ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE

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1 ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Pr DJENAOUI BELFORT

2 ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Les anomalies de quantité du L A permettent d’apprécier certains éléments de la physiologie fœtale et de la pathologie materno-fœtale Le liquide amniotique présente des propriétés de nature à protéger le fœtus durant toute la période intra utérine. Une quantité minimale est nécessaire à la constitution d’un arbre respiratoire anatomiquement normal ainsi qu’au développement de la motricité

3 ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Evaluation L’évaluation de la quantité du LA fait partie du bilan réalisé lors de toute échographie obstétricale. Cette évaluation est intégrée dans le score biophysique de bien être fœtal de MANNING

4 ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
L’évaluation est actuellement opérée par Des techniques échographiques semi-quantitatives La méthode de référence est la mesure de la concentration d’un colorant injecté par amniocentèse

5 ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Nous développerons successivement: Rappel de la physiologie de la production du LA Rappel sur le poumon et le rein fœtal Les techniques de mesures utilisées Les différentes anomalies : Les oligoamnios Les hydramnios

6 PHYSIOLOGIE DU L. A. On distingue deux périodes
Première période : jusqu’à SA Seconde période : à partir de la 23ième SA

7 PHYSIOLOGIE DU L. A. Première période : jusqu’à 22 - 23 SA
La production du L.A. est essentiellement due à une transsudation au travers de l’épiderme fœtal non kératinisé; Un passage depuis la circulation maternelle via les membranes est probable; Transport actif de molécules augmentant l’osmolarité du LA et donc diffusion passive d’eau

8 PHYSIOLOGIE DU L. A. Seconde période : à partir de la 23ième SA
La quantité du LA va essentiellement dépendre: De la MICTION FŒTALE pour la production De LA DEGLUTITION pour la résorption

9 PHYSIOLOGIE DU L. A. la production de LA
La miction fœtale délivre un volume quotidien équivalent à 30 % du poids corporel du fœtus soit de 600 à ml/jour Les sécrétions trachéales : 60 à 100 ml/j. Les voies intra-membranaires placentaires à raison de 400 à l’approche de terme; Les voies transmembranaires en provenance de la circulation maternelle en raison de 10 ml/j

10 PHYSIOLOGIE DU L. A. la résorption du LA
Elle est estimée entre 200 et 1500 ml/j par le biais de la déglutition La déglutition apparait inférieure à ce que la miction produit et c’est la voie trans membranaire qui régule le reste Ce déséquilibre entrée-sortie explique l’augmentation observée en première partie de la grossesse

11 PHYSIOLOGIE DU L. A. Evolution du LA au cours de la grossesse normale:
Le volume maximal soit 800 à 1000 ml serait atteint vers SA Puis décroissance progressive jusqu’au terme de 41 SA La diminution du LA à l’approche du terme est un phénomène reconnu il pourrait favoriser la mise en œuvre du travail

12 PHYSIOLOGIE DU L. A. EN RESUME :
La quantité de LA est donc le reflet du fonctionnement normal de certaines fonctions physiologiques fœtales: La DIURESE : perméabilité et bon fonctionnement des reins et des voies urinaires La DEGLUTITION : bon fonctionnement du mécanisme neurologique la régissant et Perméabilité des voies digestives sous jacentes

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14 Mvt succion-déglutition Tube digestif sans obstacle
Physiologie Mère LA  Fœtus Face sans anomalie Mvt succion-déglutition Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin Fœtus  LA Reins fonctionnels Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) non obstructives

15 Le Poumon fœtal Le liquide pulmonaire
Les mouvements respiratoires fœtaux

16 Le Poumon fœtal Le liquide pulmonaire
Durant la vie fœtale , les alvéoles ne sont pas colabées. Elles contiennent un liquide : le liquide pulmonaire , qui résulte du transport actif du chlore ( sécrétion ) et du bicarbonate ( résorption) au niveau de l’épithélium alvéolaire et des voies aériennes supérieures. Composition différente de celle du LA et du plasma – 5 ml / kg/H. Liquide éliminé par voie trachéale , puis dégluti. L’orifice glottique freine l’évacuation du LP , ce qui provoque un gradient de pression permanent de 2 mmHg entre la trachée et la cavité amniotique Ce phénomène maintient dans le poumon une quantité de 30 ml/kg A l’approche du terme, la quantité de LP correspond à CRFP Il sera résorbé avant la naissance

17 Le Poumon fœtal Le liquide pulmonaire
Les mouvements respiratoires fœtaux

18 Le Poumon fœtal Les mouvements respiratoires du fœtus:
Le fœtus présente très tôt des mouvements respiratoires Contractions diaphragmatiques et des muscles laryngés Ces mouvements ont pour rôle de maintenir les poumons « expandus » Ouverture glottique L’ouverture glottique Réduit les résistances des VAS ce qui facilite l’expiration du LP La présence du LP est indispensable au développement à la croissance des poumons L’augmentation du LP est un puissant stimulant La réduction du LP interrompt sa croissance

19 Le Rein fœtal Néphrogénèse Physiologie Les malformations
- commence dès la 10è semaine , - s’accélère de la 18è à la 32è semaine ,( à 1 M. de néphrons par rein) Maturation: continue après la naissance Physiologie urines: la production d’urines fœtales débute dès SA La vessie se remplit toutes les 20 à 30 minutes Les malformations Les uropathies : 20% de toutes les M. fœtales 7 à 10 / 1000 Nces.

20 ASPECT ECHOGRAPHIQUE DU L. A.
En première partie de la grossesse le L.A. est anéchogène , identique au contenu vésical maternel. En deuxième partie, il contient de fins échos mobiles en abondance très variable d’autant plus que l’on utilise une sonde à haute fréquence. L’aspect peut être floconneux en fin de grossesse et parfois échogène. Ces échos amniotiques correspondent à la desquamation cutanée et à des flocons de vernix Ces mêmes échos peuvent être produits par la présence de sang ou de méconium La présence ou l’absence de ces flocons, leur abondance et la date d’apparition sont variables d’un fœtus à un autre.. Pas d’information sur la vitalité ou la maturité fœtale à retirer de l’aspect échographique du LA

21 TECHNIQUES DE MESURE Technique de référence :
technique de dilution – 1930 Techniques échographiques

22 TECHNIQUES DE MESURE Technique de référence : technique de dilution Injection par amniocentèse d’une quantité de colorant , rouge congo ou indigo-carmin Déterminer la concentration du colorant puis le volume de dilution Technique longue, dangereuse , 0,7 % de rupture iatrogène Son utilisation est actuellement inenvisageable

23 TECHNIQUES DE MESURE ECHOGRAPHIQUES
Autres techniques : par échographie Soit totalement quantitative Soit semi-quantitatives Mesures bidimensionnelles du contenu Avantages : Meilleure tolérance et aisance de réalisation Possibilité de répétition sans limites Mais précision discutable

24 TECHNIQUES DE MESURE CHOGRAPHIQUES
Quantitatives Technique à l’éstime Règle du 1 cm de manning Semi quantitatives 1ère : mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 2ème : mesure bidimensionnelle : 3ème : Index amniotique de Phelan

25 TECHNIQUES DE MESURE ECHOGRAPHIQUES
Technique totalement quantitative: à « l’éstime » Méthode subjective le plus souvent suffisante pour reconnaitre un liquide normal ou abondant. Belles poches de L.A. – membres libres et bien mobiles- cordon bien visible-Plages de L.A. Séparant les membres du fœtus de la paroi Difficultés techniques en cas d’insuffisance Grande variabilité intra et inter observateurs rendant l’évaluation imprécise

26 Règle du 1 cm de Manning Cette règle postule que le LA est normal si on peut trouver au moins une citerne de 1 cm ou plus dans son plus grand diamètre. Il faut cependant relever la limite à 2 cm en faisant la moyenne de deux diamètres perpendiculaires et exclure le cordon de la mesure Plus grande citerne inf à 1cm oligoamnios sévère Entre 1 et 2 cm oligoamnios modéré De à 8 cm L.A. normal Supérieur à 8 cm excès de LA

27 TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives
1er Technique semi-quantitative: mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 Mesure de la plus grande verticale d’une plage de LA la plus ample et dénuée de toute structure fœtale ou de cordon Selon ses critères, la quantité de La est considérée comme normale pour une dimension de la plus grande citerne entre et 8 cm Autres auteurs : mesurent par sonde vaginale la poche la plus déclive située devant la présentation

28 Mesure de la plus grande citerne

29 TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives
2ème Technique : technique bidimensionnelle Mesure des dimensions verticales et horizontales de la plus grande citerne et calcul de sa surface Valeurs normales situées entre et 50 cm² 61% des cas Oligoamnios en deçà de 15 cm² : 75% des cas Hydramnios au-delà de 50 cm² : 67 % des cas

30 Mesure des deux diamètres
Produit de la mesure horizontale par la verticale de la plus grande citerne

31 TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives
3ième Technique de l’index amniotique : 1987 » A.F.I. » Méthode des « quatre quadrants » de Phelan et Rutherford Technique la plus utilisée , car reproductible Sonde tenue perpendiculairement , mesure la verticale de la plus grande citerne au niveau de chaque quadrant de l’ abdomen Limites entre quadrant définies par la ligne blanche verticale et par l’horizontale par passant par l’ombilic.

32 Mesure de l’index amniotique

33 Quantification du liquide amniotique (comment le confirmer ?)
1) Rétrospective : Quantité de liquide amniotique recueillie lors de l’accouchement 2) Échographique : Phélan divise l’abdomen en 4 pour définir 4 citernes

34 Mesure échographique du LA
Technique: Sonde d’échographie perpendiculaire à la table d’examen Mesurer dans chaque cadran la plus grande profondeur de liquide Ne pas mesurer le cordon ombilical Après mesure de cette profondeur dans les 4 cadrans : Choisir la plus grande profondeur, c’est la Plus Grande Citerne (PGC) Additionner les 4 profondeurs, c’est l’ Index Amniotique

35 TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives
Technique de l’ index amniotique Valeurs normales comprises entre et 20cm Oligoamnios s sévère moins de cm Oligoamnios modéré moins de cm Liquide amniotique limite entre et cm Hydramnios modéré ( excès simple) sup cm Hydramnios vrai sup cm

36 TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives
Quelques remarques : L’évaluation du LA par écho est soumise à certains nombres d’aléas techniques La pression exercée sur la sonde : Si elle est faible : majoration de 13 % Si elle est forte : sous-estimation de 21% Les mouvements fœtaux ne semblent pas avoir d’impact La présence de particules peut gêner la visibilité précise des poches et donc une sous estimation du volume La quantité de liquide contenue dans la vessie

37 OLIGOAMNIOS DEFINITION
En théorie, on parlera d’oligoamnios ( ou oligohydramnios ou oligoanamnios) quand la quantité de liquide est inférieure à 250 ml à terme. En pratique, la définition et le diagnostic sont exclusivement échographiques car la clinique est extrêmement pauvre. L’absence de LA définit l’anamnios. L’enquête étiologique recherchera : Une fuite de liquide amniotique Soit une insuffisance de production d’origine uro-néphrologique

38 Définitions de l’oligoamnios
Rétrospective : < 250 ml entre 20 et 41 SA Échographique : Volume de liquide (Plus grande Citerne) Oligoamnios Selon les auteurs : valeur < 1 cm ou < 2 cm ou < 3 cm Valeur normale entre 3 cm et 8 cm Excès de liquide amniotique > 8 cm et < 12 cm Hydramnios > 12 Volume de liquide amniotique Index amniotique Amniotic Fluid Index (AFI) Oligoamnios < 5 Peu abondant 5,1 - 8 cm Volume de liquide amniotique normal 8,1 -18 cm Excès de liquide amniotique 18, cm Hydroamnios > 25 cm

39 Physiologie de l’oligoamnios
Mère LA  Fœtus Face sans anomalie Mvt succion-déglutition Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin Fœtus  LA Oligoamnios Reins non fonctionnels Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) obstructives

40 OLIGOAMNIOS :les étiologies
Première cause : fuite de liquide amniotique La fuite de LA, par RPM, est la première cause à rechercher Elle est le plus souvent évidente à l’interrogatoire et à l’examen au spéculum En cas de doute, divers tests vaginaux sont proposés Mesure du pH – test de cristallisation- recherche de cellules fœtales- dosage de la diamine oxydase- dosage de l’alpha foeto-protéIne – de l’IGFBP Avant trois mois et demi, on évoquera la très rare « grossesse extra-membraneuse » ( rupture des membranes avant l’accolement des caduques avec hydro-hématorrhée, anamnios, petit fœtus immobile et placenta hyperéchogène

41 OLIGOAMNIOS :les étiologies
La fuite de liquide amniotique : pronostic Le pronostic de la RPM est difficile à établir avec précision . C’est avant tout le risque d’hypoplasie pulmonaire que l’on cherche à évaluer la date de rupture constitue le premier facteur pronostique Avant 17 SA : les chances de survies sans séquelles sont très faibles. ITG Entre 17 et 26 SA : le risque d’hypoplasie va décroissant avec un risque de 50 % vers 20 SA, l’expectative sans traitement est le plus souvent proposée. Après 26 SA : l’hypoplasie est plus rare et une attitude plus active est proposée. Prévention de la MMH Prévention de l’infection D’autant plus que l’on rentre dans la période de viabilité médicale

42 OLIGOAMNIOS :les conséquences
Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios L’oligoamnios est associé à une Diminution de la pression intra amniotique Augmentation de la pression intra pulmonaire par le fait que la paroi utérine comprime directement le thorax Par ailleurs En l’absence de LA , la paroi utérine accentue la flexion du fœtus ce qui entraine une compression abdominale et une élévation du diaphragme. Le gradient de pression intra trachéal / pression intra abdominal augmente Ouverture glottique et fuite de Liquide pulmonaire

43 OLIGOAMNIOS :les conséquences
Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios L’ensemble de ces phénomènes concourent à réduire l’expansion du poumon fœtal et donc à réduire sa croissance et son développent La RPM est associée à un risque accrue d’hypoplasie pulmonaire Par diminution du nombre des alvéoles Par diminution du nombre des capillaires pulmonaires , conséquence du Syndrome inflammatoire réactionnel qui a un impact sur la croissance des poumons pendant la vie pré et post natale L’oligoamnios prolongé peut être responsable d’une diminution de volume pulmonaire voire d’une hypoplasie

44 OLIGOAMNIOS :les conséquences
La fuite de liquide amniotique : pronostic La durée de la rupture n’apparait pas comme facteur déterminant car dépendante de la date de la rupture La sévérité de l’oligoamnios : la récupération intermittente ou permanente d’un volume de LA améliore nettement le pronostic L’étude échographique des poumons fœtaux est décevante

45 OLIGOAMNIOS : les conséquences
La fuite de L.A.A : autres conséquences Le syndrome d’immobilité fœtale par compression. Déformations du squelette : pied bot - dolichocéphalie Raideurs articulaires Hypotrophie musculaire L’infection amniotique : peut être la cause ou la conséquence Prématurité spontanée ou provoquée Dystocies diverses lors de l’accouchement (dynamiques ou mécaniques) , compression du cordon Siège

46 OLIGOAMNIOS :les étiologies
Insuffisances de production: L’insuffisance de production témoigne Soit de pathologies uro-néphrologiques Soit d’une insuffisance rénale fonctionnelle Toutes les formes précoces peuvent entrainer une hypoplasie pulmonaire

47 Anomalies de l’appareil urinaire
Anomalies du parenchyme Néphropathies Anomalies des voies excrétrices Uropathies obstructives

48 Échographie des voies urinaires
REINS ET VOIES URINAIRES La facilité de l’examen dépend parfois de paramètres incontrôlables pouvant inciter à reconvoquer la patiente. L’analyse comprend trois temps : Le repérage Les dimensions La structure

49 Échographie des voies urinaires
LES REINS Après avoir repéré l’axe du foetus, on pratiquera différentes coupes : Coupes longitudinales Coupes transversales Coupe frontale

50 Échographie des voies urinaires
LES REINS Les dimensions Longueur Largeur Epaisseur Les courbes : H.Le Guern – Ed Masson,1985 Circonf rénale/Circonf abdominale = 0,30

51 Aspect échographique des reins
LES REINS Les dimensions Longueur en mm ≅ semaine d’aménorrhée (SA) Epaisseur (diamètre antéropostérieur) ≅ SA/2 A 22 SA longueur 22 mm Diamètre antéropostérieur 11 mm

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55 OLIGOAMNIOS :les étiologies
Insuffisance de production: les uro-néphropathies Soit atteinte rénale bilatérale sévères: Agénésies rénales – dysplasies multikystiques- polykystoses rénales. Soit uropathies obstructives bilatérales ou basses Valves urétrales – mégavessie – obstructions pyélo urétérales bilatérales Pronostic catastrophique de ces anomalies

56 OLIGOAMNIOS :les étiologies
Insuffisance de production : l’insuffisance rénale fonctionnelle Elle accompagne la plupart des RCIU L’oligoamnios est un indice de gravité très important Le problème devient celui de l’étiologie du RCIU: Problème d’insuffisance vasculaire utéro-placentaire Problème de foetopathie Malformation Anomalie chromosomique infection

57 OLIGOAMNIOS :les étiologies
Le dépassement de terme : Il est également une source d’insuffisance de production de LA L’oligoamnios permet de définir les prolongations pathologiques plus que la durée de dépassement. S’associe souvent une sénescence placentaire qui nécessite une prise en charge active. L’amnio-infusion, avant le travail ou pendant le travail , permet d’améliorer le pronostic de l’accouchement Durant la grossesse cette amnio-infusion écho guidée permet de mieux explorer le fœtus et de faire un prélèvement de sang fœtal.

58 Oligoamnios : circonstances de découverte
1) Contexte particulier : RPDE, Souffrance fœtale chronique, Dépassement de terme 2) Consultation systématique : HU insuffisante Fœtus moulé sur la paroi Diminution des mouvements actifs perçus 3) Échographie : Oligoamnios isolé, associé à un RCIU ou à une malformation

59 Causes de l’oligoamnios
Rupture de la poche des eaux RCIU Vasculaire, chromosomiques, viral Uropathies obstructives (25 à 30% des cas) Valve de l’urètre postérieur, Atrésie de l’urètre, Sténose du col, Sd jct pyélo-urétérale Néphropathies bilatérales Agénésie rénale bilatérale, polykystose rénale, dysplasie multikystique Autres Grossesse prolongée, médicaments (AINS, IEC), , sd polymalformatif avec uronéphropathie

60 Bilan étiologique Perte de liquide amniotique
Examen clinique : écoulement vaginal de LA Amnicator, IGFBP1 RCIU Biométrie + doppler A.utérines + doppler foetaux Bilan sanguin d’HTA Sérologie CMV +/- recherche virale LA/ sang fœtal Caryotype fœtal (amnio ou PSF) Malformations fœtales Échographie morphologique

61 Hydramnios Introduction Incidence : 0,5 à 2% des grossesses
L’hydramnios ou polyhydramnios est classiquement défini par un volume de liquide supérieur à 2 litres à terme. Entre 1 et 2 litres on parlera d’hydramnios modéré ou plutôt de liquide abondant ou d’excès de LA La clinique : mesure la hauteur utérine et le périmètre ombilical L’échographie permet toujours un diagnostic aisé et de suivre l’évolution : index amniotique sup 24 cm ou citerne de plus de 8 cm Deux tableaux cliniques différents par leurs étiologies et peur pronostic Hydramnios chronique : 1 à 2 % des grossesses Hydramnios aigu : 1/1000

62 Terme de grossesse (semaines d'aménorrhée)
Définir l’hydramnios Terme de grossesse (semaines d'aménorrhée) Volume moyen (ml) 7 20 10 30 12 60 14 100 16 140 350 670 980 40 840 42 540 Définition rétrospective : « Excès de liquide » : entre 1 et 2 litres Hydramnios* : plus de 2 litres Mais la quantité de liquide dépend du terme

63 Définir l’Hydramnios Définition échographique :
Excès de liquide amniotique* : 8 > PGC > 12 cm ou 18 > IA > 25cm Hydramnios* : PGC > 12 cm ou IA > 25 cm En réalité, La quantité de LA dépend du terme ++

64 Hydramnios Mère LA  Fœtus Hydramnios
Face sans anomalie : anomalies face Mvt succion-déglutition: anomalie déglutition Tube digestif sans obstacle : Obstacle digestif ou compression externe Placenta Mb ovulaire Vagin Fœtus  LA : Hydramnios - Polyurie Reins fonctionnels Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) non obstructives

65 Signes échographiques
Hydramnios

66 Mesure de l’index amniotique

67 Hydramnios chronique Caractéristiques: Etiologies
Il est modéré inf à 5 litres le plus souvent Évolution progressive sans gêne fonctionnelle pour la mère Utérus reste souple sous la sonde L’enquête étiologique repose sur l’examen échographique Etiologies

68 Hydramnios chronique Etiologies :
Insuffisances de résorption digestive du LA Par malformation digestive : atrésie de l’œsophage ou sténose duodénale Par compression digestive: tumeur du cou et du thorax- hernie diaphragme Par troubles de la déglutition : fente palatine- macroglossie- syndrome de Pierre Robin – déficit neurologique - anencéphalie

69 Sténose duodénale Aspect en « double bulle »

70 Hydramnios chronique Etiologies Excès de production de liquide
Gêne circulatoire en amont d’une insuffisance cardiaque: Malformation- trouble du rythme- myocardite – shunt artério-veineux Souvent : association d’un anasarque foeto-placentaire et d’une ascite

71 Hydramnios chronique Etiologies : excès de production du LA
Les anémies fœtales sévères: Insuffisance cardiaque- modification de l’osmolarité plasmatique - Ascite et anasarque souvent associés Hémolyse par iso I. Rh – – hémorragies foeto-maternelles – alpha-thalassémies…….

72 Allo-immunisation Rhésus C’est l’urgence
Transfusion in utero Hydrops fetalis Détecter l’anémie fœtale et l’allo-immunisation (Kleihauer)

73 Vitesse du pic systolique

74 Vélocimétrie Doppler Index de Résistance Vasodilatation
Artère cérébrale moyenne Index de Résistance Vasodilatation

75 Hydramnios chronique Etiologies : excès de production du LA
Anencéphalie et méningocèle- spina bifida avec transfert de liquide à travers les méninges découvertes Grossesse gémellaire monochoriale et Sd transfuseur- transfusé Augmentation de la diurèse fœtale dans la macrosomie diabétique

76 Hydramnios chronique Excès de liquide Infections maternelles:
Cytomégalovirus Herpes Toxoplasmose Syphilis Parvovirus B 19 responsable d’anasarque F/P très sévère

77 Hydramnios chronique Etiologies : Autres causes:
Anomalies chromosomiques ( ) - Malformations musculo-squelletiques ( maladie de Steiner) Anomalies funiculaires: tumeurs-thromboses-malformations Anomalies placentaires: chorioangiome Hydramnios idiopathique ou isolé dans 30% des cas Il s’atténue en fin de grossesse et bon pronostic Fœtus souvent de poids supérieur à la moyenne «  grand fœtus = grand liquide »

78 Hydramnios aigu L’hydramnios aigu est souvent
Considérable : 10 litres et plus de liquide Précoce : fin du deuxième trimestre Grande rapidité d’installation et évolue sur quelques jours Mortalité périnatale est de 75% Retentissement fonctionnel évident: Gêne respiratoire - douleurs - vomissements - œdèmes… Utérus énorme et constamment dur sous la sonde.

79 Hydramnios aigu Echographie
Anomalies du SNC- malformation de type anencéphalie Malformations de l’appareil musculo squelletique et du tractus digestif Chorioangiome Grossesse gémellaire de type monochoriale +++ Déséquilibre des circulations foeto-placentaire Sd T/T Dans les formes diamniotiques Le second fœtus hypotrophique est difficile à retrouver Plaqué en périphérie dans son sac amniotique sans LA Jumeau « coincé «  ou stuck twin « 

80 Bilan étiologique Glycémie +/- HGPO Agglutinines irrégulières (RAI)
Kleihauer Sérologies maternelles (toxo, rubéole, parvo B19, CMV, TPHA-VDRL, herpès, (coxsackie B) Discussion d’une amniocentèse (caryotype fœtal, virologie)

81 Test de Kleihauer Recherche et quantifie les hématies fœtales dans le sang maternel Réalisation rapide du test 20 à 30 minutes de manipulation

82 Test de Kleihauer Le test de Kleihauer permet d’apprécier le volume de l’hémorragie fœto-maternelle, sachant que le rapport « une hématie foetale pour hématies adultes »correspond à un passage de 0,25 ml d’ hématies fœtales soit 0,5 ml de sang fœtal présent chez la mère La présence de cellules fœtales dans le sang de la mère peut être mise en évidence par le test de Kleihauer des 10èmè -11ème semaine de grossesse

83 Lecture du test de Kleihauer

84 Complications obstétricales
Accouchement prématuré RPM Procidence du cordon (quand rupture des mb) Présentation vicieuse Dystocie dynamique Hémorragie de la délivrance par atonie utérine

85 Hydramnios perspectives thérapeutiques
Principes: le traitement est indiqué quand l’hydramnios est symptomatique dans l’urgence, la ponction évacuatrice est le premier geste qui permet de soulager la mère et de prévenir la prématurité le relais par l’indométacine peut ensuite être instauré avant 34 SA

86 Hydramnios perspectives thérapeutiques
CAT devant l’hydramnios aigu: Hospitalisation obligatoire; Ponction évacuatrice répétées si pas de malformations fœtales En cas de grossesse gémellaire les ponctions permettent de prolonger la grossesse et d’atteindre la vitalité fœtale; Actuellement possibilité de coagulation au laser des anastomoses vasculaires en cas de Sd T/T

87 Ponction amniotique évacuatrice

88 Hydramnios perspectives thérapeutiques
CAT devant un hydramnios chronique : Pendant la grossesse: Traitement étiologique d’une cause materno-fœtale : diabète – infection Hydramnios isolé: Hospitalisation – surveillance fœtale biquotidienne Traitement médical repose sur l’indométacine surtout dans les formes sévères : 3 gr /j per os ou IV pendant 2 à 11 semaines –entre 24 et 34 SA Relais par béta 2 mimétiques entre 35 et 38 Sa Effet indésirables de l’indométacine : fermeture prématurée du canal artériel – anémie fœtale – oligo-hydramnios

89 Hydramnios perspectives thérapeutiques
CAT devant un hydramnios chronique : Pendant l’ accouchement: La césarienne est indiquée en cas de RCIU – de disproportion fœtale par macrosomie- d’incompatibilité sanguine foeto-maternelle ou de prématurité en présentation du siège La voie basse : Elle est le plus souvent préconisée Elle expose au choc maternel à vacuo – la procidence du cordon – l’ HRP - La dystocie dynamique – inertie utérine A la naissance Examen clinique et paraclinique du NN Examen anatomopathologique et bactériologique des annexes

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96 Anencéphalie 12 SA

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99 Artère ombilicale unique

100 Mégavessie 12 SA