Dossier 3. Vous voyez aux urgences Paul R, âgé de 19 mois, pour geignements et pleurs inconsolables. Depuis 2 heures, Paul est « mou » et « brulant »,

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1 Dossier 3

2 Vous voyez aux urgences Paul R, âgé de 19 mois, pour geignements et pleurs inconsolables. Depuis 2 heures, Paul est « mou » et « brulant », la mère n’ayant pas pris la température au domicile. Il n’a pas pris son biberon de 16 heures et a eu un vomissement alimentaire en arrivant aux urgences. La dernière selle était normale. A l’examen, vous retrouvez : T°= 39.2, Poids= 10kg250, enfant geignard ; Enfant hypotonique, Fontanelle antérieure fermée, Pas de signes de déshydratation. Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas d’HSMG. Devant ce tableau, vous suspectez une méningite. Question 1 : Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés ? Pour chacun, donnez les arguments anamnestiques et physiques en leur faveur. Question 2 : Quels éléments cliniques de gravité recherchez-vous ? Dossier 3 - questions

3 Ces éléments ne sont pas présents. Voici les résultats du bilan que vous avez prescrit : NFS : leucocytes : 26000 / mm3 hb : 12.4 g/dl plaquettes= 258000/mm3 PNN= 16000/mm3 Autres lignées= 10000/mm3 Na=130 ; K=3.6 ; Cl=102 ; HCO3= 23 ; glucose : 4.5mmo/l ; urée=3.5 ; créatinine=25 ; protéines=55 CRP= 138 mg/l TP, TCA et fibrinogène normaux Hémocultures en attente ECBU stérile PL : trouble Protéinorachie : 1,2 g/l Glycorachie : 0,4 g/l Hématies : 3/mm3 ; Cellules : 850 / mm3 dont 56% de PNN altéré Examen Direct : nombreux diplocoques cocci gram + Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? Justifiez-le à partir du bilan biologique. Question 4 : Quel est votre traitement (sans la surveillance) ? Question 5 : Détaillez votre surveillance clinique et para clinique à court terme et à long terme Dossier 3 - questions

4 Vous recevez au bout de 48 heures un coup de téléphone de l’interne de bactériologie qui vous confirme votre diagnostique et vous précise que la CMI aux C3G est de 0,3 mg/l 3 jours après son admission, alors que vous examinez Paul, vous trouvez un déficit moteur du membre inférieur droit, un réflexe achilléen et rotulien droit vif et polycinétique et un Babinski à droite. Question 6 : Que signifie le terme CMI ?Quel en est la conséquence thérapeutique ? Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? En déduire l’examen complémentaire à faire en urgence. Dossier 3 - questions

5 Vous voyez aux urgences Paul R, âgé de 19 mois, pour geignements et pleurs inconsolables. Depuis 2 heures, Paul est « mou » et « brulant », la mère n’ayant pas pris la température au domicile. Il n’a pas pris son biberon de 16 heures et a eu un vomissement alimentaire en arrivant aux urgences. La dernière selle était normale. A l’examen, vous retrouvez : T°= 39.2, Poids= 10kg250, enfant geignard ; Enfant hypotonique, Fontanelle antérieure fermée, Pas de signes de déshydratation. Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas d’HSMG. Devant ce tableau, vous suspectez une méningite. Question 1 : Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés ? Pour chacun, donnez les arguments anamnestiques et physiques en leur faveur. Question 2 : Quels éléments cliniques de gravité recherchez-vous ? Dossier 3 - questions

6 1.Pneumocoque (2,5) ATCD chirurgie de base du crane, TC, méningite (notion de brèches) Asplénie, infection à VIH (1) Absence de vaccination par le PREVENAR (1) Début brutal, rhinorrhée, signes neurologique Otite, sinusite ou pneumopathie associée 2. Méningocoque : (2,5) Contexte épidémique(1) Sujet contact Purpura (1) 3.Haemophilus Inluenzae : (2,5) Age inferieur à 5 ans Absence de vaccination (1) Otite, conjonctivite 4.Virus (entérovirus) : (2.5) Période estivale Tableau moins bruyant Dossier 3 - réponses Question 1 : Quels sont les germes de la méningite ?

7 Troubles hémodynamique : –Tachycardie (2) –TRC> 3 s, extrémités froides, marbrures, pâleur (2) –Pouls filant, TA basse Purpura extensif (2+1) et/ou nécrotique (1) Troubles neurologiques (2) –Trouble de conscience pouvant aller jusqu’au coma –Troubles du comportement : encéphalite –Convulsions –Signes de localisation Dossier 3 - réponses Question 2 : Les éléments cliniques de gravité ?

8 Ces éléments ne sont pas présents. Voici les résultats du bilan que vous avez prescrit : NFS : leucocytes : 26000 / mm3 hb : 12.4 g/dl plaquettes= 258000/mm3 PNN= 16000/mm3 Autres lignées= 10000/mm3 Na=130 ; K=3.6 ; Cl=102 ; HCO3= 23 ; glucose : 4.5mmo/l ; urée=3.5 ; créatinine=25 ; protéines=55 CRP= 138 mg/l TP, TCA et fibrinogène normaux Hémocultures en attente ECBU stérile PL : trouble Protéinorachie : 1,2 g/l Glycorachie : 0,4 g/l Hématies : 3/mm3 ; Cellules : 850 / mm3 dont 56% de PNN altéré Examen Direct : nombreux diplocoques cocci gram + Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? Justifiez-le à partir du bilan biologique. Question 4 : Quel est votre traitement (sans la surveillance) ? Question 5 : Détaillez votre surveillance clinique et para clinique à court terme et à long terme Dossier 3 - questions

9  Méningite bactérienne à pneumocoque compliqué d’une hyponatrémie Dossier 3 - réponses Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ?

10 Méningite : > 5 éléments/mm3 (1+2) Bactérienne : –Hyperprotéinorachie (> 0,4 g/l ) (2) –Glycorachie basse –500 éléments, dont > 50% de polynucléaires altérés (1) –Syndrome inflammatoire : CRP élevée et hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile (1) A pneumocoque : présence de diplocoques à Gram + (2) Compliqué d’une hyponatremie : (2) Probablement secondaire à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (2) –hyperhydratation intracellulaire (prot normale, gly normale) (1) –avec secteur extracellulaire normal : pas d’hémoconcentration (1) –argument de fréquence Dossier 3 - réponses Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ?

11 Hospitalisation en urgence (1+1) Urgence vitale Voie veineuse périphérique Traitement étiologique :  Antibiothérapie bactéricide (4+1) double et synergique, à bon passage méningé(1) par voie intraveineuse(1) active sur le pneumocoque de sensibilité diminuée à fortes doses (1) C3G : Claforan : 300 mg/kg/j en 4 injections (3) et vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections A adapter secondairement à l’antibiogramme(3)  Corticothérapie : déxaméthasone (0,6 mg/kg/J pendant 2 jours) 1èredose avant les antibiotiques Discutable Traitement symptomatique :  Traitement antipyrétique: Paracétamol (2), Mesures physiques  Antalgiques(2) Restriction hydrique abandonnée de + en + Dossier 3 - réponses Question 4 : Quel est votre traitement ?

12 A court terme Efficacité  Clinique –Fièvre( 2) –Hémodynamique : pouls, TA, TRC (1) –Neuro : convulsion, signes de localisation, trouble nvg (0,5+0,5) –Douleur (1)  Paraclinique –NFS, CRP –PL a 48 h : stérilisation ?(2) –Vancocynemie –Natrémie (1) Tolérance –Etat cutanée (1) –Syndrome Post PL (2) –Etat d’hydratation Dossier 3 - réponses Question 5 : Détaillez votre surveillance

13 A long terme –Récidive –Surdité : PEA à distance (2) –Deficit moteur –Trouble de la memoire et de l’attention (2) Dossier 2 - réponses Question 5 : Détaillez votre surveillance

14 Vous recevez au bout de 48 heures un coup de téléphone de l’interne de bactériologie qui vous confirme votre diagnostique et vous précise que la CMI aux C3G est de 0,3 mg/l 3 jours après son admission, alors que vous examinez Paul, vous trouvez un déficit moteur du membre inférieur droit, un réflexe achilléen et rotulien droit vif et polycinétique et un Babinski à droite. Question 6 : Que signifie le terme CMI ?Quel en est la conséquence thérapeutique ? Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? En déduire l’examen complémentaire à faire en urgence. Dossier 3 - questions

15 CMI = Concentration Minimale Inhibitrice (2) C’est à dire qui inhibe toute culture visible La CMI est inférieure à 0,5 mg/l (2) Il ne s’agit donc pas d’un pneumocoque de sensibilité diminuée (2) Modification de l’antibiothérapie par une monothérapie (2) à doses moins importantes (2) Claforan 200 mg/kg/j Dossier 3 - réponses Question 6 : Que signifie le terme CMI ?

16 Empyème sous dural Abcès intracérébral Hématome sous dural Encéphalite Artérite infectieuse : accident ischémique Thrombophlébite cérébrale (1.5 pour chaque réponse) Dossier 3 - réponses Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?

17  Il faut réaliser en urgence (3) une imagerie cérébral (3) : TDM ou, au mieux, IRM Dossier 3 - réponses

18 96. Méningites infectieuses 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 192. Déficit neurologique récent 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordre hydro-électrolytique Dossier 3 - réponses