Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire

Présentation au sujet: "Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire"— Transcription de la présentation:

1 Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire
Stratégie thérapeutique J.P. LEJEUNE – DES 2002

2 Epidémiologie Fréquence des traumatismes du rachis ?
14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour h et par an

3 Epidémiologie Patients jeunes (18-24 ans) AVP: 50%
Trois hommes pour une femme 12% d’aggravations secondaires ? … Senegas, 1977

4 Localisation Charnière dorso-lombaire (T10-L2) : 52 %
Rachis cervical : 28 % Rachis dorsal (T1-T9) : 16% Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%

5 Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement l’avenir fonctionnel du blessé
Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de l’accident Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire Prudence si: Traumatisme crânien associé et blessé comateux (rachis cervical : 20%) Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés

6 Conduite à tenir Evaluation clinique Evaluation radiologique
Décision thérapeutique

7 1. Evaluation clinique Syndrome rachidien Signes neurologiques
Lésions associées

8 Syndrome rachidien Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de l’urgence Douleurs locales Point douloureux exquis Déformation osseuse palpable …

9 Examen neurologique Etre systématique

10 Examen neurologique Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs Sensibilité tact et piqûre : niveau Réflexes ostéo-tendineux Sensibilité périnéale et tonus anal Respiration paradoxale Signes neuro-végétatifs

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13 ASIA

14 Situations aisées: blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé
Moëlle cervicale: Tétraplégie Insuffisance ventilatoire mécanique Signes végétatifs: syndrome vagotonique Moëlle thoracique et lombaire paraplégie

15 Situations difficiles (1)
Polytraumatisme grave Hiérarchie des urgences (vitale, puis fonctionnelle) Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention Bilan radiologique systématique

16 Situations difficiles (2)
Traumatisme crânien et coma associés Examen neurologique difficile Réactivité à la nociception Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés Bilan radiologique systématique

17 Situations difficiles (3)
Déficit neurologique incomplet Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique Parfois limité à un déficit radiculaire des membres supérieurs Ou à un syndrome de la queue de cheval Traumatisme bifocal Examen segmentaire systématique

18 2. Evaluation radiologique
Radiographies standard Scanner rachidien

19 Radiographies standard
Bilan complet : tout voir Incidences face et profil Analyse rigoureuse et systématique

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23 Pièges …

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34 Scanner rachidien Doit être réalisé aussi vite que possible
Centré sur les anomalies des radiographies standard Ou sur les signes d’appel clinique Fenêtres standard et osseuses Reconstruction 3D

35 Sacnner rachidien Informations recueillies:
Confirmation de la lésion osseuse Taille du canal rachidien Stabilité du segment fracturé

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40 3. Décision thérapeutique

41 3.1 Il n’y a pas de signes neurologiques
Il n’y a pas d’urgence thérapeutique Immobilisation efficace Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse. Une exception : instabilité majeure

42 les manœuvres de réduction !
Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

43 Traction avant immobilisation :
Oui, mais prudente …

44 3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques
Le tableau neurologique est incomplet Indication opératoire formelle, urgente Dès que l’état du blessé le permet

45 3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques
Le tableau neurologique est complet, sans épargne périnéale Indication opératoire urgente de principe Dès que l’état du blessé le permet Cependant …

46 Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon médullaire
L’indication opératoire peut être retardée

47 Indication formelle d’IRM en urgence
3.3. Il y a des signes neurologiques Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques Indication formelle d’IRM en urgence Contusion médullaire Hernie discale traumatique Hématome épidural

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50 Objectifs du traitement chirurgical
Recalibrage du canal rachidien Décompression du névraxe Stabilisation osseuse Intervention: Souvent en décubitus ventral Longue parfois Peut être hémorragique Envisageable chez un blessé dont l’état hémodynamique et respiratoire est stabilisé

51 Au-delà de la période aigue en neurochirurgie
Séquelles fonctionnelles : définitives ? Les questions « de fond » du blessé viennent secondairement Les conséquences de ces traumatismes Concernent l’autonomie quotidienne Mais sont aussi: sociales familiales professionnelles