Etiologies pour l’élévation des transaminases hépatiques HEPATITES INFECTIEUSES Virus des hépatites : VHB, VHC, VHA, VHE, VHD Autres virus : EBV, CMV,

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1 Etiologies pour l’élévation des transaminases hépatiques HEPATITES INFECTIEUSES Virus des hépatites : VHB, VHC, VHA, VHE, VHD Autres virus : EBV, CMV, fièvre jaune,... HIV, bactéries, parasites HEPATITES TOXIQUES : alcool, médicaments toxiques : amanite, solvants HEPATITES IMMUNITAIRES : hépatites auto-immunes,cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive HEPATITES METABOLIQUES et ENDOCRINIENNES : hémochromatose, stéatose (NASH : obésité, diabète, hyperlipémie, hypersidérémie), hyperthyroïdie, hypothyroïdie, déficit en alpha 1 antitrypsine, maladie de Wilson, maladie de Gaucher,... HEPATITES REACTIONNELLES SUR OBSTACLES : lithiase biliaire : lithiase du cholédoque, Mirizzi, autres obstacles sur les voies biliaires : pancréatite, tumeurs, origine vasculaire, insuffisance cardiaque droite état de choc infectieux ou cardiogénique, Budd-Chiari aigu et chronique AUTRES : tumeurs du foie, granulomatoses hépatiques…

2 Les virus des hépatites  cinq principaux virus décrits comme ayant un tropisme hépatique (non exclusif): *le virus A (VHA) : picornavirus, ARN, nu, infection aigu ë *le virus B (VHB) : hepadnavirus, ADN, enveloppé, infection chronique *le virus C (VHC) : hépacivirus (flaviridae), ARN, enveloppé, infection chronique *le virus D (VHD) ou agent delta : virus défectif proche des viroïdes des plantes, co-facteur du VHB, co-infectionchronique *le virus E (VHE) : calicivirus.ARN enveloppe, infection aigu ë *En 1995, ont été décrits le virus de l'hépatite G (VHG) et les GB virus, qui sont des virus à ARN apparentés aux Flavivirus et se transmettent par voie parentérale

3 Rappel Clinique  Les hépatites virales sont fréquentes: les hépatites A, B et C sont les plus fréquentes.  Incubation: *durée variable selon le virus (entre quinze jours et trois mois).  Evolution : *VHA et VHE ; hépatites aiguës évoluant vers une guérison sans séquelle, *VHB, VHD, VHC: hépatites aiguës et aussi hépatites chroniques qui peuvent se compliquer. *forme typique avec phase pré-ictérique non-spécifique (asthénie, nausées, +/-fièvre, arthralgies), puis ictère qui persiste trois semaines à un mois et s'accompagne d'asthénie et d'anorexie. *les formes anictériques sont les plus fréquentes (90% des cas !), elles sont généralement asymptomatiques *la forme grave appelée " hépatite fulminante " est gravissime (greffe) *les formes prolongées durent plus de six mois et comprennent l'hépatite chronique persistante (sans cytolyse) et l'hépatite chronique active (avec cytolyse). *les complications conduisent à la chronicité puis à la cirrhose ou au cancer primitif du foie.

4 Asfarviridae Polyomaviridae Papillomaviridae Circoviridae Birnaviridae Bornaviridae Deltavirus Arteriviridae HEV like Nodaviridae D'après Jawetz et Melnick Virus de l’hépatite A VHA  Taxonomie *Famille : Picornaviridae. Cette famille comprend 9 genres (Hepatovirus, Enterovirus, Parechovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Aphtovirus, Kobuvirus, Teschovirus, Erbovirus), dont 4 contiennent des virus pathogènes pour l’Homme. *Genre : Hepatovirus. *Espèce : HAV, 1 seul sérotype, 7 génotypes.

5  Epidémiologie *Hépatite épidémique: la plus fréquente des hépatites infectieuses aiguës dans le monde.  Pathologie connue depuis l’antiquité, virus mis en évidence par ME en 1973 dans les selles *Virus persistant dans milieu extérieur +++ en raison :  Résistance +++ du virus  Concentration +++ du virus dans les selles *Transmission :  Réservoir : Virus humain féco-oral  Mode direct féco-oral (rarement sexuel, ou transfusionnel)  Mode indirect : eau de boisson, aliments souillés *Période de contagiosité : 2 semaines après la contamination, pendant environ 2 à 3 semaines  Avant tout signe clinique !!! : 2 semaines après la contamination, pendant environ 2 à 3 semaines *Répartition mondiale :  Distribution mondiale corrélée au statut socio- économique : –forme sporadique ou endémique selon la géographie.

6 HAV: caractéristiques virologiques *Taille : petit virus, de 30 nm environ *Structure :  Génome : ARN, positif, linéaire, monocaténaire  Capside icosaédrique  4 protéines VP1, VP2, VP3, et VP4  Non enveloppé => virus nus résistants +++ (sensibles à eau de javel cependant) *Multiplication  Culture difficile, pas d’ECP  Cycle cytoplasmique *Physiopathologie :  Voie d’entrée digestive, puis intestin grêle et foie d’où les nouveaux virions vont migrer vers la circulation générale (=> virémie) ou la bile (et au final l’intestin).  Virémie dès la 3 ème semaine après l’ingestion, pdt 1 à 2 semaines  Réplication dans les hépatocytes (cytolyse secondaire à la réaction immunitaire)  Excrétion : dans les selles, 2 semaines après l’ingestion.

7  Pouvoir pathogène : *Incubation : 15 à 50 jours (30 en moyenne) *Formes cliniques :  Souvent asymptomatique ( dans 90% des cas chez l’enfant, dans 20 à 30% chez l’adulte)  Forme symptomatique : –Syndrome grippal puis ictère pendant environ 2 semaines –Expression clinique et sévérité augmentent avec l’âge mais PAS de forme chronique  Convalescence parfois prolongée, mais PAS de forme chronique  Forme fulminante et rechute sont possibles

8 VHA: Diagnostic Diagnostic Plvt : Sérum Méthodes : Diagnostic direct (Ag ou PCR) : enquêtes épidémiologiques. Diagnostic indirect routine : sérologie (immunocapture) Interprétation : Devant hépatite aiguë = Recherche des IgM anti-VHA Positif avant les signes cliniques, Maxi une semaine après Disparaissent en 3 à 6 mois Statut immunitaire = Ig totales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Incubation (15 à 50 jrs) Phase symptomatique Guérison Virus dans le sang Virus dans les selles Transaminases Ictère IgM anti-VHA IgG anti-VHA

9  Traitements *TRT préventif :  Règles hygiéno-diététiques (eau +++ au cours des voyages)  Vaccin –Inactivé –Protection environ 20 ans –Stratégie vaccinale en France :  Sujets à risque professionnel  Voyageur en zone d’endémie  Jeunes en établissement ou services pour l’enfance  Hémophiles traités régulièrement  Sujets porteurs d’hépatopathie chronique –Formes commerciales : AVAXIM® Pasteur Vaccins HAVRIX® (dose adulte ou enfant) SmithKline Beecham VAQTA® Aventis Pasteur MSD *TRT curatif :  TRT symptomatique,  greffe si forme fulminante.

10 Virus de l’hépatite E (VHE)  Taxonomie *Famille : HepeViridae *Genre : Hepatitis E - like virus *4 génotypes : asiatique, mexicain, nord- américain *Existe souches animales proches du VHE chez porc : zoonose transmissible à l’homme ?  Caractères virologiques *Taille : petits virus, de 28 à 30 nm *Structure :  Génome : ARN, positif, monocaténaire  Capside icosaédrique  Non enveloppé *Multiplication, physiopathologie :  Voie d’entrée : digestive  Virémie dès la 4 ème semaine après l’ingestion  Réplication dans les hépatocytes  Excrétion : dans les selles

11 Epidémiologie  Transmission * Voie féco-orale :  Eau +++ ou aliments contaminés –Déjections animales: élevage porc –Sangliers, cerfs (chasseurs) *Contamination par alimentation  dont viande insuffisamment cuite (1 heure à 56° ne suffit pas), salaisons *Parentérale *inter-humaines plus rares  Epidémiologie  Endémique en Asie, Afrique, Amérique centrale et du Sud  Pays industrialisés : –cas sporadiques d’importations après voyages –cas autochtones: rôle potentiel des zoonoses (porcs, sangliers, cerfs…) –prévalence sérologie: de 1% à 16% en fonction des groupes) Cas autochtones en France De janvier 2004 à janvier 2007: 53 cas De janvier 2006 à décembre 2008 : 264 autochtones, 51 importés, 54 ?

12  Pouvoir pathogène : *hépatite aiguë, grave chez femme enceinte  Incubation : 30 jours environ  Formes cliniques : –Généralement Asymptomatique (notamment chez enfant < 15 ans) –Forme grave, voire fulminante en cas de co-infection avec VHA –Forme grave chez femme enceinte, 3 ème trimestre de la grossesse avec 20% de mortalité!! (pourquoi = ?) –Pas d’évolution habituelle vers la chronicité  Existence de formes à excrétion virale prolongée notamment chez les immunodéprimés *Description récente de formes chroniques  Transplantés  Pathologie maligne dont LNH

13 Diagnostic  Diagnostic *Plvt :  Selles, Sérum *Méthodes  Diagnostic direct : –ME : labo spécialisé –Génome : RT-PCR, labo spécialisé  Diagnostic indirect : recherche des IgM spécifiques (moins de 1 mois après le début des signes cliniques)  Prophylaxie et TRT curatif *Régles hygiéno-diététiques (eau +++ au cours des voyages) *TRT symptomatique *Pas de vaccination disponible *Ribavirine en cours : qq guérisons…