Traumatismes Crâniens

Présentation au sujet: "Traumatismes Crâniens"— Transcription de la présentation:

1 Traumatismes Crâniens
F.Lapierre

2 Règles de bonne pratique
Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances partout Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudes

3 Concernant les tr.crâniens mineurs de l ’adulte
Critères diagnostiques et définition Un traumatisé « léger » a un score de Glasgow à 14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvert Restera à définir lequel de ces traumatisés légers est un patient à risques

4 Traumatismes légers Arguments en faveur du diagnostic:
Type, direction, violence du traumatisme, choc direct en particulier Signes d’impact cutané Perte de connaissance initiale brèvé ou amnésie des faits concernant l ’accident, ou épisode confusionnel transitoire

5 Tr.Légers: le diagnostic
Crise comitiale post-traumatique immédiate ou précoce Céphalées, vomissements ou nausées sensations vertigineuses ou vertiges vrais

6 Qui porte le diagnostic?
Ces patients: 30 à 40/ habitants est évaluée par les services d ’urgence, et leur examen doit comporter : un interrogatoire exhaustif, un examen général complet, et un examen neurologique

7 Comment dépister les patients à risque
Le risque est celui de survenue d ’un hématome intra-crânien ou la méconnaissance d ’un hématome déjà constitué et concerne 1 à 3% des traumatisés légers Les études statistiques ont permis de définir 6 catégories de facteurs de risque

8 Facteurs de risque Les coagulopathies spontanées et thérapeutiques
L ’ethylisme chronique ou aigu Toute autre intoxication Une épilepsie pré-éxistante Une affection neurologique ou neurochirurgicale Le grand âge ou un handicap antérieur

9 Classification des patients
Groupe 0 Traumatisme crânien isolé, Glasgow 15 Pas de perte de connaissance Pas de facteur de risque Pas de signe d ’accompagnement

10 Classification Groupe 0 Conduite à tenir: Surveillance : 6 heures
Ni radiographies, ni Scanner Pas d ’hospitalisation secondaire Information sur les risques potentiels et les signes qui doivent le faire revenir Pas d ’arrêt de travail

11 Classification Groupe 1 Glasgow 15 mais
Perte de connaissance initiale ou vertiges ou amnésie ou vomissements Sanction: Hospitalisation de 24 h minimum Surveillance neurologique

12 Classification GROUPE 2 (suite)
Scanner si les signes persistent au delà de 2 à 3 heures Si des lésions intra-crâniennes sont visualisées, un avis neurochirurgical est indispensable

13 Classification GROUPES 0 & 1
Si coexiste un facteur de risque, un scanner doit être effectué, et une hospitalisation de 24 h Minimum décidée Si existe une lésion au scanner un contrôle doit être fait avant la sortie

14 Classification GROUPE 2 Glasgow à 14 , syndrome confusionnel
Perte de connaissance, amnésie des faits Sanction: Hospitalisation jusqu’à restauration de fonctions supérieures normales Scanner systématique

15 Classification GROUPE 3
Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os propres du nez ou du massif facial Sanction Hospitalisation et bilan en scanner de l ’état encéphalique et des lésions faciales: durée du séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la pneumo-encéphalie.

16 Conclusion Ces règles simples déjà en pratique en de multiples endroits permettent de réguler les hospitalisations d ’assurer la sécurité des traumatisés D ’éviter des examens non justifiés: radiographies du crâne en particulier

17 Concernant les traumatismes crâniens graves
Sont extraits de documents pré-existants: Guide-line for the management of severe head injury (Brain trauma foundation, AANS) Guide line for the treatment of severe head injury in adults (EBIC)

18 Définition du traumatisme crânien grave
Le coma se définit par l ’absence de: Vie relationnelle d ’ouverture des yeux d ’obéissance aux ordres simples Par une durée excédent celle de la perte de connaissance initiale et perdurant Par un score de Glasgow < 9

19 Population concernée Chaque année: personnes en France, et aux USA, et l ’on évoque les 5 millions en Chine Les traumatismes crâniens graves sont la première cause de mortalité de l ’adulte jeune

20 But des règles de bonne pratique
Il est d ’assurer le continuum des soins, depuis la prise en charge immédiate sur les lieux de l ’accident, jusqu ’à l ’unité spécialisée (neuro-réanimation), et même jusqu ’ à la sortie. De limiter les conséquences des lésions secondaires

21 Facteurs majorant les lésions secondaires
Facteurs systémiques reconnus: Anoxie ou hypoxie Hypotension et évidemment collapsus Hyper ou hypocapnie Hyperthermie Hypo ou hyperglycémie Hyponatrémie

22 Facteurs aggravants Facteurs encéphaliques: Crises comitiales
Hypertension intra-crânienne Infections Vasospasme

23 Définition des règles LES PRINCIPES
Concernent les traitements d ’efficacité prouvée, et dont l ’utilisation fait l ’objet d ’un consensus LES RECOMMANDATIONS concernent les traitements d ’efficacité à peu prés certaine

24 Définition des règles LES OPTIONS
concernent des traitements ou des mesures utilisés, sans qu ’ait été faite la preuve scientifique de leur utilité Sont le plus souvent des choix d’école ou d équipe

25 Soins primaires: Principes
Maintien d’une ventilation efficace Maintien d’une pression systémique efficace Recueil de toutes les données sur le traumatisme, l’état neurologique initial du blessé, et toute lésion associée Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis stabilisé

26 Soins primaires: Recommandations
Sédation en cas d ’aggravation, ou d ’agitation majeure, pour permettre la réalisation des objectifs précédents Recueil des antécédents du patient et de tout document médical le concernant Recueil de toute anomalie constatée

27 Soins à l ’arrivée: Principes
Examen exhaustif: Thorax + cliché pulmonaire voire TDM Abdomen + échographie ou Scanner Bassin et membres Clichés de profil du rachis Drainage d ’hémo ou de pneumothorax Priorité au traitement de toute lésion hémorragique (Abdomen) Sonde urinaire

28 Soins à L ’arrivée: Principes
Continuité sans faille de la prise en charge primaire Contrôle de l ’efficacité de la ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> 13 kilo Pa) Contrôle de l ’état cardio-vasculaire: chiffres de pression artérielle en rapport avec l ’âge et les chiffres antérieurs du patient

29 Soins à l ’arrivée: Principes
Réévaluation de l’état du blessé après stabilisation des facteurs ventilatoires et hémodynamiques Scanner dès cette stabilisation CONCLUSION COHERENTE SUR La hiérarchie dans les urgences thérapeutiques et l’orientation définitive du blessé

30 Soins à L’arrivée: Recommandations
Sédation Mannitol si engagement évident Immobilisation du rachis au moindre doute Information de la famille sur l ’état du blessé, les décisions prises ou à prendre et les perspectives

31 Lieu d ’hospitalisation: Principes
Possibilité de faire un scanner 24h/24 Unité de réanimation avec présence d ’un anesthésiste 24h/24 Possibilité de présence immédiate d ’un neurochirurgien 24h/24

32 Lieu d ’hospitalisation: Recommandations
Possibilité de monitorage de la pression artérielle (Catheter) Possibilité de la pression intra-crânienne

33 Critères précoces d ’orientation du blessé
Vers la neurochirurgie: Cliniques: Troubles de la vigilance ou déficit neurologique Neuro-radiologiques: Fracture de la voûte, de la base ou pneumatocèle Anomalies péri-cérébrales Anomalies parenchymateuses

34 Délai du transfert et ses conditions
Après stabilisation des fonctions vitales En urgence si absence de scanner dans l’hôpital receveur D ’extrême urgence en cas de détérioration neurologique rapide sans urgence en cas d ’état neurologique stable

35 Indications neurochirurgicales en urgence
Hématome intra-crânien accessible, responsable de la détérioration neurologique, et/ou d ’un effet de masse avec déviation de la ligne médiane de 3 mm ou plus Hydrocéphalie aigue Plaie crânio-cérebrale ou embarrure très déplacée

36 Patients à maintenir en réanimation
Score de Glasgow < 9 Fluctuations ou aggravation de la vigilance Polytraumatisé Crises convulsives répétées

37 Orientation: Recommandations
Traitement en urgence ou semi-urgence des lésions associées Prévention des crises comitiales Antibiothérapie prophylactique en cas de plaies ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert (fractures de la base)

38 En réanimation: Principes
Maintien de la ventilation avec normo-capnie Maintien d ’une P.art moyenne>90mmHg Maintien d ’une normo-thermie Maintien d ’une normo-volémie Monitorage minimum de l ’ECG, et de la Pa O2

39 Patient en réanimation:Principes
Nutrition entérale précoce Nursing Prévention des complications thrombo-emboliques Scanner de contrôle: Systématiquement à la 48 ème heure, et en cas de toute détérioration neurologique Traitement anti-convulsivant

40 Patient en réanimation:recommandations
Monitorage de la PIC: Traiter si élévation prolongée >20-25 Monitorage de la PPC à maintenir>60-70mmHg Pas d ’hyper-ventilation Substances vasopressives et inotropes si besoin Osmothérapie si besoin

41 Patient en réanimation: Recommandations
Barbituriques si crises convulsives répétées, ou si élévation non contrôlée de la PIC Eviter les curares

42 Patient en réanimation: Recommandations
Indications chirurgicales secondaires Lésions non urgentes: Embarrures, hydrocéphalie, fistules de LCS Lésions expansives d ’apparition tardive Lésions non neurochirugicales Scanner de contrôle: Si évolution inattendue, à J+8 au minimum

43 Patient en réanimation: Options
Corticoïdes: Essentiellement dans les lésions focales Autres systèmes de monitorage: Sa O2 jugulaire, Potentiels évoqués, EEG, microdialyse… Crâniotomies décompressive: Indication d ’exception

44 Phase d ’état: Principes
Allègement progressif de toutes les thérapeutiques Nutrition entérale nursing Antibiothérapie ciblée Suppression des sites invasifs (voies veineuses, sonde urinaire) Kinésithérapie

45 Phase d ’état: Recommandations
Transfert en rééducation neurologique Utilisation des techniques d ’éveil Posturation Scanner de contrôle Traitement précoce de la spasticité

46 Phase d ’état: Options Traitement anti-comitial
Prise en charge neuro-psychologique précoce Prise en charge psychologique des proches Orientation exceptionnelle vers la psychiatrie Retour direct à domicile déconseillé

47 Conclusion Ces règles simples utilisent les connaissances acquises sur la lésion secondaire Ont pour but d ’éviter les erreurs grossières ou des oublis Et d ’assurer une prise en charge cohérente du blessé