13 recommandations thérapeutiques 10 mai 2016 Dr B.Charles-Bukwa

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1 13 recommandations thérapeutiques 10 mai 2016 Dr B.Charles-Bukwa
La goutte revisitée 13 recommandations thérapeutiques 10 mai Dr B.Charles-Bukwa

2 GOUTTE et HYPERURICÉMIE
L’acide urique est le produit final de la voie métabolique des purines (adenine et guanine , xanthine et hypoxanthine) Seuls 10% des hyper uricémiques développent une goutte (écho dépistage sujets à risque ?) Globalement cette maladie curable est mal soignée : mauvaise compliance manque d’intérêt des praticiens elle devient couteuse : un adulte goutteux coute 2 x plus cher LA GOUTTE EST DUE À UNE HYPERURICÉMIE CHRONIQUE LPC /MED INT OTC

3 LA GOUTTE PEUT ÊTRE GRAVE
Images : Thomas Bardin. LPC /MED INT OTC

4 Crises de Goutte récurrentes
ÉVOLUTION DE LA GOUTTE Intensité de la douleur Hyperuricémie Crises de Goutte récurrentes Goutte installée Goutte installée Les crises deviennent plus longues et plus sévères Gout, if untreated, evolves through various stages. There is a long period (usually years) of asymptomatic hyperuricaemia during which crystals accumulate and the person has no symptoms. This period finishes when the person has a first acute attack (or flare) of gouty arthritis. The initial episode almost always involves a single peripheral joint. The joint becomes swollen, red, hot, shiny and extremely painful. The inflammation resolves slowly over 7-10 days, often with itching and flaking of the overlying skin. In rare cases, the person never has another attack, but most patients will go on to have recurrent flares (62% within 1 year, 78% within 2 years and 89% within 5 years). [1,2] The frequency of attacks, their severity and duration and number of joints involved all increase with time, while the asymptomatic intercritical periods between acute attacks shorten. After an average of about 10 years, permanent joint damage develops and the patient has advanced gout with chronic pain. Tophi (large monosodium urate crystal deposits) may be present. 1. Wortmann RL, Schumacher HR Jr. Rheumatology 2005; 5: 2. McGill NW. Ballieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 1ère crise aiguë Asymptomatique Temps Cette période peut durer 5 ans ou plus Pas d’AMM des Hypo-uricémiants L’intervalle entre 2 crises se raccourcit LPC /MED INT OTC 4

5 idées reçues FAUX La goutte est rare Augmentation de la prévalence :
en UK et Allemagne entre 1 à 2% , > 3,8 % USA 7% des hommes > 65 ans et 3% des femmes > 85 ans (avant ménopause protegées par oestrogenes ) Emergence de la goutte dans certaines populations : Aborigènes d’Australie, Taiwan, Japon, Polynésie FAUX

6 idées reçues FAUX La goutte est rare
Augmentation de la prévalence car : Allongement de la durée de vie Fréquence des gouttes secondaires Changement des habitudes alimentaires Obésité

7 idées reçues FAUX La goutte ne touche QUE le chasseur quinquagénaire enveloppé amateur de muscadet Excès de production d’acide urique Prolifération cellulaire (leucémie, cancer, anémie hémolytique, psoriasis) et chimiothérapies Défauts enzymatiques Défaut d’élimination Diurétiques (thiazides et furosémide), ciclosporine, tacrolimus, pyrazinamide, éthambutol, aspirine à faible dose Insuffisance rénale chronique Saturnisme

8 EPIDEMIOLOGIE 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés 1-3 En comparaison, la prévalence de la Polyarthrite Rhumatoïde est de 0.5 à 1 % C’est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez l’homme C’est un facteur de risque cardio-vasculaire à part entière par la biais de l’hyperuricémie En France, on estime le nombre de goutteux entre et Gout is a more common medical problem than often thought, affecting 1-2% of adults in the industrialised world. [1-3] For comparison, the prevalence of rheumatoid arthritis is 0.5-1%. [4] Gout is more common in men than in women: the male:female ratio is variously estimated at 4:1 to 9:1. Indeed, gout is the most common inflammatory arthritis in men. The prevalence of gout, like the incidence, increases with age and, according to UK data, is more than 7% in men and almost 3% in women >75 years. [2] Although gout is less common in women, its incidence and prevalence rise after the menopause. 1. Zhang E, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 2. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 3. Annemans L, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4: LPC /MED INT OTC 8

9 LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DES GOUTTEUX EST AUGMENTÉ
L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique chez l’homme et les induisent chez l’animal. L’hyperuricémie est un facteur prédictif d’apparition et d’aggravation de néphropathies et induit des lésions rénales chez l’animal. Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3, même après ajustement pour les facteurs de risque associés (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité sont fréquents chez les goutteux). LPC /MED INT OTC

10 PRISE EN CHARGE DE LA GOUTTE
Traitement hypo-uricémiant Objectif : < 60 mg/l TTT aigu (AINS, colchicine, corticoïdes) Suivi = Pas de TTT Prophylaxie (colchicine, AINS…) Hyperuricémie asymptomatique 1-2 crises (2 semaines) (6 mois) (6 mois) *doit être maintenue < 360 mol/l (60 mg/l ) /l) . Contrôle uricémie* Contrôle uricémie* Contrôle uricémie* .

11 Recommandation n°1 Informer le patient +++ : Physiopathologie
Maladie curable dont le ttt est efficace Rappeler l’existence des comorbités et leurs risques Rappeler les autres complications de la maladie rein ,CV en particulier Différencier le traitement de la crise et le traitement de la maladie risque encouru si ttt sympto au long cours

12 GOUTTE PRIMITIVE : INTRICATION DES FACTEURS DE RISQUE
Riche en calories et carbohydrates Hyperinsulinisme Défaut génétique Gène TLR4 Diminution de l’excrétion urinaire d’urate Alimentation Riche en purines Hyper-production d’urate Hyperuricémie Bières Fructose Spiritueux Thomas Bardin. LPC /MED INT OTC

13 Risque relatif de Goutte
Alimentation et goutte Facteurs de risque de Goutte modifiables : l’ingestion d’alcool Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une fois par mois 3,0 2,51 2,5 2,0 1,6 Risque relatif de Goutte 1,5 Risque augmenté 1,05 The risk of gout varies according to the type of alcohol consumed. Beer, being rich in purines, confers a larger risk than spirits: indeed, the daily intake of half a pint (300 ml) of many beers increases risk more than 2x 25 ml measures of spirits. Moderate wine drinking does not increase the risk of gout. In the past, however, lead sugar was used to sweeten wine and some studies have established a statistical connection between gout and lead poisoning, and a significant correlation between levels of lead in the body, urate excretion and gout. 1,0 Risque diminué 0,5 0,0 Bière (n=45) Alcools (n=64) Vin (n=18) . LPC /MED INT OTC 13

14 ALIMENTATION ET GOUTTE
Consommation de Sodas et Goutte RR de goutte chez les hommes en fonction la consommation de soda sucrés 5-6/sem 1/jour > 2/ jour Sodas sucrés P = 0,002 1,24 (1 - 1,28) 1,45 (1,02-2,08) 1,85 (1,08-3,16) Diet sodas P = ns 1,09 (0,86-1,38) 1,07 (0,83-1,38) 1,12 (0,82-1,52) Choi BMJ 2008; 336: LPC /MED INT OTC

15 ALIMENTATION ET GOUTTE
Facteurs de risque de Goutte modifiable : le surpoids et l’obésité 5 4,41 4 3,26 Risque relatif de Goutte 3 2,35 Body mass index (BMI) is significantly associated with the risk of gout: compared with persons with a BMI of kg/m2, the age-adjusted relative risk for gout is 1.40 for a BMI of kg/m2, 2.35 for a BMI of kg/m2, 3.26 for a BMI of kg/m2, and 4.41 for a BMI of 35 kg/m2 or higher. Weight gain over time is also associated with the risk of gout, even after adjusting for initial weight and other risk factors. In contrast, weight reduction has been shown in prospective studies to be associated with declines in uric acid levels. Data suggest that obesity increases serum urate by eliciting both increased production and decreased renal excretion of urate. 2 1,40 1 1 21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥35 BMI (kg/m2) . LPC /MED INT OTC 15

16 Recommandation n°2 Hygiene de vie : toujours d’actualité -10 mg/l
Perte de poids Limiter : alcools bières spiritueux Proscrire : les sodas sucrés Eviter conso excessive viande ,poissons gras, crustacés Privilégier produits peu gras : laitages allegés, jus de citron, viandes et poissons maigres Privilégier : exercice physique

17 Recommandation n°3 Dépister et traiter les comorbidités
Maladie rénale chronique Insuffisance coronarienne Artériopathie des MI Diabète HTA interet de l’echo carotidienne Dyslipidémie Obésité ,tabac

18 Recommandation n°4 En cas d’HTA: arrêter les diurétiques de l’anse ou les thiazidiques hyperuridemiants préférer le losartan ou un inhibiteur calcique uricosuriques En cas de dyslipidémie : préférer statine ou fénofibrate uricosuriques

19 Recommandation n°5 traiter précocement la crise :
dès les premiers signes (1ères h) importance de l’éducation du patient pour permettre une automédication Choix du ttt: fonction des CI et des comorbidités ,du délai/début de la crise, du nombre de crises ,de leur siège

20 10 idées reçues FAUX IDEE n°4 : La goutte ne touche que le gros orteil L’atteinte isolée de la MTP du GO concerne 65% des cas de Premier accès goutteux En cas de récidive, fréquente atteinte oligoarticulaire (cheville + médiopied, ou poignet + main) ou même polyarticulaire Polyarthrite chronique tophacée

21 LOCALISATION DE LA GOUTTE
Localisations -Articulation métatarso-phalangienne du premier orteil (Podagre * : environ 50 % crise initiale) -Pied, cheville, genou -Poignet -Articulations des doigts (chez les personnes âgées et chez les patients dont la goutte est ancienne) -Olécrane et genoux : bursite -Tendon d’Achille Une douleur de l’épaule ou de la hanche n’est presque jamais goutteuse même en cas d’hyperuricémie * Les crises sont typiquement mono-articulaires. Elles peuvent être poly-articulaires au cours de l’évolution des gouttes sévères As with all other known types of arthritis, gout has particular joints it tends to attack. Gout especially favours the first metatarso-phalangeal joint, which is the first joint involved in 50% of patients and is ultimately involved in over 90% of those with this condition. The ankle, mid-foot and knee are also common locations for gout, as well as the bursa that overlies the elbow. Late in gout, if untreated, multiple joints can be involved, including the fingers and wrists. The shoulder joint is very rarely involved by gout, and the hip essentially never. LPC /MED INT OTC 21

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23 Goutte extra articulaire

24 Recommandation n°6 Traitement de première intention Colchicine si crise<12h 1 mg puis 0,5mg 1h plus tard si crise >36h ancien schéma AINS +/_ IPP si crise depuis plusieurs jours Corticothérapie orale 30/35 mg /j locale

25 TRAITEMENT DES CRISES AIGUËS
Remarques Complications (utilisation prolongée) Non-pharmacologique Repos et élévation du membre Application de froid AINS ou COXIB Ulcères et saignements GI, toxicité rénale, asthme induit Interaction avec les anticoagulants oraux Toxicité GI Effets II rénaux Colchicine Précautions en cas de dysfonction rénale ou hépatique, âge > 70 ans Interactions médicamenteuses Diarrhées Effets secondaires sévères potentiels Corticoïdes Risque de décompensation diabète et HTA Risque de rebond à l’arrêt et de corticodépendance Hypertension Hyperglycémie Ostéoporose The treatment options for an acute flare of gout are aimed at relieving the intense pain and reducing the inflammation. They have no effect on the underlying cause of the gout. The main drugs used in the acute management of gout are non-steroidal anti-inflammatory drugs, colchicine and corticosteroids. These pharmacological treatments can be highly effective, but their use may be limited by frequent side effects and interactions with other drugs. None is appropriate for continuous use. LPC /MED INT OTC

26 COLCHICINE Ne diminue pas l’uricémie
Posologie maximale limitée à 3 mg/j Beaucoup plus active quand donnée tôt Ne diminue pas l’uricémie Intolérances digestives, cutanées, sanguines, neuromusculaires, favorisées par : Insuffisance rénale ou hépatique ½ dose si cl<50 ,cirrhose x10 ½ vie Interactions médicamenteuses: Macrolides et pyostacine (contre-indication) Ciclosporine Statines (arrêt du traitement lors de l’accès aigu) Jus de pamplemousse (24h) Potentialise les AVK Une petite dose peut suffire (EULAR) cp 1er jour . LPC /MED INT OTC

27 Recommandation n°7 en cas de crises fréquentes Et en cas de CI aux ttt classiques Possible recours à un anti interleukine 1 ANAKINRA PAR VOIE SC ATU nécessaire NE DISPENSE PAS D’UN TTT HYPOURICEMIANT

28 Recommandation n°8 Traitement prophylactique des crises Indispensable(éducation du patient) 6 premiers mois du ttt hypo uricémaint Colchicine 0,5 à1 mg Précaution si IR ou association aux statines (agravation toxicité neuro musculaire) Si CI AINS à petites doses

29 Recommandation n°9 Le THU (ttt hypo-uricémiant) est à discuter avec le patient dès que le diagnostic est sûr Indiqué si : tophus , crises récidivantes arthropathie uratique lithiase rénale urique Recommandé dès la 1ère crise : chez <40 ans uricémie > 80mg comorbidités IR ,HTA , Ins coro , IC Necessité d’impliquer les patients observance seule garantie de résultats

30 Score prédictif de GOUTTE
Age <45 , 46-52, > 53 ans score : 0 ,+1,+2 IMC <25, 25-29,9 , 30-34,9 , > 35 score : 0, +4, +7, +9 Insuffisance rénale non/ oui score: 0/+2 Hypertension artérielle non/oui score : 0/+3 Diabète non/oui score: 0/+3 Prise de diurétique non/oui score : 0/+6 0 à 8 : risque faible 9 à 17 : risque modéré 18 à 25 : risque élevé

31 HYPO-URICEMIANTS : QUELS PATIENTS ?
Après une 1ère crise Après une seconde crise dans l’année Et/ou Insuffisance rénale ou lithiase Tophus ou arthropathie uratique Une décision personnalisée en fonction : Des caractéristiques du patient Comorbidités Complications Fonction rénale Fréquence des crises Age La balance bénéfice/risque Bénéfice de la prévention d’autres crises Risque associé au traitement Les souhaits du patient There is uniform agreement that pharmacological ULT should be recommended to patients with recurrent or severe established gout. The-re is less agreement, however, concerning initiation of pharmacological ULT following the first acute attack. Opinion ranges from initiation of urate-lowering drugs after the first attack of gout (on the assumption that it is easier to treat and cure gout if there is a relatively small urate crystal load) through to waiting until further attacks occur and become sufficiently frequent to be troublesome (on the assumption that some patients will have relatively infrequent attacks and could be spared long-term drug treatment with its associated risks and costs). As always, each clinical decision must be individualised according to the specific patient’s characteristics, the risk-benefit ratio and the wishes of the patient. The patient’s informed opinion is central to such decision making. [1] 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: Débuter le traitement hypo-uricémiant LPC /MED INT OTC

32 10 idées reçues IDEE n°5 : L’hyperuricémie et la radiographie signent le diagnostic Inutiles au diagnostic en cas d’accès aigu Peuvent être utiles en cas de goutte chronique Diagnostic = cristaux d’urate de sodium Diagnostic différentiel = infection PONCTIONNER, PONCTIONNER FAUX

33 PLACE DE L’URICÉMIE DANS LE DIAGNOSTIC
Uricémie : ni sensible, ni spécifique L’hyperuricémie est fréquente et non spécifique : coexistence possible avec une autre cause de douleur articulaire (10 % seulement des hyperuricémiques sont goutteux). Lors d’une crise de Goutte, l’uricémie peut être proche de la normale dans 50% des cas1 Le meilleur moment pour doser l’uricémie est à distance des crises Measurement of serum uric acid (sUA) is not, by itself, a diagnostic test, since most subjects with hyperuricaemia do not have gout and some individuals may develop gout without a raised sUA or may have normal sUA levels during an attack. One reason for this could be that sUA behaves as a negative acute phase reactant, being temporarily lowered during episodes of acute inflammation and stress. An increase in renal excretion of uric acid during acute episodes is also suggested as the mechanism. Furthermore, in some patients the prior risk factors for hyperuricaemia may have been modified or removed at the time of presentation with gout (for example, cessation of diuretic, reduction of obesity or beer intake). The best time to measure sUA is 2-3 weeks after the acute attack. meilleur moment pour mesurer l’uricémie 0 (Début de la crise) 4 Jours 8 Jours 14 Jours 20 Jours 1. LPC /MED INT OTC 33

34 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DES CRISES DE GOUTTE
Arthropathies microcristallines Chondro- calcinose Cristaux de pyrophosphate de calcium à l’examen du liquide articulaire Chondrocalcinose sur les radiographies (genoux) Rhumatisme apatitique Calcification périarticulaire Autres Arthropathies Arthrite septique Examen direct et cultures du liquide articulaire Peut coexister avec la goutte (rare) Rhumatisme psoriasique Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis Autres atteintes articulaires Sésamoïdite du gros orteil Incidence des sésamoïdes Bursite sur hallux valgus Aspect clinique The differential diagnosis of gout includes other crystal arthropathies, such as pseudogout (also known as chondrocalcinosis), which is caused by deposition of calcium pyrophosphate rather than uric acid, and primary oxalosis, which is caused by deposition of calcium oxalate crystals. Other arthritides, in particular septic arthritis and psoriatic arthritis, can occasionally be confused with gout, as can, more rarely, other conditions such as rheumatoid arthritis, cellulitis, reactive arthritides (e.g., Reiter’s syndrome), fracture or trauma, osteoarthritis, and sarcoidosis. LPC /MED INT OTC 34

35 UN NOUVEL OBJECTIF THERAPEUTIQUE
Cible : maintenir l’uricémie en dessous du seuil de 360 µmol/l (60mg/l) (EULAR) Permet la dissolution des dépôts uratiques et la guérison de la goutte Moyens : Régime Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques, ciclosporine, tracolimus) Médicaments hypo-uricémiants LPC /MED INT OTC

36 Recommandation n°10 Sous THU le contrôle régulier de l’uricémie est nécessaire Valeur cible à atteindre 60 mg/l (360 µml/l) si goutte sévère < 50 mg/l (<300µml/l) Uricémie < 30 mg/l (<180 µml/l) nocive

37 URICÉMIE ET RÉDUCTION DES TOPHUS
Corrélation entre l’abaissement de l’uricémie et la vitesse de réduction des tophus chez des patients traités pour une goutte tophacée Les tophus diminuent d’autant plus rapidement pendant le traitement que le niveau d’uricémie atteint est bas. 6.1-7 ( ) 5.1-6 ( ) Uricémie mg/dl (mmol/l) 4.1-5 ( ) 4 (0.24) An observational, prospective study evaluated the relationship between sUA levels during therapy and the velocity of reduction of tophi in patients with chronic tophaceous gout. Sixty-three patients with crystal-confirmed tophaceous gout were treated with allopurinol, benzbromarone, or combined therapy to achieve sUA levels less than the threshold for saturation of urate in tissues. The tophi targeted for evaluation during follow up were the largest in diameter found during physical examination. The velocity of tophi reduction was linearly related to the mean sUA level during therapy. The lower the sUA levels, the faster the velocity of tophi reduction. Perez-Ruiz F, et al. Arthritis Rheum 2002; 47: 0,5 1 1,5 2 Vitesse de réduction des tophus (mm/mois) LPC /MED INT OTC

38 Recommandation n°11 Nécessité de titration :
THU initié à faible dose puis adapté pour obtenir la valeur cible de l’uricémie Un taux sérique < 60 mg (360 µmol/l)doit être maintenu tout le temps

39 MÉDICAMENTS HYPO-URICÉMIANTS
Inhibiteurs de synthèse Allopurinol (Zyloric) Febuxostat (Adenuric) Uricosuriques Probénécide (Benemide) Sulfinpyrazone (Anturane) Benziodarone (Dilafurane) Benzbromarone (Desuric) Fénofibrate (Lipanthyl) Losartan (Cozaar) Urate oxydase (Uricase) LPC /MED INT OTC

40 Recommandation n°12 Chez des patients à fonction rénale normale: Allopurinol : ttt de référence initié à faible dose 100 mg augmenté de 100 mg toutes les 2-4 sem en fonction de l’uricémie jusqu’à la valeur cible PAS D’ARRET DU THU EN CAS DE CRISE DE GOUTTE Si insuffisamment efficace Febuxostat ou Uricosuriques ou allopurinol/uricosurique

41 ALLOPURINOL Inhibiteur de la xanthine oxydase
Utilisable quelle que soit l’uricémie Efficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2/3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg/l ou 360 mol/l) Est perçu comme capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent Echecs de l’allopurinol : Non compliance Insuffisance rénale impose réduction des doses Intolérance/DRESS Limitation à 300mg dans les gouttes sévères LPC /MED INT OTC

42 ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
Pas si rare (1-3%) recherche terrain génétique HLA B5801 dans les sous populations à haut facteur de risque Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée… NE JAMAIS RÉINTRODUIRE l’allopurinol En avertir le patient (allopurinol-générique versus Zyloric®) Relais par : Un uricosurique : probénécide puis benzbromarone Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat)

43 ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS) Facteurs de risque Insuffisance rénale, diurétique Posologie élevée rester <4mg/j par ml/mn de filtration glomérulaire sinon EI +++(sevère si >6 mg) Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol Facteurs de gravité Age élevé Insuffisance cardiaque Réintroduction LPC /MED INT OTC

44 Effets indésirables de l’allopurinol
Peau et Muqueuse Eruption maculopapuleuse Dermatose bulleuse (syndrome de Lyell (a)) Tube digestif et foie Nausées, vomissements Diarrhée (stéatorrhée), Hépatite (a) Système nerveux Céphalées Neuropathies périphériques (b) Rein Nécrose tubulaire aiguë (a) Cellules sanguines Eosinophilie, leucopénie thrombopénie, agranulocytose (a) Complication mortelle décrite ; (b) Administration prolongée LPC /MED INT OTC

45 Recommandation n°13 La dose d’Allopurinol est adaptée à la clearance de la créatinine en cas d’insuffisance rénale Si la cible n’est pas atteinte avec la dose maximale autorisée d’Allopurinol, le Febuxostat ou la Benzbromarone peuvent être utilisés tant que clearance au dessus DFG < 30 mg/mn Dans les gouttes tophacées sévères avec diminution de la qualité de vie, si l’uricémie cible ne peut être atteinte avec les doses maximales des médicaments habituels, la Pégloticase peut être utilisée

46 FEBUXOSTAT : SUPÉRIORITÉ D’EFFICACITÉ VS ALLOPURINOL
Etude FACT (1an) : Proportion patients Ac.U  6,0 mg/dl (< 360 mol/l) aux 3 dernières visites *p0.001 vs allopurinol 53% 62% 21% Febuxostat 80 mg Febuxostat 120 mg Allopurinol 300 mg % patients * (n=255) (n=250) (n=251) 10 20 30 40 50 60 70 80 Message: The FACT study, with 1 year of duration came to confirm the APEX results, showing again that the 80 mg and 120 mh doses of Adenuric are doubling or tripling the allopurinol effect in urate level lowering. . LPC /MED INT OTC 46 46

47 EFFICACITÉ DU FEBUXOSTAT SUR LA RÉDUCTION DE L’URICÉMIE : CONCLUSION DE LA COMMISSION DE TRANSPARENCE Febuxostat a démontré sa supériorité par rapport à une dose fixe d’allopurinol (300, 200 ou 100 mg/jour) pour baisser et maintenir I’uricémie en deçà du seuil de 60 mg/l, correspondant à l’objectif thérapeutique Baisse rapide de l’uricéme Peu de risque d’intolérance cutanée croisée avec Allopurinol Cette efficacité a aussi été démontrée chez les patients ayant une insuffisance rénale légère* à modérée**

48 Les Uricosuriques Sont disponibles en France :
Probénécide (Bénémide) facile à utiliser en association avec inhibiteur de la xanthine oxydase tant que DFG > 50 ml/mn Benzbromarone (Désuric) avec ATU Seront prochainement disponibles: Lesinurad : inhibiteur d’URAT1 l’un des transporteurs d’urate dans le tubule proximal Arhalofenate: inhibiteur d’0AT 4 rôle prophylactique en +

49 Les uricases Disponibles aux USA et au Canada et maintenant AMM Européenne Biotherapie Voie IV bimensuelle Pegloticase (Krystexxa ) 8mg en perf 2h prémédication nécessaire Rituximab (anti LB) AMM : goutte tophacée chronique réfractaire Nombreux effets secondaires 10%

50 idées reçues FAUX : Hyperuricémie asymptomatique = Allopurinol
Pas de preuve de l’intérêt Risques d’accidents immuno-allergiques parfois mortels Intérêt de : Régime alimentaire Traitement de HTA par losartan et non diurétique Traitement de la dyslipidémie par fénofibrate Traitement des autres co-morbidités MAIS ? FAUX

51 GOUTTE : CONCLUSION Une maladie potentiellement grave mais curable dont l’incidence augmente et qui possède un marqueur l’uricémie facilement mesurable Risque cardiovasculaire augmenté ; certains ttt de la goutte auraient un effet cardio protecteur La plus fréquente cause de rhumatisme inflammatoire chez l’homme adulte. Le diagnostic peut être difficile dans les formes atypiques : valeur de l’analyse du liquide articulaire Le traitement pose problème en cas d’intolérance ou d’inefficacité de l’allopurinol : intérêt des nouveaux hypo-uricémiants L’éducation des patients est indispensable au succès du traitement ainsi qu’un accompagnement par les soignants Tous les acteurs doivent être motivés !!! LPC /MED INT OTC