MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY.

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1 MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

2 Prématurité  Accouchement prématuré :  Accouchement 22 SA  Moyenne prématurité : entre 32 et 37 SA  Grande prématurité : entre 28 et 32 SA  Très grande prématurité : < 28 SA (<7ème mois)

3   La prématurité spontanée (70 %) :   conséquence d’un travail prématuré,   précédé ou non d’une rupture prématurée des membranes   La rupture prématurée des membranes change les données du problème car elle majore le risque d’infection ovulaire (chorioamniotite)   La prématurité induite (30 %) :   conséquence d’une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, …)   La naissance est souvent obtenue par césarienne   Fréquence : 6% des naissances sont prématurées

4 Menace d’Accouchement Prématuré   contractions utérines (CU)   fréquentes   > 1 CU / 10 min   régulières et douloureuses   modifications cervicales cliniques et échographiques significatives   > 37 SA

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6 Interrogatoire: Atcd, facteurs prédisposants Examen clinique complet : t°, TA, HU, BU, TT Spéculum: LA, sang TV: modif cervicales, segment inférieur, présentation Examen paraclinique à but diagnostique: ERCF et tocographie externe Echo du col utérin par voie endovaginale Echo obstétricale (présentation, biométrie, LA placenta…) Examen à but étiologique: Bilan inf: NFS, CRP, PV, ECBU,+/-hémoc Examen pour bilan pré-thérapeutique: ECG, iono sg, glycémie Bilan d’une MAP

7 Que faire en pratique quotidienne ? n Corticothérapie prénatale n Antibiothérapie ? n Tocolyse u Résultats des bétamimétiques u Comparaison des tocolytiques u Nouveaux concepts sur la tocolyse

8 Corticothérapie Détresse respiratoire Hémorragie IV Mortalité néonatale 0.53 0.48 0.60 0.44 - 0.63 0.32 - 0.72 0.48 - 0.75 Méta-analyse 18 essais contrôlés 3 700 NNés Crowley - Cochrane Library 2001 ORIC 95 %

9 Antibiotiques Arguments théoriques ? n Association statistique entre l’infection vaginale et l’accouchement prématuré u Mais le traitement de la vaginose bactérienne n’a pas d’effet démontré sur le taux de prématurité (Brocklehurst - Méta-analyse Cochrane Library 2001) n Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez 1997 - Méta-analyse 22 études 1866 femmes)

10 PLCAC AMPc Ca++ IP3 PGOT NA  Protéines contractiles Tocolyse

11 Béta-mimétiques Etude multicentrique canadienne Ritodrine ( n = 352) vs placebo ( n = 356) N Engl J Med 1992

12 Béta-mimétiques Effets secondaires Etude canadienne Palpitations53 % Tremblements39 % Céphalées23 % Dyspnée15 % Douleurs thoraciques 8 % OAP : 3 / 1000 surtout grossesses multiples

13 CI Béta-Mimétiques (Salbutamol, Ritodrine)  Diabète  HTA  Troubles du rythme cardiaque maternel  Cardiopathie maternelle  OAP  Gémellaire ou +  Métrorragies sur prævia

14 Béta-mimétiques & Atosiban (Tractocile) Ritodrine / placebo n = 708 Etude canadienne Atosiban / placebo n = 501 Romero 2000 Antagonistes récepteurs ocytociques

15 Atosiban vs Bétamimétiques n = 733 BJOG 2001

16 Nifédipine vs Bétamimétiques Méta-analyse 10 essais contrôlés 680 femmes Oei - Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Ac < 48 heures Ac < 36 SA Détresse respiratoire 0.85 0.72 0.69 - 1.00 0.55 - 0.91 0.54 - 0.96 ORIC 95 % Inhibiteurs calciques

17 CI Inhibiteurs Calciques (Adalate, Loxen)  Hypotension(<9/5)  Association au sulfate de magnésie  Défaillance cardiaque  CI Relative : HTA

18 AINS & MgSO 4 Morales 1989 Morales 1993 Macones 1997 Haghighi 1999 Panter 1999 106 100 191 74 34 AINS = Ritodrine AINS = MgSO 4 MgSO 4 = Ritodrine MgSO 4 =Nifédipine AINS = Placebo n

19 Tocolyse : évolution des concepts n Inutilité des traitements d’entretien n Efficacité limitée du traitement d’attaque n Etiologie du travail prématuré ? => Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ? n Efficacité équivalente des tocolytiques => Quel tocolytique choisir ?

20 La patiente est transportable  Si CU ou utérus tonique: tocolyse  Salbumol® :  IV PSE, 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml  De 1 à 4 ml/heure  Adalate® (si CI Salbumol®) :  10mg 2 capsules per os  Si < 34 SA : maturation pulmonaire  Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM  Si  infectieux +/- RPM : antibiothérapie  Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®