Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatologie

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1 Mieux interpreter les examens biologiques courants en Rhumatologie
Dr. Riad CHIHEUB Rhumatologue-CONSTANTINE Journée de FMC El Meghaier 24 Mai 2013 W El Oued

2 VS CRP LWR ASLO Acide Urique Anticorps Anti CCP

3 Valeurs normales -Corrélation avec la clinique
DIFFICULTES Valeurs normales -Corrélation avec la clinique

4 VITESSE DE SEDIMENTATION (VS) (Erythrocytes sedimentation rate) -ESR-

5 Consiste à mesurer la distance parcourue par les hématies quand on les laisse sédimenter dans un tube vertical, pendant un temps donné. La méthode de référence est la méthodeWestergren.

6 Valeurs normales Selon Miller
Pour les hommes La VS normale d’un homme correspond à son âge divisé par deux. Pour les femmes La VS normale d’une femme correspond à la somme de son âge plus dix, le tout divisé par deux.

7 VS inférieure à 15 pour les hommes VS inférieure à 20 pour les femmes
Selon Sox Avant 50 ans VS inférieure à 15 pour les hommes VS inférieure à 20 pour les femmes Après 50 ans VS inférieure à 20pour les hommes VS inférieure à 30 pour les femmes référence selon Bottiger et svedberg ( Brit.med.J ; 1967 , 2 ,85-47), référence reprise par Sox (annals of internal medecine .1986; )

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10 C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

11 Protéine sécrétée par des cellules du foie, elle a pour rôle de mobiliser les défenses immunitaires de l'organisme, avec des mécanismes encore mal connus. Découverte (~1930) lors de la phase aiguë d’une infection à pneumocoques, car elle réagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque, d’où son nom « C-reactive protein ». Elle s'élève très rapidement et est, de ce fait, un marqueur précoce de la réaction inflammatoire.

12 􀂾 C'est un paramètre précoce mais non spécifique.
􀂾 Sa valeur usuelle, physiologique, est < à10 mg/l Peut augmenter en 24 heures à 100mg/l en cas d’infection bacterienne+++,et modérément si virale ou parasitaire) 􀂾 Elle s'élève dès la 6ème heure de l'inflammation ,elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement après sa disparition (7 à 14 jours). Le retour de la CRP à une valeur usuelle permet de juger de l’efficacité du traitement.

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15 VS

16 FACTEUR RHUMATOIDE

17 Le facteur rhumatoïde C’est une immunoglobuline dirigée contre le fragment Fc d'une IgG. Il s'agit le plus souvent d'une IgM anti-IgG. --Le test ELISA détecte l'ensemble des facteurs rhumatoïdes (IgG, IgM, IgA) --Les tests d'agglutination (Latex, Waaler Rose) ne détectent que les IgM : valeur positive si <1/64ème)

18 Reaction de WAALER-ROSE
Principe : Réaction d’agglutination sur lame d’hématies de mouton stabilisées sensibilisées par des γ- globulines de lapin anti-hématies de mouton en présence de facteurs rhumatoïdes. Reaction au Latex

19 Prévalence des FR IgM (> 1/64 en agglutination, >20 UI/mL en ELISA)
Chez le sujet sain < 50 ans > 70 ans 5 % 15 % Rhumatismes inflammatoires PR Syndrome de Gougerot-Sjögren Lupus systémique Sclérodermie Rhumatisme psoriasique périphérique Spondylarthropathie 70-90 % 30-80 % 20-30 % 10-20 % 10-15 % < 10 % Infections chroniques Leishmaniose Endocardite bactérienne Lèpre Tuberculose Borréliose de Lyme Grippe Mononucléose infectieuse VHC 30-50 % 30 % 5-10 % 5-10 % < 5 % 10-30 % 10-30 % 10-50 %

20 Hémopathies lymphoïdes Macroglobulinémie de Waldenström Leucémie lymphoïde chronique Lymphome B
10-30 % 10-30 % 5-7 % Affections diverses Silicose Asbestose Sarcoïdose Cirrhose 30 % 30 % 5-20 % 10-30 %

21 New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACR/EULAR Panel 2010
Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

22 Cas clinique Femme de 70 ans Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++ PR?

23 ASLO

24 Définition. Les streptocoques ß hémolytiques du groupe A sécrètent une streptolysine O. Cet enzyme induit la formation d’anticorps, les antistreptolysines O ou ASLO. Conditions de prélèvements. Non a jeûn. Il est souvent recommandé d’effectuer un deuxième prélèvement sérologique à 2-3 semaines d’intervalle pour voire l’évolution du taux des anticorps Intérêt. Le dosage des ASLO s’effectue chaque fois qu’une infection est suspecte d’être due à un streptocoque A.

25 n'est en aucun cas une preuve du R.A.A.
L'élévation isolée des anticorps ASLO, n'est en aucun cas une preuve du R.A.A. Seule l'ascension du titre de ces anticorps lors de 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle évoque une infection récente, surtout si le titre est très élevé.

26 Ainsi, environ 20% des enfants sains scolarisés ont un taux d'ASLO élevé.
La normalisation de ces AC après une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois. La négativité du dosage des AC fait reconsidérer le diagnostic, A condition d'être vérifiée lors de 2 dosages réalisés à 15 j d'intervalle.

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28 Criteres de Jones

29 Le Diagnostic de RAA est retenu
si deux critères majeurs. ou un critère majeur et deux critères mineurs associés à une preuve d'infection streptococcique récente.

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32 Cas clinique Enfant de 15 ans
Arthralgies intermittentes depuis 01 année Aslo: 800 ui/l RAA?

33 ACIDE URIQUE( uricemie)

34 Hyperuricémie > 75 mg/l chez l'homme > 65 mg/l chez la femme
Hyperuraturie > 700 mg/j (4,2 mmol/j ) Toute hyperuricémie n'entraîne pas de goutte . La goutte est une complication de l'hyperuricémie . Le taux d’uricémie doit être interprété avec prudence:  certaines circonstances peuvent augmenter l'uricémie: jeûne prolongé, effort physique intense, prise de diurétiques, cytolyses importantes….

35 Médicaments influençant l’excrétion rénale de l’acide urique
Méd uricosuriques inhibant l’excétion rénale Aspirine > 2g aspirine < 1,5g Phenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dose Piroxicam Diurétiques (furosém., thiaz.) Corticoïdes Pyrazinamide Diflunisal Ethambutol Fenofibrate Acide nicotinique Losartan Norépinéphrine/angiotensine Estrogènes Oméprazole Phenindione Ciclosporine Acide ascorbique Probénécide Wortmann RL, 1993

36 INDICATIONS DES HYPOURICÉMIANTS
Quand traiter? INDICATIONS DES HYPOURICÉMIANTS --Attaques aiguës répétées --Lithiases rénales --Goutte tophacée --Arthrite tophacée --Hyperuricémie asymptomatique a) avec uricosurie importante b) avec cytotoxiques c) Si > 90 mg/l?

37 Cas clinique Homme de 50 ans
Sous aspégic* 100 mg par jour depuis 02 ans pour probléme cardiaque. Crises d’arthrite aigue intermittente durant 3 à 4 jours Uricémie : 85 mg/l Goutte?

38 ANTI CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

39 Peptidylarginine déiminase (PAD)
Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullinés) sont des auto-anticorps produits dans l’articulation au sein de la synoviale inflammatoire . Ces Ac reconnaissent des épitopes citrullinés qui apparaissent sur diverses protéines ( filagrine , fibrine, vimentine..) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs résidus arginyl en résidus citrullyl. Cette citrullination ou déimination de protéines est une modification catalysée par une famille d’enzymes les peptidyl-arginine déiminases (PAD) Peptidylarginine déiminase (PAD) Ca2+ L-citrulline residue (neutral) N O NH 2 NH H L-arginine residue (+ charged) H2N+

40 Caractéristiques diagnostiques et pronostiques de l’anti-CCP2:
* Sensibilité semblable à celle du facteur rhumatoïde (61–75%): un test anti-CCP2 négatif n’exclut pas une arthrite rhumatoïde. * Spécificité élevée (94–99%): un test anti-CCP2 positif évoque la présence d’une arthrite rhumatoïde avec une grande probabilité. * Marqueur précoce: le test anti-CCP2 peut être positif des années avant la manifestation clinique d’une arthrite rhumatoïde. * Marqueur indépendant du facteur rhumatoïde: le test anti-CCP2 est positif chez env. 1⁄3 des patients souffrant d’arthrite rhumatoïde séronégatifs pour le facteur rhumatoïde. * Marqueur pronostique: la présence d’anticorps anti-CCP est associée aux érosions articulaires.

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43 Diagnostic différentiel: explorations minimales
Recommandations de l’ HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde Généraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultation Bilan d’imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique Diagnostic différentiel: explorations minimales Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique Facteur rhumatoïde IgM Anticorps anti CCP Vitesse de sédimentation Protéine C réactive Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Rhumatologue AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond

44 Ce qu’il faut retenir.. Le syndrome inflammatoire pose un problème de diagnostic étiologique fréquent en consultation quotidienne de médecine générale . Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin d’orienter les examens complémentaires .

45 Ce qu’il faut retenir Tout praticien doit être vigilant , éveillé avec un fin sens de la critique pour faire une bonne évaluation diagnostic et thérapeutique des situations qu’ils affronte dans son quotidien . Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions à ces patients. Et se rappeler qu’on ne traite pas des bilans mais des êtres humains et quand on est incapables d’avancer on demande avis ou on passe la main ….

46 MERCI