Premiere journee du registre des AVC Oran le nov 2014 _

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1 Premiere journee du registre des AVC Oran le nov 2014 _
Plaidoyer pour une prise en charge adequate des AVC en Algerie. Oran le 8 Nov 2014 Pr M. Guerinik Premiere journee du registre des AVC Oran le nov 2014 _

2 L’ Accident Vasculaire Cérébral en Algérie
1ère cause d’HANDICAP pour les plus de 50 ans ! 2ème cause de MORTALITE de l’adulte De + en + préoccupant (vieillissement de nos populations) Fréquence augmente avec l’âge : .. 0,2 % de 40 à 60 ans % au delà de 75 ans

3 ASPECTS DEMOGRAPHIQUES 2012
Principales caractéristiques de la situation démographique : Baisse de la mortalité générale, Légère reprise de la natalité, Légère augmentation du taux d’accroissement naturel de la population, Hausse significative de la nuptialité, Augmentation sensible de l'espérance de vie à la naissance.

4 Espérance de vie à la naissance
Indicateurs Algérie Maroc Tunisie France Espérance de vie à la naissance 75.3 71.0 73.1 80.0 Homme 74.4 69.0 69.50 76.70 Femme 76.3 73.0 77.90 83.80 Indice Synthétique de Fécondité (enfants/fem) 2.10 3.0 2.06 1.92 Tx de prévalence de la contraception % 64.6 * 63.00 75.0 Tx d’accouchements – milieu assisté % 96.6 * 61.50 90.70 > 98 Tx d’accouchements – à domicile % 3.6 38.50 9.30 < 2 Urbain 2.4 16.40 3.1 Rural 4.6 61.10 19.70 * : Résultats provisoires de la 3ème enquête par grappes à indicateurs multiples (MICS) 2006, réalisée avec l’UNICEF

5 ASPECTS DEMOGRAPHIQUES
NORD H.Plateau SUD

6 1987 1966 2007

7 PEC de l’AVC :constat pessimiste !!
Sujet passionnant et passionnel Recours OBLIGATOIRE à l’hôpital car  brutalité d’installation  caractère dramatique du tableau Véritable cauchemar pour tous !!! (La filière, la place, …) Pourtant tout le monde sait que : le temps perdu c’est du cerveau perdu

8 Notre état des lieux Véritable problème de santé publique!!
AVC /jour en Algérie. Le Service des UMC (Alger) : 10 AVC /jour. 75-80% ischémiques Pas d’UNV organisée PEC dans le cadre de la polyvalence des urgences Véritable problème de santé publique!!

9 La vérité (1) Nos AVC vus sont récents Age : 60 à 80 ans
Répartis en : - 1/5  Hémorragiques - 1/5  AIT - 3/5  Ischémiques – Emboliques

10 La vérité (2) AVC = Attitude de résignation finissant au mieux par Nursing + Rééducation Notre PEC de l’AVC fait perdre des chances de guérison ou d’atténuation de l’évolution

11 États des lieux d’ailleurs: (1)
1987 (SRLF): constat pessimiste dans l’évaluation de la PEC des AVC (les données et les études étaient encore limitées). 1994 (SRLF): stratégie de PEC en route (bénéfices/risques déjà en faveur de la thrombolyse).

12 États des lieux d’ailleurs: (2)
2013 (SRLF): PEC règlementée: En pratique: Protocoles standardisés. Bonnes filières de PEC. ( >5% des AVCI thrombolysés) En recherche: Évaluation de l’extension des indications de la thrombolyse.

13 L’AVC est une urgence !!! (à tous les niveaux)
On sait depuis plusieurs décennies que l’efficacité thérapeutique est liée à la rapidité de la PEC (1ère utilisation des thrombolytiques dans cette indication en 1957)

14 Pourquoi? Dans l’histoire de l’AVC il y a une période critique durant laquelle la souffrance de la cellule nerveuse est réversible.

15 Infarctus cérébral = une course contre la montre « TIME IS BRAIN »
Perte neuronale lors d’un AVC ischémique supratentoriel Jeffrey L et al. Stroke 2006;37

16 Ischémie cérébrale : phénomène dynamique
Infarctus: ischémie irréversible, nécrose Pénombre: ischémie réversible, tissu à risque de nécrose Oligémie: tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie… 30% des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures.

17 Rationnel de l’Actilyse®
Système fibrinolytique physiologique Plasminogène Plasmine PDF Fibrine Fibrinogène t-PA Actilyse® (Alteplase):Molécule recombinante synthétisée par génie génétique identique à l’activateur du plasminogène (rt-PA) 3 études testant la Streptokinase: arrêt prématuré devant une surmortalité précoce

18 La thrombolyse améliore le pronostic des AVC
Les indications ont été dégagées avec précision Elles ont même eu un ancrage règlementaire Bénéfice rtPA IV: - avant 3 h  11 à 13 % - à 4 h 30  7%, avec risque hémorragique de 5% AHA-ASA  <3h si INR < 1,7  THROMBOLYSE

19 NINDS: évolution à 3 mois
% de patients 50 38 39 31 26 21 20 17 p=0,033 p=0,026 p=0,019 NS Bénefice absolu 12% # pour 100 patients traités : 12 handicaps évités (1/8) NINDS. NEJM 1995;333:1581

20 NINDS: mortalité et hémorragie
Rt-PA témoin Hémorragie IC symptomatique H36 6,4% 0,6% Mortalité J30 12,9% 15,8% Mortalité J90 17,4% 20,8% P<0,001 NINDS. NEJM 1995;333:1581

21 Fibrinolyse intraveineuse: étude NINDS
Etude randomisée en double aveugle contre placebo 17324 patients screenés, 624 inclus ( 3,6%) Critères d’inclusion: clinique + TDM Délai d’administration < 3h Traitement Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis perfusion de 60min (maximum 90mg) Pas d’antiagrégant ou anticoagulant pendant 24h Etude en 2 parties Part.1: diminution du NIHSS ≥4 points ou régression complète à H24 Part.2: déficit minime ou absent à 3 mois NINDS. NEJM 1995;333:1581

22 Echelles d’évaluation neurologique
NIHSS: Score en 42 points Cotation du déficit neurologique 11 items Echelles d’évaluation neurologique Indice de BARTHEL activités de le vie quotidienne Indépendance complète= 100 Echelle de RANKIN modifiée 0 : asymptomatique 1 : symptômes minimes 2 : handicap mineur, patient autonome 3 : handicap modéré, pas d’autonomie totale 4 : handicap modérément sévère 5 : handicap sévère, aide permanente Glasgow outcome scale Bonne récupération (1) à Décès (5) NIHSS ( National Institute of Health Stoke Scale)

23 Contre-indications de la thrombolyse intraveineuse (1)
Actilyse. Agence européenne pour l’évaluation du médicament: février 2007 American Heart Association/ American Stroke Association: Guidelines 2005 Canadian Stroke Consortium: Guidelines 1998 Adams H et al. Stroke 2005;36:916 Norris JW et al. Can J Neurol Sci 1998;25:257

24 Contre-indications de la thrombolyse (2)
Interrogatoire du patient ou de l’entourage AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois Antécédent d’hémorragie intracrânienne Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7j Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7 Héparine dans les 48h et allongement du TCA Chirurgie majeure récente (< 3mois ou < 14j) Crise d’épilepsie au début de l’AIC Hémorragie récente sévère < 21j Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens Recommandations européennes: MCE traumatique<10, pancréatite aigue, hépatopathie sévère

25 Contre-indications de la thrombolyse (3)
Examen clinique, biologique, radiologique AVC hémorragique Age < 18 ans ou > 80 ans Début des symptômes > 3h Déficit neurologique mineur ou en régression Déficit neurologique sévère NIHSS > 25 PAS > 185 ou PAD > 110mmHg Signes étendus d’ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM) Plaquettes < /mm³ Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l Syndrome méningé

26 Peut on allonger le délai d’administration ?
Etudes multicentriques randomisées vs placebo Année Dose n Délai ECASS I Hacke JAMA 1995 1,1mg/kg 620 6h ECASS II Hacke Lancet 1998 0,9mg/kg 800 ATLANTIS Clark JAMA 1999 547 3 - 5h ECASS III -- --   - 3 - 4h30 IST 3 - 

27 Peut on allonger le délai d’administration ?
Méta-analyse 6 études: 2775 patients en intention de traiter Bonne récupération neurologique à 3 mois (Rankin 0-1,Barthel ,NIHSS 0-1) OR ajusté à : âge, NIHSS, PAD,glycémie, ATCD d’HTA Plus la fibrinolyse est précoce plus le bénéfice est important The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group. Lancet 2004;363:768

28 Méta-analyse: le risque hémorragique
1,1% 5,9% P<0,001 The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group. Lancet 2004;363:768

29 Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II Pro-urokinase dans occlusion ACM
Etude randomisée multicentrique controlée Traitement effectué dans les 6h 12323 patients screenés 474 (4%) artériographiés 180 (1,5%) randomisés Pro-urokinase 9 mg IA + héparine n=121 Vs Héparine (2000ui puis 500ui/h) n= 59 Critère de jugement principal: score Rankin ≤ 2 à 90 jours Furlan A et al. JAMA 1999;282:2003

30 PROACT II: résultats 66 % de patients 40 27 25 25 18 10 2 mRS≤2 à J90
Recanalisation (2h) Hémorragie symptomatique (24h) Mortalité J90 p=.04 p<0,001 NS p=.06 Furlan A et al. JAMA 1999;282:2003

31 Efficacité et tolérance de la thrombolyse intra-artérielle ?
27 études différentes…. …...Manque d’étude randomisée thrombolyse IA vs IV Lisboa et al. Stoke 2002:33;2866

32 Problématique de la thrombolyse intra-artérielle
La pro-urokinase n’est plus fabriquée Quel produit? Quelle dose? Quel protocole? Connaissance du risque hémorragique intra-cérébral ? Combinaison IV / IA: pas de bénéfice prouvé À Marseille: 10 thombolyse IA / 220 thrombolyse Entente Radiologue / Neurologue EFFET CENTRE Stroke 2003:34;e109

33 Les nouvelles stratégies
Sélection de nouveaux candidats par l’IRM Ultrasonographie par doppler transcrânien couplé a la fibrinolyse

34 Signes précoces d’ischémie
Effet de masse focal : effacement de sillons Hypoatténuation de la SG (dédifférenciation SG/SB ) Artère hyperdense: localisation du thrombus Dot sign: M2/M3 ACM: 40UH-->80UH

35 Effacement du noyau lenticulaire= signe le plus précoce d’occlusion proximale de l’ACM

36 Score ASPECTS. Etendue de l’ischémie, 10 points territoires sylviens
Score ASPECTS Etendue de l’ischémie, 10 points territoires sylviens ASPECTS 10= scanner normal Barber et al. Lancet 2000 Valeur pronostique : ASPECTS ≤7= >1/3 territoire de l’ACM pronostic fonctionnel ASPECTS<4 risque hémorragique

37 TTM Mismatch: rapport entre DSC diminué et VSC diminué ou TTM augmenté et VSC diminué Si VSC non diminué= pénombre DSCr VSCr

38 TDM sans IV+ Angioscanner TSA
Couverture : crosse aortique au polygone de Willis Avantages Occlusion artérielle intracranienne Lésion artérielle sous-jacente

39 Quel protocole « phase aiguë » en TDM?
TDM sans injection AngioTDM et Perfusion moins pratiqués 100% DSC, VSC >TTP 20% 20% 12% Sans IV Perfusion TSA Willis Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

40 Critères d’exclusion TDM <3h
Critères NINDS, ECASS ++ TDM multimodalité: critères + variables 100% 90% 40% 14% 10% 7% Pas de Mismatch DSC/VSC Occlusion en T Occlusion Carotide Polygone Nl Perfusion et Polygone Nx Score ASPECTS<8 Ischémie >1/3 ACM Hémorragie Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

41 Sensibilité et Spécificité DG de l’IRM>TDM à la phase aiguë de l’AVC
Chalela Lancet 2007

42 Modalité préférée de la thrombolyse: IRM
Nb centres TDM > IRM Nb de thrombolyses par TDM <  Thrombolyses par IRM  Nb de centres Nb de thrombolyses <10 <20 <30 <40 <50 <60 <70 <80 IRM TDM

43 Quelle filière pour nos AVC ?

44 OBJECTIFS DÉMOGRAPHIQUES
Indicateurs Algérie 1962/63 Algérie 2005 Algérie * Population (en millions) 10.5 32.9 44.8 Taux de natalité (p.1000) 48.5 21.36 16,9 Indice de Fécondité (enfants/femme) 7.1 2.3 2.1 Taux de mortalité générale (p.1000) 14.6 4.47 4,5 Taux d’accroissement naturel (%) 3.4 1.69 1,24 Taux de mortalité infantile (p.1000) 171.0 29.71 5,0 Taux de mortalité maternelle (p ) 500 96.5 8.8 Espérance de vie à la naissance (ans) 47.0 75.3 80,0 Population de moins de 15 ans (%) 45.5 28.9 25,5 Population de 60 ans et plus (%) 6.3 7.25 11,9 * Projections ONS / Comité National de la Population (CNP)

45 PEC : les premiers soucis
Diagnostic : s’agit-il d’un AVC ? Datation : difficile, surtout pour l’AVC du réveil Facteurs de gravité immédiate Difficulté de distinction entre AIT et AVC au cours de la constitution (durée ?)

46 Les investigations Simples : - Biologie sanguine - ECG - Radio pulmonaire La TDM : - réalisation en urgence solidement justifiée - Injection de produit de contraste très utile L’Echo-Doppler : Très utile et de + en + fiable L’IRM : - identifie une lésion ischémique très précocément - permet d’avoir une carte fonctionnelle du cerveau - l’Angio IRM permet de se passer de l’artérographie classique

47 TDM: examen de référence dans la prise en charge de l’AVC aigü
Facilement accessible Peu coûteux Elément pronostique: Délai « door to needle » réduit en cas de thrombolyse France: Modalité dominante de prise en charge 17 36 TDM ou IRM IRM TDM ~ 70% : TDM ~ 30% : IRM Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

48 AVC phase aiguë: critères NINDS
Eliminer un DG # (hémorragie et Sd tumoral) Etendue de l’ischémie NEJM 1995

49 Imagerie cérébrale: Pré-requis de la sélection des patients à la thrombolyse
Eliminer une hémorragie cérébrale Confirmer le DG Etendue de la lésion Datation de la lésion   +/- Mécanisme et étiologie Scanner ou IRM?

50 Scanner de perfusion à la phase aiguë?
Avant 3h : pas d’indication Après 3h (ou 4h30): pas de recommandation établie CI IRM, doute DG, début des symptomes? accident du réveil Limites: couverture anatomique incomplète (4 à 8 cm), injection de pdc iodé Avantages: DG, possibilité de quantification du débit sanguin cérébral

51 Conclusion : « Time is brain »
Stratégie d’imagerie dépend du plateau technique du temps des options thérapeutiques (IV/IV-IA/IA) L’imagerie du « Tissu à risque » n’a pas encore fait ses preuves Systematic review: Kane, Sandercock, Wardlaw JNNP 2007 Début des symptômes indéterminé---> IRM ou TDM avec imagerie de perfusion Cho et al.Cerebrovascular dis 2008 Han et al Neurocrit care 2008

52 Quelle filière pour nos AVC ?
Copier – Coller ?  IMPOSSIBLE Rester en l’état ?  NON L’exemple de la Tlyse dans l’IDM est encourageant Organisation réaliste ? - Les UNV ?  OUI mais …