D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales Anévrisme aorte thoracique – Dissection aortique Cours 1 er janvier 2015 Dr Alice HUTIN.

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1 D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales Anévrisme aorte thoracique – Dissection aortique Cours 1 er janvier 2015 Dr Alice HUTIN SAMU de Paris – SMUR Necker

2 Anévrisme aorte thoracique Dilatation aorte >35 mm (40 ++) – Perte du parallélisme des parois Diamètre normal varie selon âge et méthode de mesure (ETO) – 3.7 cm racine Ao – 3.8 cm Ao ascendante – 2.8 cm Ao descendante Etiologie – Ao ascendante: dystrophie (maladie annulo-ectasiante, Maladie de Marfan=maladie tissu élastique) – Ao horizontale: traumatisme – Ao descendante: athérome (FRCV+++)

3 aorte ascendante descendant e abdominale diametre normale 30mm25mm20mm anevrisme 45mm37.5mm30mm

4 Anévrisme aorte thoracique Symptômes: – Aucun – Apparaissent lors de complications Diagnostic: – Radiographie thoracique – TDM thoraco-abdo avec injection Risques: liés à la taille de l’anévrysme +++ – Dissection aortique – Rupture

5 Ascendante: 60% Descendante: 40% Anévrisme aorte thoracique

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8 ANÉVRISM E THORAIC DIMENSIO N <50mm50-59mm≥60mm Risque rupture/ an 2%3%7%

9 Anévrisme aorte thoracique Traitement: – Medical (<5cm): contrôle des FRCV: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC) – Surveillance régulière +++ – Chirurgical (>5cm ou évolutivité importante) – endovacsulaire

10 European Society of Cardiology Lifelong BB – Class I Periodic Imaging of the aorta – Class I Prophylactic replacement of the aortic root – before > 5.0 cm diameter if FHx of dissection – Class Iia. Idem si bicuspidie – before > 5.5 cm diameter if no FHx – Class IIa Moderate restriction of physical activity – Class I

11 Dissection de l’aorte

12 Epidemiologie Incidence: – 2.6 to 3.5 pour 100,000 personnes-an – homme de 50-70 ans – Selon une étude américaine West J Emerg Med. 2015;16(5):629-631: 1 dissection pour 12000 passages aux urgences 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans

13 Epidemiologie Diagnostic difficile +++ – Variabilité présentation clinique + gravité initiales: Douleur thoracique Malaise Arrêt cardiaque – Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude Japonnaise J Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93

14 Principes généraux Ascendante – Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement) – URGENCE VITALE IMMEDIATE – Prise en charge médicale & chirurgicale Descendante : – Prise en charge médicale si possible

15 Physiopathologie Facteurs favorisants: – HYPERTENSION ARTERIELLE – Athérosclerose – Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte – Coarctation aorte – Bicuspidie aortique aortic – Vascularite aortique (Takayashu) – Maladies collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante) – Cocaine – Grossesse, Turner

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17 Physiopathologie suite Brèche intimale Sang entre dans faux chenal Progression en amont & aval (+++) conséquences: –Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale) –Fuite aortique –Tamponnade –Rupture complète

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20 Diagnostic Triade diagnostique : –Douleur thoracique (90%) migratrice (12-55%) –Elargissement médiastin (Rx) –Asymétrie PA avec Delta >20 mmHg Probabilité dissection aortique: –Présence asymétrie PA: 83% –2 autres signes: 83% Dissection type B: HTA Dissection type A: plutôt hypoTA voire choc

21 Problème diagnostique Péricardite Infarctus Embolie Pulmonaire Dissection aortique P.I.E.DP.I.E.D

22 Complications Douleur thoracique + deficit neurologique => penser à la dissection aortique!

23 ECG

24 Biologie Pas le temps!!! D-dimères sont souvent positifs Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78 Troponine positive (hs++++)

25 Modalités imagerie SensitivitySpecificity CT83-98%87-100% TEE97-99%77-85% MRI95-100%

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27 Angio TDM avec dissection type A

28 AngioTDM avec dissection type B

29 IRM :dissection type B chez patient avec maladie de Marfan

30 “Cousins” de dissection aortique Hématome intra-mural – Absence flap – Rupture vaso vasorum +++ – Association athérome aortique – Evolution vers dissection Ulcère aortique pénétrant – Patient âgé avec atherosclerose sévère – Aorte descendante +++ – Peut aussi être associé à un hématome intra-mural adjacent à l’ulcère – Evolue vers dilatation et anévrisme, rarement vers dissection

31 CT demonstrating penetrating atherosclerotic aortic ulcer in the descending aorta.

32 Prise en charge Médicale le temps du diagnostic, sans perte temps réduction PA Anxiolytique, antalgique – Aorte ascendante  chirurgie immédiate Seule CI éventuelle: AVC étendu (nécéssité anticoagulant) – Aorte descendante  ttt medical seul sauf si: dissection progresse hémorragie intra-pleurale ou rétropéritonéale Ischémie tissulaire

33 Principes chirurgie 4 temps principaux: – Excision brèche intimale – Oblitération entrée faux chenal – Greffon syntéthique – +/- réparation V Ao Type A – Mortalité chirurgicale 5-21% Type B – Mortalité (ttt médical) 20%

34 Alternative chirurgie?? Stenting – Réservé aux patients très haut risque opératoire, surtout Ao desc, et en cas ischémie viscérale. – Stent positionné pour recouvrir flap intimal – Pronostic < chirurgie

35 Plus tard Survie à 10 ans: 30-88% selon séries Poursuite BB, IEC Imagerie systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant) 3, 6, 12 mois Puis /1-2 ans. Réopération 12-30%

36 Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Orienter vers un centre adapté Piège 1: non-diagnostic – IDM +++ – AVC Piège 2: délai prise en charge Piège 3: incapacité baisser PA