 Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle.

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2  Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle

3  Le secret médical ne peut être opposé au patient pour lui refuser l’accès à son dossier médical  Il peut donc avoir accès à toutes les informations concernant sa santé et détenues par des professionnels et des établissements de santé  Ces informations comprennent toutes celles « qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’un acte de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé »

4  La personne concernée  Ses ayants droit en cas de décès  Le ou les titulaires de l’autorité parentale  Le tuteur  Le médecin désigné comme intermédiaire

5  L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour :  Connaître les causes de la mort  Défendre la mémoire du défunt  Faire valoir ses droits  L’ayant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de l’information  Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance d’un certificat médical, pourvu que le secret soit respecté

6  Oui, lorsque le mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation; il peut s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations concernant ces soins  Cette opposition est notée par écrit par le médecin  Le médecin devra s’efforcer de convaincre le mineur d’accepter la communication des informations au titulaire de l’autorité parentale qui le demande ; l’accès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition

7  L’accès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal

8  Oui  mais avec l’accord du patient…  ou de la personne ayant autorité parentale…  ou du tuteur…  ou de ses ayants droit en cas de décès…

9  Le délai de prescription en matière de responsabilité civile est porté à 10 ans à partir de la consolidation du dommage  Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après l’acte médical : c’est un minimum car l’acte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai  Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre d’années le séparant de sa majorité

10  10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques  20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux d’autopsies médico- scientifiques)  Indéfiniment pour les dossiers d’affection de nature héréditaire susceptible d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres d’entrée et de sortie des malades

11 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie Article R.710-262 du CSP

12 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences (suite) i) Le dossier d'anesthésie i) Le dossier d'anesthésie j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé Article R.710-262 du CSP

13 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison Article R.710-262 du CSP

14  Le dossier est un outil indispensable pour le médecin comme pour le patient  Résumé de l’histoire du patient, aide au suivi des traitements, garde-fou en cas de risques iatrogènes, instrument d’évaluation des pratiques… Tels sont les rôles du dossier médical  C’est aussi une information :  Circulante  Tenue par des acteurs responsables nommément désignés  Sur un support en bon état  Il doit suivre quelques « règles élémentaires de composition »…

15  Il permet de mieux suivre les traitements entrepris, de se remémorer les épisodes significatifs dans l’histoire du patient  Il minimise les risques iatrogènes et évite les doublons d’examen  Il permet de planifier le suivi des patients  La tenue du dossier retentit sur la pratique et peut devenir une aide à la décision  Il est indispensable à l’évaluation des pratiques  Il est un instrument de communication entre les ≠ professionnels de santé qui interviennent auprès d’un malade  C’est une mine de renseignements en terme de santé publique  La tenue du dossier peut fournir des arguments en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle  NB : tous ces avantages sont considérablement amplifiés avec l’informatique et une architecture qui permet de retrouver rapidement les renseignements qu’il contient

16  Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne de confiance…  Les données d’alerte : ATCDts, allergies, intolérances…  La rencontre avec le patient  Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de l’examen clinique, résultats d’examens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)…  L’histoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse  Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…

17  3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et l’établissement de soin  l’Ordre estime que personne n’est propriétaire du dossier : - ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans l’ignorance de certains éléments du dossier - ni l’hôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicaux - ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.»  Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »

18  La procédure d’accès au dossier médical par le patient reflète simplement un changement de mentalité de la part des malades qui souhaitent désormais prendre part aux décisions médicales les concernant et être les véritables acteurs de leur prise en charge thérapeutique  Le dossier médical est une obligation et un moyen de communiquer, se souvenir et travailler