Traumatismes artériels des membres inférieurs

Présentation au sujet: "Traumatismes artériels des membres inférieurs"— Transcription de la présentation:

1 Traumatismes artériels des membres inférieurs
Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2008

2 Revascularisation: pourquoi ?

3 Généralités Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe
Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP :80% Balistique Iatrogène

4 Problèmes posés Lésions musculo-cutanées => SEPSIS
Conditionnent le traitement orthopédique Complications vasculaires Passage des pontages Recouvrement des vaisseaux Viabilité des pontages

5 Problèmes posés Lésions ostéo-articulaires Lésions nerveuses
Polytraumatisme Lésions encéphaliques Anticoagulation ?

6 DOGMES Membre traumatisé = examen vasculaire
Plaie sur trajet artériel = exploration Fracture à grand déplacement = artériographie

7 Examen clinique Examen de la plaie
Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée Recherche de signes d’ischémie Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval Palpation des pouls : parfois trompeur Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin A répéter +++

8 A consigner par écrit Heure du traumatisme Mécanisme :
Décélération Compression – écrasement Arrachement… Plaie pénétrante Heure du début d’un point de compression ou d’un pansement compressif Trajet entrée – sortie si plaie pénétrante Toute modification de l’examen clinique ATCD si interrogatoire de la famille possible sur place (AOMI ?)

9 Prise en charge pré-hospitalière
Assurer une hémodynamique Remplissage vasculaire ++ Hémostase par compression manuelle directe sur la plaie Pansement compressif seulement si hémorragie incontrolée Désinfection + champs stériles Maintenir la conscience +++ Réaxer un membre + immobilisation temporaire Laisser tout objet pénétrant

10 Où adresser le patient ? Centre pluridisciplinaire
Description précise des lésions et du mécanisme Centre endovasculaire parfois nécessaire à discuter avec le chirurgien vasculaire (embolisation petit bassin) Souvent lésions associées Chirurgie orthopédique Chirurgie viscérale Chirurgie vasculaire Réanimation chirurgicale

11 Principes thérapeutiques
Assurer la survie du patient Assurer l’hémostase Traiter l’ischémie Préservation du membre

12 L’artériographie Meilleur examen Contre-indications: Instable
Hémorragie active Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire

13 L’artériographie Normale Arrêt tronculaire Faux anévrisme
FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.

14 Technique de revascularisation
Matériel disponible Veine autologue: VSI Prothèse vasculaire: PTFE Homogreffe artérielle ou veineuse

15 Technique de revascularisation
Prélèvement de saphène

16 Technique de revascularisation
Principes: Contrôle de l’artère Parage Réparation sans tension Couverture des vaisseaux

17 Technique de revascularisation
Lit d’aval

18 Technique de revascularisation
Réparation

19 Technique de revascularisation
Trajet des pontages Anatomique Extra-anatomique

20 Indications de revascularisation
Une lésion de l’artère poplité basse Lésions des 3 axes de jambes Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère =>revascularisation d’une A. tibiale La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.

21 LESIONS VEINEUSES 40% des traumatismes artériels
Principes de réparation = artères Réparation veineuse avant artérielle si possible Veine poplitée

22 APONEVROTOMIES Larges Au moindre doute
Pression limite 45 mmHg ? (Matsen)

23 AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens »
Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles Aide de score (MESS) Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie)

24 La littérature Taux d’amputation en fonction du tableau clinique
Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%

25 Particularités de l’adulte mb sup
Véhicules à deux roues ou ski Élongation et arrachement de la racine du membre supérieur Tableau d’ischémie peu parlant car collatéralités nombreuses : examen des pouls +++ Examen neurologique non discriminatif pour l’ischémie car atteinte nerveuse directe…

26 Particularité de l’enfant mb sup
Fracture de la palette humérale Artère humérale basse souvent lésée Contrôle du pouls radial après réduction et ostéosynthèse Si absent = artériographie ou exploration chirurgicale

27 Traumatismes de l’aorte abdominale

28 Généralités Fréquence : 0.2% à 1.8% Polytraumatisme (AVP +++)
Sous estimées : retard diagnostique Lésions associées 60% : « errance diagnostique » 75% = ischémie aiguë + abdomen aigu 35% de mortalité