Déficit d’attention, a/s hyperactivité (TDA/H)

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1 Déficit d’attention, a/s hyperactivité (TDA/H)
et variantes de comorbidité Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

2 Le TDA/H, un syndrome polymorphique
une affliction de parcours, à géométrie variable des manifestations différentes selon: . la gravité des atteintes . les situations ambiantes . les gens en autorité (souvent père plus contrôlant que mère) . les types d’activités: routines vs tâches, jeux solitaires vs groupaux, concrets vs abstraits . le sexe, l’âge, l’ordre dans la fratrie Claude Jolicoeur, 2005 ©

3 Selon le sexe, l’ordre de fratrie
4-5 fois plus fréquent chez le garçon plus souvent l’aîné que le cadet plus turbulent et actif plus extraverti souvent rebelle enclin à l’action concrète plus téméraire et casse-cou fille plus rêveuse et effacée Claude Jolicoeur, m.d.

4 Constance: faible notion de temps
intensité dans le moment présent insouciance de la veille ou du lendemain manque d’anticipation des obstacles déficience de priorité des tâches tendance à l’éparpillement besoin de terminer avant de commencer refus d’attendre son tour Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

5 Les malaises courants du TDA/H
Enfant inattentif (TDA) souvent en retard, dans les routines – matinales, vespérales (procrastination = symptôme majeur) oublieux et pertes fréquentes d’objets personnels (vite aggravé par minimes distractions) assez mal organisé dans les tâches de travail, sans tutorat besoin constant d’encadrement, sauf les loisirs choisis et intenses manque d’autonomie, par défaut d’anticipation Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

6 Avec hyperactivité prévalence de 31% (MTA study)
agitation facile, surtout avec la fratrie ou les pairs besoin d’action intense, souvent extrême imprudence: pauvre notion du danger retard à l’endormissement (surexcitation) cauchemars, somnambulisme Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

7 Avec opposition, provocation
Enfant: prévalence de 40% ( MTA study) rebelle aux conseils convaincu d’avoir toujours raison (égal ou supérieur à l’adulte) vantard provocateur, querelleur Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

8 Avec agressivité, impulsivité
crises en furie, avec coups, face au refus perte rapide du contrôle, sur un rien regrets sincères, vite oubliés absence de méchanceté allergie au « non » Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

9 Avec affabulation invente rapidement, à son avantage
imagine souvent le pire (si anxieux) affronte contre toute évidence raisonnable change ses versions, selon les situations fonctionne au niveau pensée magique reconnaît la vérité, en pensant plus lentement Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

10 Avec mauvais estime de soi
se dévalorise se compare au pire, si dépressif pensées morbides courantes menaces de mourir, si frustrations un peu fortes ou punitions mal-venues Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

11 Avec caractère anxieux-dépressif
prévalence de 34% (MTA study) s’isole, rumine des pensées morbides compense par des efforts inutiles tendance au perfectionnisme arrive plus tôt que plus tard développe des peurs, phobies, tics craint toujours de se tromper anxiété de performance Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

12 Avec anxiété de séparation
difficulté de vivre un départ angoisse face aux transitions peur de grandir manque d’anticipation temporelle besoin de plaire et coller l’adulte Souvent sommeil dans le lit parental (sinon insomnie, cauchemars) plus introverti et craintif Claude Jolicoeur, m.d.

13 Avec traits obssessif-compulsifs
range ses affaires, de façon rigide refuse les changements accomplit des rituels craint le désordre survalorise la propreté ou la néglige complètement Claude Jolicoeur, m.d.

14 Avec troubles de l’humeur
prévalence de 4% (MTA study) humeur cyclique . dysthymique (unipolaire) . bipolaire (PMD) . antécédents familiaux de bipolarité requis surtout depuis l’adolescence, chez la fille Claude Jolicoeur, m.d

15 Avec troubles de conduite
défi constant à l’autorité, aux normes absentéisme scolaire, fugues violence gratuite plus que réaction aux frustrations vandalisme, vols, abus de substances cruauté envers pairs, animaux mensonges plus que fabulation aboutissement de facteurs biologiques et sociaux puis du manque de traitement psychomédical et pédagogique prévalence de 14% (MTA study) Claude Jolicoeur, m.d.

16 Avec troubles d’apprentissage
prévalence de 50-70% langage – dysphasie (tendance à parler trop vite, sans écouter, si TDA) lecture – dyslexie (besoin de se précipiter, de lire trop vite, de finir un mot, une phrase, avant de commencer, si TDA) motricité difficile- dyspraxie fine: écriture – dsygraphie grossière: course, jeux de balle, vélo Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

17 Avec traits autistiques minimaux
prévalence négligée, mais importante souvent confondue avec les thèses de la carence et résilience affective, l’état limite (borderline) repli sur soi, sans ennui, et manque de besoin social (besoin de vide sensoriel) jeux répétitifs, plagiés, imités autostimulation, sans fantasmes (mutilation, coups gratuits, masturbation ou sexualité mécanique, compulsive, rituelle) rigidité des routines crises colériques explosives, sans raison évidente ou petit détail vie imaginaire hors norme: décousue, irréaliste, morcelée potentiel éducatif majeur Claude Jolicoeur, 2005

18 Avec tics prévalence de 11% (MTA study) souvent transitoires: 80%
syndrome de la Tourette- incidence génétique, familiale . multiples tic moteurs et vocaux . comorbide avec le TOC (troubles obsessif-compulsifs) . traitement nécessaire si automutilation, blessures, impact social ou fonctionnel Claude Jolicoeur, m.d.

19 Avec épilepsie absences myocloniques (petits mouvements synchrones de tête et membres inférieurs ): rares absences, « petit mal »; perte de conscience soudaine, souvent brève, peu repérable, parfois dangereuse, ex. enfant qui fige au milieu de la rue, qlques secondes absences photo-sensibles, en réaction à la lumière vive, scintillante absences convulsions, morsure de langue, perte de conscience, « grand mal » perte de contrôle brutale et soulagement, dépersonnalisation À noter: les décharges neuronales sont essentiellement multiformes, car elles varient selon la localisation et la sévérité des atteintes Claude Jolicoeur, m.d.

20 Avec boulimie-anorexie
chez la jeune adolescente tendances impulsives, compulsives marquées problèmes d’embonpoint, de contrôle alimentaire mauvais estime de soi échecs multiples, souvent amoureux, scolaire CJolicoeur, md.

21 Petite enfance retards s’ajoutant au TDA: . le langage:
ex. « Einstein n’aurait parlé qu’à 5 ans » . la routine de propreté . incontinence . encoprécie/constipation . la motricité: . mauvaise coordination Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

22 Adolescence prévalence: 30-70-% des enfants TDA/H
moins d’agitation motrice davantage d’opposition vulnérabilité dépressive sexualité précoce aventures extrêmes décrochage facile, sans suivi moins évident chez la fille, plus rêveuse, plus introvertie, qui sera traitée comme dépressive, surtout à cet âge Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

23 Age adulte prévalence: 1-2%
manque d’organisation, de préparation, de planification difficulté à conserver un emploi incapable de profiter de son potentiel mauvais estime de soi multiples oublis besoin de répondre brusquement impétueux dans les activités calmes de loisir impatient dans l’attente de son tour besoin d’interrompre la conversation ou d’envahir les autres perfectionniste, rigide par compensation chronique parfois anxieux, par manque de balises fixes ou d’agenda mental meilleur fonctionnement dans l’urgence que la routine Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

24 Prévalence du TDA/H variation en fonction: . formation des professionnels . dépistage clinique . critères de classification: presque nulle avec CIM 10 (Europe) environ 5-7% de population infantile et 2-3 % adulte: DSM IV 4-5 fois plus fréquent chez le garçon que la fille distribution universelle, sans liens psychosociaux autres que facteurs de risque connus Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

25 Le diagnostic d’abord une histoire clinique, depuis la naissance
grilles indicielles du comportement (parents, professeurs) Brown, Conners, DuPaul, etc ensuite des épreuves (facultatives) . testing psychologique, type WISC 111 ou abrégé rapport verbal/non-verbal souvent inversé . temps de réaction: typiquement allongé . évaluation des apprentissages - orthopédagogie, etc. Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

26 Pédagogie générale- enfance
Se donner une gestion plus concrète du temps et de l’espace une tâche et une étape, à la fois une bonification, au quotidien, de l’effort un soutien de l’estime de soi des punitions exceptionnelles, en dernier recours Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

27 1- Stratégies usuelles – les récompenses
agenda journalier des routines bonification de chaque effort (points, jetons, etc) utilisation de la minuterie (externaliser le temps sonore) usage de tout appareil qui concrétise le temps, tant au niveau visuel, sonore que tactile (avertisseur-vibration, montre-alarme) Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

28 2- Les punitions ne pas vouloir « casser » un caractère
ne pas rendre perdant trop longtemps toujours favoriser une réparation rapide utiliser le salaire journalier, avec retrait virtuel comme punition travailler dans la perspective du temps maturationnel ( 0-25 ans) Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

29 3- Traitement médical en fonction de l’atteinte: . sociale: si conflits permanents . apprentissage: si échecs scolaires . estime de soi: faible médication: souvent nécessaire, parfois indispensable, mais trouver l’expert Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

30 4- Objectifs éviter les efforts et échecs inutiles
utiliser les forces (talents) avant les faiblesses éviter les thérapeutiques mal-fondées ou ésotériques se donner une conception large et intégrative se bâtir une équipe de soins proximaux Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

31 5- Équipe psycho-médicale
un généraliste ou pédiatre qui s’intéresse au sujet et se donne une expertise clinique un spécialiste, au besoin, neuropédiatre, pédopsychiatre, avec expérience à jour un psychologue ou autre intervenant clinique avancé qui développe une approche pratique, souvent type comportementale Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

32 Suite équipe thérapeute « mentor » . soutien enfant, dans ses priorités et choix . révisions académiques thérapeute émotionnel: . soutien parental, familial, niveau psychoafffectif . gestion de la culpabilité, des limites et attentes réalistes. Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

33 6a- médication approuvée Canada
sept types de produits, enfants (E), adultes (A) . méthylphénidate (ritalin, concerta) (E, A) . dextroamphétamine, sulfate (dexedrine) (E, A) . atomoxetine (strattera) (A, E) . bupropion: (wellbutrin) (A) . venlafaxine (effexor) (A) . desipramine (norpramin) ( (A) . mirtazine (remeron) (A) Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

34 6b-médication: titrage
méthylphénidate- 1er choix, ~ 80%. . Moyenne: 0.5 à 1.0 mg/kg (E) dextroamphétamine-2ième choix, ~ 10% . Moyenne: 0.25 à 0.5 mg/kg (E) atomoxetine: 2ième choix . Moyenne: 0, 5 mg/kg à 1,4 mg/kg, dose unique ou bis si < 70 kg Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

35 6c-médication: effets secondaires courants
perte diurne d’appétit réaction de retrait (soir) retard au sommeil, si durée trop longue Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

36 6d- Principes de précaution du Rx
débuter lentement en demi-titrage . bâtir une adaptation physiologique, sur 7 jours/semaine évaluer le seuil de tolérance des effets négatifs accepter une amélioration relative, réaliste favoriser une alimentation riche, surtout matin et soir permettre un sommeil naturel, sans Rx, si possible Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

37 7- Traitements non validés
« Neurobiofeedback » expérimental seulement et peu crédible produits homéopathiques ex. oméga 3, fer, etc. thérapie intégration corporelle - fantaisiste n.b. : attention au charlatanisme et approches pseudoscientifiques ou science fiction Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

38 Bâtir une perspective la maturation neuronale . exige plusieurs années de vie . surtout active jusqu’à la fin de l’adolescence, au niveau .de l’émondage et myélinisation neuronale .de la construction des circuits subneuronaux, en fonction des exposés éducatifs Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

39 Construire une vision bioneurodéveloppementale Qui s’inscrit dans
le temps et l’espace (activités-école, loisirs-domicile) la diversité des talents les particularités de tempérament (visuel, auditif, manuel, etc) Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

40 Les causalités TDA/H Dr Claude Jolicoeur © Source
de rivalités de profession . les uns, produit de l’inconscient névrotique (psychanalyse freudienne ou de l’attachement déficient (Bowlby, Cerulnik) . les autres, symptômes biologiques (psychologie cognitive, psychiatrie contemporaine) Dr Claude Jolicoeur ©

41 Origine multifactorielle
génétique: toile de fond peu spécifique, souvent survalorisé . uniquement fondé sur la pseudo-concordance gémellaire immunogénétique: phénomènes de rejet, par anticorps antifoetaux embryogénèse cérébrale difficile: vie intra-utérine incidents de la nature Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

42 Suite- la concordance jumellaire
évidence statistique: . les jumeaux identiques (monozygotes) seront à 80% TDA/H et les autres, dissemblables, dizygotes, à 30-40% contre-évidence: . les conditions de vie intrautérine seront toujours plus similaires, dans une fécondation unique (un ovule) et une même enveloppe amniotique. Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

43 . fécondation in vitro et transfert d’embryon
Conditions à risque . fécondation in vitro et transfert d’embryon . l'incompatibilité sanguine RH . embonpoint, obésité, manque d’activités, âge avancé . malnutrition, intolérance et allergie alimentaire (gluten) . diabète gestationnel, pré/éclampsie . tabagisme, alcoolisme, plomb, mercure, rubéole . toxicomanie, stress mental . souffrance cérébrale (anoxie néonatale) . prématurité, macrosomie, épilepsie . encéphalite, coma traumatique . adoption (pays tiers-monde) Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

44 prééclampsie- suite antécédents de prééclampsie
présence d’anticorps antiphospholipidiques diabète, indice IMR= et > 35 grossesse gémellaire nulliparité antécédents familiaux hypertension âge avancé > 40 ans solutions: besoin impératif de suivi médical adéquat ref. British Medical Journal, vol. 330, n ,mars 05 CJolicoeur, m.d.

45 Penser immunologie fondamentale dans les lois du miracle de la vie
Fœtus: semi-greffe sur la mère, d’un corps étranger antigène (père) Productions d’anticorps anti-fœtaux Réaction de rejet et stress physique: souvent nausées, vomissements, parfois contractions, hémorragies, avortement, prématurité Plus sévère pour le garçon, gène « Y », plus antigénique pour la mère, que la fille XX Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

46 Références An immunoreactive theory of selective male affliction, Thomas Gualtieri & Rober E. Kicks, 1985 Bain Sciences Immunologie fondamentale et immunopathologie, c. Grisselli, J. Paupe. C. Poncert, 1985, Éclipse Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©

47 FIN Moi, je vole et  virevolte papillon trop désinvolte    mais chaque nouvelle fleur me remplit de ses saveurs Dr Claude Jolicoeur, 2005 ©