Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin- conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Automne 2011.

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1 Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin- conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Automne 2011

2 Définition et symptômes; Facteurs de risque; Questionnaire d’Édimbourg; Examen physique et index tibio-huméral; Claudication spinale; Atteinte vasculaire rénale; Conclusion.

3 Le terme de maladie artérielle périphérique fait référence aux maladies vasculaires qui touchent l’aorte ou certaines de ses branches. Les artères touchées sont l’aorte elle-même, les artères rénales et les artères des membres inférieurs. Bien que des maladies rares (vasculite, artérite) puissent être en cause, l’athérosclérose est de loin l’étiologie la plus fréquente. On utilise fréquemment un index tibio- humérale inférieur à 0,9 pour définir une atteinte artérielle des membres inférieurs. Prévalence : plusieurs études arrivent à la conclusion qu’environ 4 % des patients âgés de plus 40 ans et 20 % après 75 ans sont touchés.

4 Plus de 60 % des patients atteints de MAP sont asymptomatiques. Claudication intermittente La manifestation la plus courante de la MAP est la claudication intermittente, celle-ci se définit comme une douleur aux jambes déclenchée par l’effort et soulagée en moins de 10 minutes par le repos. Selon le niveau artériel touché, les symptômes seront à la fesse et à la hanche (maladie aorto-iliaque), aux cuisses (artère fémorale commune ou aorto-iliaque), aux mollets (artère fémorale superficielle ou artère poplitée) et plus rarement aux pieds (artère tibiale ou artère péronéale). Les symptômes secondaires à la claudication intermittente varient de légers à graves. Une obstruction vasculaire d’au moins 50 % est nécessaire pour amener une claudication.

5 Impuissance L’impuissance peut être une conséquence d’une maladie athérosclérotique touchant les artères pelviennes. Une difficulté à maintenir une érection ferme malgré une libido et une éjaculation normale doit soulever la possibilité d’une atteinte vasculaire en particulier si elle est associée à une claudication de la fesse. Ischémie critique du membre Une personne atteinte d’ischémie critique du membre peut présenter une douleur au pied au repos ou des plaies aux pied qui ne cicatrisent pas. La douleur est souvent aggravée lorsque le patient est couché sur le dos (ex. : sur un lit) et peut s’atténuer lorsque le membre est maintenu en déclivité.

6 Le risque d’un accident cardiovasculaire majeur augmente proportionnellement au nombre de lit vasculaire touché. Le dépistage de la MAP implique nécessairement le dépistage de la maladie vasculaire à tous ses niveaux.

7 Le tabagisme et le diabète constituent les facteurs de risque les plus importants de la MAP. La présence d’un syndrome métabolique augmente de façon très importante le risque. Âge Antécédents familiaux Tabagisme Diabète Dyslipidémie Hypertension Obésité Sédentarité

8 Selon la Société canadienne de cardiologie, le dépistage de la MAP par le questionnaire et l’examen physique est recommandé chez :  Les hommes âgés de plus de 40 ans ou chez les femmes ménopausées ou âgées de plus de 50 ans.  Les patients présentant un facteur de risque de maladie cardiovasculaire reconnu, tels : Les fumeurs; Les personnes atteintes de diabète; Les personnes ayant des antécédents familiaux de la MAP, de coronaropathie, d’AVC, ou qui présentent une dyslipidémie ou une hypertension systolique ou diastolique.

9 Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans les jambes à la marche? __ Non __ Incapable de marcher. Cette douleur commence-t-elle parfois à se manifester lorsque vous êtes debout immobile ou assis? Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou marchez vite? La ressentez-vous quand vous marchez d’un pas normal sur un terrain plat? Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans les jambes à la marche? __ Non __ Incapable de marcher. Cette douleur commence-t-elle parfois à se manifester lorsque vous êtes debout immobile ou assis? Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou marchez vite? La ressentez-vous quand vous marchez d’un pas normal sur un terrain plat? Les deux éléments centraux au questionnaire sont la présence d’une douleur au membre inférieur à la marche disparaissant en moins de 10 minutes à l’arrêt. Les réponses en couleur sont celles du patient présentant une claudication typique. Si la réponse est non, cessez le questionnaire. 3. (Il se peut que la réponse soit non en présence d’une claudication légère). 4. Oui Non Oui 1. 2.

10 Si vous vous arrêtez? La douleur dure habituellement plus de 10 minutes. La douleur disparaît habituellement en 10 minutes ou moins. Où ressentez-vous cette douleur ou cette gêne? (voir le schéma) Si vous vous arrêtez? La douleur dure habituellement plus de 10 minutes. La douleur disparaît habituellement en 10 minutes ou moins. Où ressentez-vous cette douleur ou cette gêne? (voir le schéma) (Une douleur qui persiste pendant plus de 10 minutes après l’arrêt n’est pas due à une maladie artérielle périphérique.) 6. Non Oui 5.

11 Examen cardiovasculaire; Pouls périphérique : une diminution ou une absence de pouls périphérique a une très bonne spécificité pour prédire une MAP; Souffle vasculaire : un souffle fémoral prédit avec une spécificité de 80 % la présence d’une obstruction significative; Température des membres : un membre plus froid a une excellente spécificité pour prédire une atteinte vasculaire, mais une très faible sensibilité; Peau et phanères : recherche de troubles trophiques de la peau et de perte de la pilosité. Très bonne spécificité, mais test peu sensible; Une évaluation de la sensibilité : test au monofilament est nécessaire chez le patient diabétique.

12 Un ITH ≤ 0,9 est un critère diagnostique de la MAP ITH droit = PA de la cheville droite la plus élevée PA du bras (plus élevée) ITH gauche = PA de la cheville gauche plus élevée PA du bras (plus élevée) ITH droit = PA de la cheville droite la plus élevée PA du bras (plus élevée) ITH gauche = PA de la cheville gauche plus élevée PA du bras (plus élevée) L’ITH est un examen simple, non invasif, réalisé avec tensiomètre traditionnel et un appareil Doppler. * Un ITH > 1,3 indique une valeur anormale, mais ne permet pas de poser un diagnostic de MAP occlusive. Toutefois, cette valeur est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité vasculaires.

13 La claudication neurogène intermittente est soulagée par la station assise et le fait de se pencher en avant. Le patient présente souvent peu ou pas de douleur lombaire. Il se plaindra fréquemment d’engourdissements ou de paresthésies. De façon typique, le patient présente moins de symptômes en montant qu’en descendant un escalier. Le patient sera souvent asymptomatique à bicyclette ou lorsqu’il pousse un chariot à l’épicerie en raison de la flexion lombaire. D’ailleurs, le vélo sera un excellent exercice à suggérer pour conserver la condition cardiovasculaire. Le patient n’a pas de symptôme en position assise. On doit distinguer la claudication vasculaire de la claudication spinale.

14 Hypertension sévère ou réfractaire. Faible taux de filtration glomérulaire (DFG) avec un ratio albumine/créa- tinine (RAC) normal ou près de la normale. Taux de potassium sérique faible ou tout juste normal (spécialement chez les patients traités avec un IECA ou un ARA). Souffle abdominal ou flanc. Créatinine sérique augmentée de plus de 30 % après l’introduction d’un IECA, d’un ARA ou d’un inhibiteur direct de la rénine. Maladie artérielle périphérique ou aortique. Oedème pulmonaire de type « flash ». Taille asymétrique des reins à l’échographie. Rétinopathie hypertensive avancée. Le patient souffrant de MVP est à risque d’atteinte vasculaire rénale. Les examens avec l’iode (artériographie) peuvent aggraver une maladie rénale sous-jacente. Facteurs pouvant indiquer une maladie rénovasculaire :

15 Classification de l’insuffisance rénale chronique

16 La maladie artérielle périphérique est fortement associée à une athérosclérose diffuse et à la maladie coronarienne en particulier; Un dépistage doit être fait par le questionnaire et l’examen physique chez tous les patients à risque; L’index tibio-huméral est l’outil priviligié pour démontrer la MAP; Une prise en charge non médicamenteuse et médicamenteuse améliore de façon très importante le pronostic de ces patients.