Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72.

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1 Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

2 Rappels Prévention de la TEV en milieu médical La durée optimale de la prophylaxie TEV (courte ou prolongée) et le profil des patients médicaux, en situation aiguë, les plus susceptibles d’en bénéficier restent imprécis. Facteurs de risque TEVPart attribuable Intervalle de confiance 95% Hospitalisation pour chirurgie23,8%(20,3-27,3) Hospitalisation sans chirurgie21,5%(17,3-25,6) Néoplasie18,0%(13,4-22,6) Insuffisance cardiaque9,5%(3,3-15,8) Pathologie neurologique avec parésie d’un membre 6,9%(3,5-10,2) Heit J.A. Sem Thromb Hemost 2002 ; 28 suppl 2 : 3-13 Patients médicaux LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

3 Prévention de la TEV en milieu médical Les rares études randomisées ne permettent pas de définir une stratégie prophylactique TEV pour les patients hospitalisés en milieu médical pour une pathologie aiguë. PROPHYLAXIE TEV COURTE Critère principal de jugement (%) * Hémorragies majeures (%) MEDENOX (1999)placebo enoxaparine 40 mg/j 14,9% 5,5% 1,1% 1,7% PREVENT (2004)placebo dalteparine 5,0% 2,8% 0,0% 0,4% ARTEMIS (2006)placebo fondaparinux 10,5% 5,6% 0,2% * MEDENOX (Samama M, et al.) : tous les évts TEV entre J1-J14 * PREVENT (Leizorovic A, et al.) : TVP proximales asymptomatiques, évts TEV symptomatiques, mort subite entre J1-J21 * ARTEMIS (Cohen, et al.) : tous les évts TEV entre J1-J15 Rappels LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

4 Prévention de la TEV en milieu médical Les rares études randomisées ne permettent pas de définir une stratégie prophylactique TEV pour les patients hospitalisés en milieu médical pour une pathologie aiguë. PROPHYLAXIE TEV PROLONGÉE Critère principal de jugement (%) * Hémorragies majeures (%) EXCLAIM (2010) placebo enoxaparine prolongée 4,0% 2,5% 0,3% 0,8% MAGELLAN (2011) enoxaparine rivaroxaban prolongé 5,7% 4,4% 0,4% 1,1% ADOPT (2011) enoxaparine apixaban prolongé 3,06% 2,67% 0,19% 0,47% * EXCLAIM (Hull, et al.) : TVP proximales, EP symptomatiques, EP mortelle entre J10-J38 * MAGELLAN (Cohen A.T, et al.) : TVP prox. asymptomatique, accident TEV symptomatique, mortalité TEV J1-J35 * ADOPT (Goldhaber S.Z, et al.) : TVP prox. symptomatique ou non, EP mortelle ou non, mortalité TEV J1-J30 Rappels LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

5 Conclusions MAGELLAN L’étude MAGELLAN confirme la persistance d’un risque TEV au- delà de la seule période initiale d’hospitalisation ou d’immobilisation en milieu médical aigu. Contre l’enoxaparine sc (40 mg/j sc), le rivaroxaban (10 mg/j po), anti-Xa oral en monoprise, permet une prévention TEV, non inférieure sur une période courte (10 jours) voire supérieure sur une période prolongée. L’hétérogénéité de bénéfice oblige à mieux définir les populations médicales justifiant une prophylaxie TEV par anticoagulant. Un taux faible d’hémorragies mais significativement supérieur dans le groupe traité par rivaroxaban a été relevé tout au long de l’étude. Rappels LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

6 Conclusions ADOPT Apixaban : en milieu médical, l’utilisation prolongée (30 jours) d’une prophylaxie TEV par apixaban n’apporte pas bénéfice supplémentaire comparé à une prophylaxie courte par enoxaparine et s’accompagne d’un surcroît significatif d’hémorragies majeures L’utilisation inhabituellement prolongée de l’enoxaparine (6-14 jours contre ≤ 5 jours dans la pratique clinique quotidienne) peut avoir défavorisé l’apixaban. De même que l’ EDVMI à distance de la sortie de l’hôpital à la recherche d’une TVP asymptomatique pratiqué dans seulement 64% des cas. Rappels LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

7 Conclusions ADOPT Les résultats bruts de l’étude ADOPT ne permettent donc pas de recommander une prophylaxie TEV prolongée pour les patients médicaux. Les taux d’évènements TEV à J30 (3%) et dans les études comparables EXCLAIM et MAGELLAN (5 à 6%) mettent pourtant en évidence l’augmentation du risque TEV à distance de la sortie de l’hôpital. Une sélection plus précise des patients médicaux à risque TEV élevé est sans doute indispensable pour réaliser une prophylaxie adpaptée. Rappels LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

8 Méthodes Contexte Malgré l’efficacité préventive des HBPM sur les évènements TEV symptomatiques ou non, on observe une absence de diminution de la mortalité totale des patients hospitalisés en milieu médical. Objectif Etudier l’intérêt de l’énoxaparine sc (HBPM) pour la prévention de la mortalité des patients hospitalisés pour une pathologie aiguë grave. Etude Étude randomisée, double insu, contre placebo, internationale, multicentrique (7 pays, 193 sites). Inclusion Patients de 40 ans et plus hospitalisés pour décompensation cardiaque, sepsis avec au moins un facteur de risque thromboembolique* ou néoplasie évolutive. * Insuffisance respiratoire chronique, obésité (IMC≥30Kg/m²), atcd TEV LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

9 Schéma de l’étude Patients ≥40ans hospitalisés pour défaillance cardiaque, sepsis ou néoplasie évolutive (n = 8307 ) R * Pendant 6 à 14 jours (10 ± 4 jours) Placebo (n = 4136) Enoxaparine sc 40mg/jour * (n = 4171) Critère principal de jugement Mortalité totale à J30 Durée de suivi : 1 mois LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

10 Patients CaractéristiquesEnox.placebo Âge (ans)65,3 ± 12,265,6 ± 12 Femmes36,9%37,6% IMC (kg/m 2 )23,3 ± 5,423,4 ± 5,4 I. Cardiaque (IC)31,4%30,7% Sepsis56,5%57,2% Néoplasie4,1%4,7% IC + Sepsis6,3%6,1% IC + Néoplasie0,1%0,2% Sepsis + Néoplasie1,5%1,1% IC + Sepsis + Néoplasie< 0,1%0,1% Aucune patho. validante0,6% LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

11 Résultats LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72

12 Conclusion L’adjonction d’HBPM prophylactique (enoxaparine) à la contention veineuse apparaît être sans bénéfice pour la prévention de la mortalité des patients hospitalisés pour une pathologie médicale aiguë grave. Mais la puissance statistique de l’étude se révèle insuffisante : mortalité observée inférieure à mortalité supposée, par inclusion de patients probablement à risque plus faible (population plus jeune, poids plus faible) comparativement aux études antérieures similaires. Au total, LIFENOX ne remet pas en cause la prophylaxie TEV par HBPM et contention veineuse en milieu médical. LIFENOX Kakkar A.K, et al. N Engl J Med 2011 ; 365 : 2463-72