ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20161 MODULE 4 TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)

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1 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20161 MODULE 4 TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)

2 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20162 Module 4 – Plan des Unités 1. Objectifs et évaluation d’une éligibilité aux ARV 2. Pharmacologie des médicaments ARV utilisés chez les enfants 3. Première et deuxième ligne des protocoles ARV utilisés chez les enfants 4. Initiation et suivi du traitement ARV 5. Quand remplacer, changer ou arrêter un traitement anti rétroviral

3 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20163 UNITE 1. Objectifs et évaluation d’ une éligibilité au TARV

4 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20164 Objectifs du traitement ARV Suppression maximale et durable de la réplication du VIH Restauration et maintien de l’immunité Restauration d’une croissance et d’un développement normaux Amélioration de la qualité de vie Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH

5 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20165 Principes généraux des ARV Le traitement anti rétroviral est une des composantes d’une prise en charge complète du VIH. Elle marche mieux quand les autres composantes sont aussi maximisées Toujours utiliser une combinaison des ARVs (minimum de trois*) L’utilisation d’une combinaison des ARVs garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale) Eviter le cumul des toxicités Eviter les interactions médicamenteuses

6 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20166 Principes généraux des ARV(2) Stabiliser les morbidités associées (ex: TB, Hép B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère), les considérer comme une priorité Préserver les options futures de traitement – le TARV est à vie, les ARVs ne sont pas une cure. Tenir compte du régime de traitement des parents Commencer les ARV n’est pas une urgence, la préparation du patient est plus cruciale Une adhérence maximale du patient est essentielle pour réussir un traitement ARV

7 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20167 Principes généraux du TAR (3) Une bithérapie et encore moins une monothérapie ne doivent jamais être utilisées Excepté pour la PTME Essayer d’utiliser des médicaments appartenant à plus d’une classe médicamenteuse –une combinaison de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles standard utilisant 2 classes médicamenteuses

8 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20168 Principes généraux du TAR (4) Dans la mesure du possible, le traitement doit être planifié et débuté au bon moment La meilleure chance de succès d’un traitement ARV repose sur la première combinaison, donc: choisis bien, prépare bien le patient et sa famille Le choix des médicaments doit tenir compte de: L’efficacité La tolérance De l’ horaire des prises L’accessibilité et la disponibilité

9 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/20169 Principes généraux du TAR (5) Un suivi régulier avec surveillance est essentiel Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses Le traitement devrait être arrêté/changé si nécessaire Il devrait y avoir l’ engagement de continuer à soutenir le patient (et la famille)

10 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201610 Autres facteurs jouant sur l’initiation au TAR Présentation et goût des médicaments. Complexité du régime et ses éventuels effets secondaires. L’impact du premier choix sur les options thérapeutiques ultérieures.

11 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201611 Autres facteurs jouant sur l’initiation auTAR(2) Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère). Eventuelles interactions avec les autres traitements que prend l’enfant. Capacités de l’enfant/garde malade à administrer le traitement, à le prendre et à assurer l’adhérence.

12 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201612 Conditions préalables pour un traitement ARV Confirmer le diagnostic. Identifier le garde malade et faire un counselling complet. Prendre son temps, permettre que le patient:parents pose des questions. S’assurer de la disponibilité des services de soutien: familial, social, laboratoire, hospitalisation etc. Assurer l’accès à l’alimentation et à la prophylaxie. Discuter la révélation de la maladie à l’enfant et aux autres personnes importantes.

13 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201613 Quand débuter le traitement ARV Tous les enfants infectés n’ont pas besoin d’ ARV. L’éligibilité aux ARV est basée sur des critères précis: Critères cliniques Critères biologiques (correlé à un risque élevé de progression de la maladie, de décès)

14 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201614 Critère pour l’initiation des ARV: Age Le risque de progression de la maladie est inversement proportionnel à l’âge. En général, le critère distingue les nourrissons (< 12 mois) des enfants plus âgés Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV ont <18 mois Les enfants <18 mois ont moins de chances d’avoir une confirmation biologique du diagnostic de VIH Les recommandations pour les medicaments varient avec l’ âge

15 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201615 Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005) Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH positive et les ARV commencés si l’enfant présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes suivants : Muguet buccal Pneumonie sevère Amaigrissement important/malnutrition Septicémie sevère

16 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201616 Enfants < 18 mois sans confirmation de l’infection VIH (OMS, 2005) Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont: Décès maternel récent rapporté au VIH Maladie VIH avancée chez la mère CD4 < 25%

17 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201617 Report du traitement Non-progresseurs à long terme Reporter le traitement jusqu’à ce que les critères d’éligibilité soient remplis MAIS surveiller tous les 6 mois: Chiffre absolu de CD4 ou % CD4, taille, poids et évolution du développement

18 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201618 Module 4 – Unité 2 Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants

19 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201619 CLASSIFICATION DES ARV NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de l’ARN viral en ADN par blocage compétitif de l’activité enzymatique de la ReverseTranscriptase Inhibiteurs des protéases (IP) Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs en protéines virales fonctionnelles Inhibiteurs de l’entrée/fusion Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par conséquent empêche la fixation et l’entrée.

20 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201620 Cibles des ARV HIV particle Injection of contents HOST CELL Binding sites RNA DNA Reverse transcriptionTranscription Integration of provirus DNA into host DNA Translation Cell membrane Completed HIV particle Maturation Budding Viral assembly Protein cleavage gp41 gp120 RNA s e Protease Integrase Provirus (circular structure) Inhibiteur des protéases NRTI’s & NNRTI’s Inhibiteurs entrée/fusion Cellule CD4 Particule VIH Inhibiteurs de l’intégrase

21 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201621 NRTI  Zidovudine – AZT  Didanosine – ddI  Stavudine – d4T  Lamivudine – 3TC  Emtricitabine - FTC  Abacavir – ABC  Tenofovir disoproxil fumerate - TDF  Zalcitabine - ddC (Doses fixes combinées)

22 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201622 NRTIs - Zidovudine (AZT) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg Inj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie) DoseProphylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem Traitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H. 4sem à 12ans: 240mg/M 2 x 2F/J >12 ans : 300mg x2F/J Note 1) Pas de restrictions alimentaires 2) Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique. 3) Stable 30 jours après reconstitution {15-25 0 C}. 4) Double dose au cours de l’ encéphalopathie à VIH. 5) Ne pas utiliser avec Stavudine

23 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201623 NRTIs – Lamivudine (3TC) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls Comprimés 150mg FDCs Pas de toxicités majeures Dose Moins d’ 1 mois: 2mg/kg x2F/J Plus d’ 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J Note Conserver la solution à température ambiante et l’ utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon A prendre avec un repas

24 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201624 NRTIs - Stavudine ( d4T) PRESENTATIONSTOXICITES Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique Dose Moins d’ 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h >1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg: 30mg toutes les 12h Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h Note 1. Ne pas utiliser avec AZT. 2. Conserver la solution reconstituée au froid (2-8 0 c) et l’utiliser dans le mois suivant l’ouverture du flacon. 3. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une insuffisance rénale.

25 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201625 NRTIs – Didanosine (ddI) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l’ eau/jus Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique DoseMoins de 3 mois: 100mg/M 2 /jour Plus de 3 mois: 120mg/ M 2 x 2/J (90mg/M 2 x2/J avec l’ AZT) Adulte : 60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées) Note 1. De fortes doses dépassant 300mg/M 2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.

26 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201626 NRTIs – Abacavir (ABC) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Solution orale 20mg/ml, 240ml Cés 300mg Réactions d’hypersensibilité (càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR) DoseMoins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12h Plus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h Note 1. Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois 2. Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu d’eau avant l’administration 3. L’administration ne tient pas compte des repas 4. Eduquer le patient/l’accompagnant sur la réaction d’hypersensibilité 5. Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale 6. NE PAS arrêter ou reprendre l’ ABC sans avis médical

27 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201627 NRTIs – Tenofovir (TDF) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Cés 300mg Moindre toxicité Dose Pas autorisé chez les enfants, va bientôt l’être 300mg x1F/j Note 1) Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas) 2) Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité d’ajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée

28 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201628 NNRTIs  Nevirapine (NVP)  Efavirenz (EFV)

29 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201629 NNRTIs – Nevirapine (NVP) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 ml Cés 200mg ERUPTION cutanée Hépatotoxicité D o se Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la naissance Treitement 3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J N ot e 1. Conserver la suspension à température ambiante. 2. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois 3. Eduquer le patient/l’accompagnant sur l’éruption cutanée. 4. L’ auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines.

30 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201630 NNRTIs – Efavirenz(EFV) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules 50mg/200mg Cés 600mg Sirop 30mg/ml., 180ml Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse) Hépatite Dose Eviter les repas trop gras, ils augmentent l’absorption de l’ EFV de 50% Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg

31 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201631 Inhibiteurs des Protéases Ritonavir (RTV, Norvir ® ) Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r, Kaletra ® Aluvia Nelfinavir (NFV, Viracept ® ) Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule, Invirase®); Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase ® ) Indinavir (IDV, Crixivan ® ) Amprenavir (APV, Agenerase ® ) Atazanavir (ATV)

32 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201632 IP – Ritonavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie hyperinsulinisme DoseDosage (si donné seul) Plus de 2 ans Augmentation progressive de la dose: 250-400 mg/m2 x2/j; maximum 600 mg x2/J* Note 1. Utilisé comme un booster des IP. 2. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être gardés plus de 30 jours 3. La solution orale contient de l’alcool à 12%. 4. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant l’administration.

33 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201633 IP – Lopinavir+ Ritonavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques Dose 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J) Note Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants. Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de l’alcool à 42%.

34 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201634 IP – Nelfinavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Poudre orale 50mg/g Cés 250mg Diarrhée Effets secondaires de la classe des IP Dose1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J 1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/J Plus de 12 ans: 1250 mg x2F/J Note Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras) 1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L’ EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans l’eau Ne pas mélanger avec un repas acide

35 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201635 Effets indésirables des ARV Effets secondaires courants “modérés” Importants pour le patient Le patient/l’ accompagnant doit être préparé aux effets secondaires prévisibles Traitement de soutien/symptômatique si nécessaire L’arrêt ou le changement de traitement est rarement nécessaire Effets secondaires sérieux et/ou menaçants Moins courants ex: Eruption sévère, pancréatite, acidose lactique Le changement de traitement est souvent nécessaire

36 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201636 Effets indésirables des ARV - INRT Neuropathie Péripherique Pancréatite Lipoatrophie Hépatite Acidose Lactique

37 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201637 Effets indésirables des ARV - INNRT Eruption cutanée Fièvre Nausée Diarrhée Hépatoxicité

38 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201638 Effets indésirables des ARV - IP Lipodystrophie Intolérance GI Hyperglycémie Anomalies lipidiques

39 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201639 Principes de prise en charge des effets secondaires des médicaments Essayer d’établir la responsabilité de l’ARV pour l’effet secondaire Considérer la durée d’utilisation de l’ARV, les autres effets de la maladie, les autres traitements (y compris l’automédication) Si c’est nécessaire d’arrêter le traitement, stopper tous les ARV simultanément* Réactions de grade 1 ou 2 : continuer le traitement ARV sous observation. La substitution d’un médicament peut être nécessaire Grade 3 ou 4 – stopper les ARV, gérer les effets secondaires et réintoduire le TAR.

40 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201640 Gestion des effets secondaires courants* Eruption cutanée Neuropathie péripherique Toxicité hématologique Anémie Neutropénie Hépatotoxicité

41 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201641 Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité EruptionGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 Erythème, prurit <50% Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèche>50% du corps Vésicules ou desquamati on humide ou ulcération Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson,Erythème multiforme SGPT normalGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 < 35 UI/L45 à 8585 à 175175 à 350> 350

42 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201642 Neuropathie associée à la Stavudine SymptômGrade 1 Léger Grade 2 modéré Grade 3 Sévère Grade 4 Invalidant Brûlant/picote ments/douleur N’affecte pas la marche Modéré, affecte la marche Douleur continue, difficultés à marcher Très douloureux, ne peut pas marcher forceFaiblesse modérée, marche normale Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux Ne peut pas se lever d’une chaise ; assistance pour la marche Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse sensibilité Diminution modérée de la sensibilité aux extrémités Diminution modérée pas symétrique Perte importante de la sensibilité jusqu’aux genoux et plusieurs parties du corps atteintes Perte de la sensibilité atteint le tronc

43 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201643 Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine HématoGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 Hémogl 8.0 à 9.47.0à7.96.5à6.9<6.5 Neutro 750à1000500à749300à499<300

44 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201644 Hépatotoxicité La NVP est la plus souvent impliquée L’ EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi entraîner une hépatite Doser les ALAT/SGPT s’il y a des symptômes hépatiques En routine au début et à 4-6 semaines

45 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201645 Signalement des effets secondaires importants L es effets secondaires doivent être rapportés en utilisant les outils fournis à cet effet s’ils sont suffisamment sévères pour justifier l’ une ou l’autre des actions suivantes :  Changement du régime thérapeutique du patient  Arrêt des ARV  Incapacité significative  Décès

46 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201646 Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire (SIRI) Déterioration clinique paradoxale après initiation des ARV due à une amélioration du système immunitaire Survient habituellement 1-3 mois après l’ initiation des ARV La présentation clinique varie; elle dépend du microorganisme en cause et de l’organe atteint La gestion inclut un traitement antibiotique spécifique Dans les réactions sévères/ quand le SNC ou les yeux sont touchés, un traitement corticoïde additionnel peut être nécessaire

47 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201647 Module 4 – Unité 3 Première et seconde ligne des régimes ARV utilisés chez les enfants

48 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201648 Critères pour initier le TAR Moins de 24 mois: les traiter tous quelque soit le stade clinique et le taux de CD4 24 et 59mois: stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à 750 ou moins de 25% stade clinique 3 ou 4: les traiter tous quelque que soit le nombre de CD4 Plus de 59 mois(5ans): Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350 ou inf à 20% Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque soit le nombre de CD4

49 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201649 ARV – Combinaisons fréquentes 2 INRTs+ 1 INNRT 2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV) 2 INRTs+ 1 IP (non boosté) 3 INRTs incluant l’Abacavir (seulement dans des circonstances spéciales) Principes de la séléction des combinaisons Efficacité Facilité d’ adhérence Combinaisons recommandées et non– recommandées.

50 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201650 Directives de l’OMS adaptés pour le Burundi – 1 ère ligne Enfants ≤ 3ans Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP) Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP) Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) *N’est pas disponible en sirop au Burundi Enfants ≥ 3 ans ou 10 kg Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz (EFV)/NVP Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz (EFV)/NVP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)/NVP

51 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201651 Régimes alternatifs Régime à base de 3 INRT : - AZT/d4T + 3TC + ABC Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes médicamenteuses n’est pas possible (ex: association d’un traitement anti TB chez un enfant <3 ans) Peu recommandé car efficacité peu durable  Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé à la place du 3TC  En cas d’atcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter: 3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r) 3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)

52 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201652 Autres situations - Anémie: NVP+2INRT( pas d’AZT): D4T+3TC+NVP -Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT - - Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)

53 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201653 Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments de la classe des IP boosté + 2IRT Régime de 1 ère ligne en échec Régime de 2 ème ligne de choix IRT (INRT/INNRT) IP 2INRT + 1INNRT ddI+ABC ABC+TDF plus LPV/r ou SQV/r ou NFV contenant l’ABC ddI+AZT 3 NRTI ddI+EFV ou NVP

54 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201654 RESUME Quand on choisit les ARV, il faut considérer: La durée de l’expérience pédiatrique avec les combinaisons médicamenteuses spécifiques. L’ efficacité de la combinaison. La disponibilité des formes pédiatriques. La facilité d’administration et d’adhérence Les interactions médicamenteuses éventuelles; et Les effets secondaires à court et à long terme.

55 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS AZT+3TC=Combivir ou DUOVIR(300/150) AZT+3TC+NVP: Duovir-N(300/150/200) AZT+3TC+ABC: Trizir(300/150/300) TDF+FTC: Truvada(300/2OO) TDF+ FTC/3TC+EFV:Atripla(300/200/600) D4T+3TC+NVP:Triomune30(30/150/200) ABC+FTC: Kivexa(600/300) Lopinavir/ritonavir: Kaletra(200/50 Combinaisons chez l’enfant

56 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201656 Unité 4 Initiation et Surveillance du TAR chez les enfants

57 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201657 Evaluation de base pour le TAR Evaluation pré-thérapeutique Classification clinique de la maladie Bilan biologique Structures de soutien familial et social

58 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201658 Evaluation pré-thérapeutique Receuil des données: Confirmer l’infection à VIH si cela n’a pas été fait ou documenté Au minimum, confirmer l’exposition de l’enfant au VIH Rechercher une exposition antérieure aux ARV (ex: lors d’une prophylaxie PTME) Revoir les traitements concomitants

59 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201659 Evaluation pré-thérapeutique Compléter l’examen clinique Dépister d’éventuelles maladies. Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à la tuberculine Dépistage des MST pour les enfants sexuellement actifs et les grands enfants Evaluation du développement neurologique. Evaluation nutritionnelle : poids, taille, périmètre crânien, surface corporelle, courbe de croissance Classification clinique /diagnostic présomptif pour les <18 mois (voir module 2)

60 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201660 Evaluation pré-thérapeutique – Tests de laboratoire Hémogramme avec formule leucocytaire (incluant le taux de lymphocytes totaux) fonction hépatique (ALAT/ASAT) Taux de CD4 (si disponible) Autres tests en fonction des symptômes

61 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201661 Préalables pour le TAR Confirmer la disponibilité des services de soutien: familial, social. Identifier un responsable engagé et lui faire un counselling complet Encourager à identifier et include un support pour le traitement à ce stade Chercher à assurer l’accès aux soins de base y compris la nutrition, la supplémentation, la prophylaxie

62 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201662 Les ARV sont une composante d’ une prise en charge globale de l’infection à VIH Counseling et soutien continu Diagnostic Counseling nutritionnel Adhérence Maladie chronique qui a son impact sur le mode de vie Soutien lors du décès et du deuil Prise en charge des IO Dépistage Prophylaxie Traitement

63 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201663 Les enfants et les ARV Les enfants ont des sentiments et des peurs. Beaucoup de raisons,sociales, émotionnelles et spirituelles influencent l’adhérence. Les enfants évoluent en des adolescents rebelles. L’attitude des soignants influence l’enfant.

64 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201664 Considérations spéciales Antécédents d’ ARV y compris la PTME Médicaments anti-TB en cours: Adolescents sexuellement actifs Rechercher une grossesse Impact des ARV sur l’ efficacité d’une contraception hormonale

65 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201665 Comment surveiller le traitement Surveillance clinique Surveillance biologique Adhérence au traitement Respect des Rendez vous Suivi psychologique Effets secondaires des ARV (ou toxicité des ARV?)

66 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201666 Rythme de surveillance chaque 2 semaines, les quatre 1 ères semaines Mensuelle par la suite Trimestrielle après 6-12 mois de traitement chez un patient cliniquement stable

67 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201667 Surveillance clinique Première visite après l’ initiation des ARV: éducation familiale Revoir la compréhension du VIH : la progression de la maladie et les stratégies d’ adhérence Observer la précision des posologies et l’administration des médicaments par le soignant Evaluation clinique complète Prochaine visite dans 2 semaines

68 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201668 Surveillance clinique mensuelle Evolution de la maladie entre les 2 visites, relevé des symptômes Poids, taille, examen physique, évaluation nutritionnelle Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune Evaluer l’adhérence Demander une démonstration sur la posologie et l’ administration des médicaments à chaque visite Recalculer la posologie Augmenter les doses

69 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201669 Recommandations de l’OMS pour la Surveillance biologique: Bilan de base essentiel – Hématocrite Souhaitable – NFS (incluant le nombre de lymphocytes totaux), transaminases, bilan lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie) Si disponible – Taux de CD4 Optionnelle – Charge virale

70 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201670 Fréquence de la surveillance biologique CD4 tous les 3-6 mois. Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis à 3 mois en fonction de la clinique Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois en fonction de la clinique Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3 mois. Par la suite en cas de nécesssité. Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de nécesssité Autres tests en fonction de la toxicité et des maladies intercurrentes. Si disponible, charge virale tous les 6 mois

71 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 27/09/201671 merci