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Cas clinique Homme de 53 ans, aucun antécédent. Altération de l’état général depuis 3 semaines, douleurs abdominales, vomissements, constipation, douleurs dorsales basses. Aux Urgences : examen clinique sans particularité en dehors d’un abdomen discrètement sensible dans son ensemble biologie:
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Ionogramme sanguin:Na=131 mmol/L K+=3,5 mmol/L Bicarbonate=29 mmol/L protides=91 g/L urée=20,6 mmol/L créatinine=437 µmol/L calcémie=3,88 mmol/L phosphorémie=2,02 mmol/L uricémie=537µmol/L Premiers éléments de biologies
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Question 1 Commentez les anomalies.
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Réponses Insuffisance rénale vraisemblablement aiguë et fonctionnelle (urée=20,6 mmol/L créatinine=437 µmol/L) Hypercalcémie sévère (Ca 2+ =3,88 mmol/L) Hémoconcentration (protides=91 g/L, uricémie=537µmol/L)
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Question 2 Quelles sont les manifestations cliniques de l’hypercalcémie?
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Réponses Digestives: constipation, douleurs abdominales, anorexie, nausées, vomissements Neuromusculaires: fatigabilité et faiblesse musculaire parésies symétriques et progressives syndrome dépressif, trouble de l’attention confusion, léthargie, coma Rénales :polyuro-polydypsie, diabète insipide néphrogénique insuffisance rénale Cardiaques :extrasystoles ventriculaires, troubles du rythme
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Métabolisme du calcium Calcium total du plasma = 3 fractions différentes - calcium ionisé (Ca 2+ ) - calcium complexé - calcium lié aux protéines: ne diffuse pas diffusent dans les LEC Homéostasie maintenue par deux hormones (hormone parathyroïdienne PTH et le calcitriol 1,25(OH) 2 -D 3 ) agissant sur 3 organes:os rein intestin
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Survenue d’une hypercalcémie Libération anormale du calcium osseux. Diminution de la capacité d’excrétion urinaire du calcium. Augmentation de l’absorption intestinale du calcium.
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Question 3 Quelles sont les manifestations ECG de l’hypercalcémie ?
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Réponses Tachycardie Raccourcissement de l’espace QT Extrasystoles ventriculaires Troubles du rythme
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Question 4 Quelle(s) sont les principales étiologie(s) que vous devez évoquer chez ce patient?
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Réponses A. Hypercalcémie avec sécrétion parathyroïdienne basse A. 1 Hypercalcémie des cancers 1) hypercalcémie humorale des cancers (PTH-rP) carcinomes épidermoïdes (poumon, œsophage, col utérin, peau,) 2) hypercalcémie des métastases ostéolytiques 3) hypercalcémie des hémopathies malignes myélome, lymphome
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A. 2 Non associée à un cancer - sarcoïdose, autres granulomatoses - endocrinopathies:hyperthyroïdie, insuffisance surrénale, phéochromocytome A. 3 Hypercalcémies médicamenteuses - Vitamine D, vitamine A - Lithium - Thiazidiques
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B. Hypercalcémie parathyroïdienne Hyperparathyroïdie primaire (modérée, découverte systématique, femme, > 60 ans) Hyperparathyroïdie familiale Hyperparathyroïdie des syndromes d’endocrinopathies multiples
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Question 5 Une radiographie du bassin pour explorer ses douleurs est pratiquée, commentez la.
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Question 6 Quel(s) bilan(s) demandez-vous en première intention?
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Électrophorèse des protéines et immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires : recherche d’un pic monoclonal et dosage pondéral. Myélogramme: recherche d’une prolifération plasmocytaire médullaire. Radiographies du squelette entier: recherche de lésions osseuses. Réponses
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Question 7 Indiquez votre traitement symptomatique pour cette hypercalcémie (justifiez votre réponse).
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Réponses Hospitalisation en urgence, voie veineuse périphérique, repos strict au lit, scope Réhydratation: sérum physiologique: 2à 4L/, Calcitonine (inhibition de la résorption ostéoclastique): 4 à 8 U/kg Biphosphonates (inhibition de la résorption ostéoclastique): voie IV: Aredia: 90 mg en une seule fois (dilué dans sérum physiologique en 90 min) ou 30 à 60 mg/j pendant 2 à 3 jours. Corticoïdes (action antitumorale, diminution de l’absorption digestive du Ca2 + )
