Retard de croissance intra-utérin

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1 Retard de croissance intra-utérin
RPC CNGOF 2013

2 Contexte RCIU Situation à risque de: Mort in utéro
Complications néonatales (prématurité, hypotrophie) Complications à long terme (prématurité, hypotrophie)

3 Etre sûr de l’âge gestationnel
L’échographie du 1er trimestre

4 Après 13+6 SA, Périmètre céphalique
Intervalle de confiance à 90 % de l’âge gestationnel selon le paramètre utilisé pour dater la grossesse Salomon L, JGOBR, 40: RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

5 Ne pas surdiagnostiquer les RCIU
Echo toutes les 2 semaines minimum, idéalement toutes les 3 semaines Grangé, RPC RCIU 2013 JGOBR

6 Définitions Fœtus petit pour l’âge gestationnel « PAG »
<10ème percentile PAG<3ème percentile: PAG sévère RCIU: altération pathologique de la croissance, non obtention du potentiel de croissance Plusieurs mesures Accord professionnel

7 Définitions RCIU PAG Restriction pathologique de la croissance
Notion dynamique dans le temps +/- anomalie des Dopplers ou oligoamnios PAG sévère <3ème percentile à considérer comme RCIU PAG Fœtus constitutionnellement petit

8 Définitions Ne plus employer Préférer PAG/RCIU
Hypotrophie fœtale RCIU harmonieux/dysharmonieux RCIU symétrique/ asymétrique Préférer PAG/RCIU A pôle céphalique conservé ou non

9 Surveillance RCIU Analyse du RCF Conventionnel
Elément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (AP) Importante variabilité inter-observateur RCF informatisé type Oxford (VCT) Pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel Aide à la décision d’extraction pour RCIU<32 SA (avis d’expert) Dawes 1992

10 Surveillance RCIU: LA Manning
Mesure de quantité de LA Valeur modérée (NP2) Score biophysique En cas de RCIU, valeur prédictive faible (NP3)

11 Doppler ombilical 0. NORMAL 1. ANORMAL 3. REVERSE FLOW
2. DIASTOLLE NULLE

12 Doppler ombilical +++ Mortalité périnatale RR 0.71 [0.52 – 0.98]
VPN du DO élevée 80-90%: permet d’alléger la surveillance quand le DO est normal (AP) Mortalité périnatale RR 0.71 [0.52 – 0.98] Induction du travail RR 0.89 [ ] Césarienne RR 0.90 [ ] Alfirevic et al. Cochrane Database syst rev 2010

13 Doppler cérébral Brain sparing effect (adaptation)
0. NORMAL Brain sparing effect (adaptation) Précède les anomalies du RCF Pas de relation avec les complications neurologiques à 3 et 5 ans 1. IR basses ; VASODILATATION Scherjon 1998, Wilson 1992

14 Index cérébro-placentaire = IROmb/IR Cerebral
5e perc = 1 Mais indices dopplers artériels inutilisables dans le suivi longitudinal des fœtus RCIU lors des 2 semaines précédents les ARCF ou la MIU C Coulon. 24/01/2014

15 Index cérébro-placentaire
Pas d’essai randomisé Permet de sélectionner de façon plus pertinente les fœtus à risque d’hypoxie que le DO avec peu de faux négatifs A proposer de façon systématique en cas de PAG/RCIU, même si le DO est normal (grade C)

16 Doppler veineux (canal d’Arantius)
Evaluation + précise de l’hémodynamique fœtale Indicateurs + précis pour l’évaluation de la tolérance fœtale à l’hypoxie Aide à la décision d’extraction pour les fœtus porteurs de RCIU avant 32 SA (Grade C)

17 Surveillance RCIU Biométrie + DO+DC toutes les 2-3 sem.
Si DO pathologique (IR ), Surveillance hebdomadaire DO, DC, RCF, ou plurihebdomadaire selon sévérité du RCIU. Possibilité de surveillance ambulatoire DO diastole nulle ou reverse flow: Hospitalisation, corticoïdes, surveillance et/ou naissance. RCF quotidien

18 Extraire ou attendre ? GRIT Study, BJOG 2003 Critères d’inclusion :
- incertitude sur la nécessité d’extraction immédiate - 24 à 36 SA - Doppler ombilical Randomisation : - extraction immédiate (≤ 48 h) - extraction différée lors d’une aggravation ou après maturité suffisante justifiant l’accouchement

19 Extraire ou attendre ? GRIT Study, BJOG 2003
548 patientes, 588 enfants, 69 hôpitaux, 13 pays 196 enfants entre 24 et 30 SA Délai randomisation/extraction : - extraction immédiate : 0.9 ( ) j - «  différée : 4.9 ( ) j < 30 SA : - extraction immédiate : 0.8 ( ) j - extraction différée : 3.2 (1.5 – 8.0) j

20 Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé Age gest. inclusion
32 (30-34) 32 (29-34) Diastole ombilicale : reverse flow 19 (6%) 14 (5%) nulle 102 (34%) 103 (35%) réduite 95 (32%) 87 (30%) GRIT Study, BJOG 2003

21 Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé
Morts avant la sortie 29 (10%) 27 (9%) Mort-nés 2 9 Morts néonatales 23 12 Morts > 28 j 4 6 GRIT Study, BJOG 2003

22 Extraire ou attendre ? Acct immédiat Acct différé Poids naissance
1200 ( ) 1400 ( ) Apgar 5 mn < 7 25 (9%) 17 (6%) pH < 7.0 2 (1%) 4 (2%) Ventilation > 24 h 114 (39%) 71 (25%) Convulsions NN 3 (1%) Hém. matrice germ./HIV 44 (21%) 33 (18%) LPV/Ventriculomégalie 17 (8%) 8 (4%) GRIT Study, BJOG 2003

23 Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004
Population totale 24-30 SA Acct immédiat Acct différé Mort 34 (12%) 32 (11%) 14 (13%) 5 (5%) Handicap 21 (7%) 12 (4%)

24 Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004
Extraire ou attendre ? Evaluation à l’âge de 2 ans Lancet 2004 Population totale 24-30 SA Acct immédiat Acct différé IMC 12 (5%) 2 (1%) 8 (10%) Cécité 1 (0%) 1 (1%) Surdité Griffiths ≤ 70 13 (5%) 10 (4%) 9 (10%) 3 (4%) ≥ 1 handicap 20 (8%) 11 (4%) 13 (16%) 4 (6%)

25 Chez des RCIU sévères, GRIT indique qu’en intérvenant plus tôt afin d’éviter des morts in utéro liés à une expectative de 4 jours en moyenne, on obtient Autant de morts périnatales Plus de handicap à deux ans Conclusion : en cas de RCIU et prématurité, il est nécessaire d’attendre les premiers signes d’hypoxie (ARCF), ce qui n’aggrave pas la mortalité périnatale (au prix de morts in utero)

26 Prise en charge du RCIU < 32 SA
Tenir le plus longtemps possible (attendre ARCF) Corticoïdes : une cure recommandée si extraction fœtale envisagée avant 34 SA (Grade C) Effet sur le RCF (2 à 5 jours), baisse de la VCT et perte des accélérations MgSO4: recommandée dans les heures précédant la naissance avant SA (grade A) Réduction significative des paralysies cérébrales à mois chez les prématurés de moins de SA Idéalement dans les heures précédant la naissance Aspirine: pas d’indication après Dc de RCIU (Grade C)

27 Prise en charge RCIU 32-36 SA
Reverse flow ou diastole nulle permanente Accouchement envisagé (Grade C) quel que soit l’AG IR 32-34 Surveillance renforcée par DO, DC et RCF de façon plurihebdomadaire recommandée. Possible en ambulatoire (AP) Si >34 SA : possible d’envisager l’accouchement d’emblée

28 Prise en charge RCIU > 37 SA
Accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA, selon les conditions maternelles et obstétricales (Grade C) Même sans altération de la vitalité fœtale Césarienne systématique non recommandée (Grade C) Déclenchement ou expectative possibles (Grade B)

29 Prise en charge du RCIU Aucun traitement du RCIU
Trouver le meilleur compromis risque in utero/prématurité Avant 32 SA Envisager traitement conservateur même si DO pathologique L’arrêt de croissance n’est pas en soi, un critère d’extraction ARCF et anomalie DV sont des critères indépendants d’extraction Après 32 SA Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF) En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager la naissance Naissance envisagée ≥ 37 SA (selon croissance, DO, RCF) Grade B AP AP Grade C Grade C

30 Conclusion RCIU = Surveillance Dopplers
DO + DC même si DO normal <32 SA attendre même si anomalie DO/DC >32 SA extraction si anomalie Doppler sévère >34 SA extraction poss même si anomalie Doppler peu sévère >37 SA accouchement à envisager