites Echographie abdominale : pas d’anomalie rénale, pas d’épanchement intrapéritonéal Sortie à domicile avec traitement antibiotique (FQ) et surveillance biologique Réadmisison au SAU le 18/10/2008 pour augmentation de la CRP à 257 mg/l GB 22 G/l (avec 95% de PNN) TDM abdominale : sigmoïdite non perforée
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C-reactive protéine (CRP) Commentaires CRP : utile dans le bilan d’un état clinique atypique CRP : intérêt de la surveillance dans le suivi d’une infection bactérienne
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C-reactive protéine (CRP) Et fièvre ≥ 38°5 étude prospective SAU 243 patients inclus 167 infections bactériennes/parasitaires Hausfater, Crit Care, 2007
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C-reactive protéine (CRP) Et hyperleucocytose (GB > 10 G/l) étude prospective SAU 173 patients 99 infections bactériennes Indino, Int J Infect Des, 2008
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C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominale étude prospective, 143 patients GB et CRP à l’admission Dévenir à H+48 Hsien, Am J Med Emerg 1996
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C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominales CRP normale : absence de pathologie infectieuse association CRP et GB : pas de valeur surajoutée Hsien, Am J Med Emerg 1996
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C-reactive protéine (CRP) et douleurs abdominales Valeur de la CRP selon diagnostic final Salem, Ann R Coll Surg Engl, 2007
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C-reactive protéine (CRP) et pneumopathies en ambulatoire patients avec toux récente CRP vs examen clinique CRP ≥ 100 mg/l Flanders, Am J Med, 2004
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C-reactive protéine (CRP) et exacerbation de BPCO exacerbation vs évolution de la BPCO Hurst,Am J Respir Crit Care Med, 2006
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C-reactive protéine (CRP) délai répétition des dosages 12 heures après le début des symptômes (Albu, appendicitis, 1994) notion de valeur seuil CRP entre 10 et 40 mg/l : infection virale et pathologie inflammatoire CRP entre 40 et 200 mg/l : infection bactérienne CRP > 200 mg/l : infection bactérienne grave et brûlés Clyne, J Emerg Med, 1999 Entre 40 et 200 mg/l - Se 71 à 100% - Sp 66 à 85%
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C-reactive protéine (CRP) Notion de valeur seuil étude prospective au SAU (76 pts) CRP : résultats non connus moyenne 52 mg/l Asseray, Presse Méd, 2005
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C-reactive protéine (CRP) Notion de valeur seuil CRP Asseray, Presse Méd, 2005
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C-reactive protéine (CRP) et décompensations de BPCO 167 patients admis au SAU évaluation orientation et devenir Stolz, Chest, 2007
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C-reactive protéine (CRP) évolution de la CRP augmentation dès la 6 ème heure maximum à la 48 ème heure taux normal au 6 ème jour en l’absence de complication Lobo, Chest, 2003 Messaadi, Ann Burns, 2004
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C-reactive protéine (CRP) Pronostic CRP et dyspnée aiguë (PRIDE study) Mortalité à 1 an 91/599 pts 36/91 sans ins. cardiaque Rehman, Am J Clin Pathol, 2008
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C-reactive protéine (CRP) Pronostic CRP et dyspnée aiguë Rehman, Am J Clin Pathol, 2008
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Conclusions Une place pour la CRP : oui … Le coût : cotation de remboursement par la SS (nomenclature NABM) B35 pour la CRP (9,45 €) B100 pour la PCT (27 €) Connaissance de la cinétique de la CRP Nécessité de définir une valeur seuil Intérêt dans les suivi des pathologies infectieuses CRP vs PCT
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