L’ alimentation pendant la petite enfance ( de la naissance à 3 ans) Hôtel Liberté Oran 06/mai/2016.

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1 L’ alimentation pendant la petite enfance ( de la naissance à 3 ans) societepediatrieouest@yahoo.fr www.spo-dz.com Hôtel Liberté Oran 06/mai/2016

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5 L’histoire a souvent montré que la vérité d’aujourd’hui peut être l’erreur de demain...

6 souvent associée à d’autres manifestations atopiques telles que l’asthme et la rhinite allergique. Prévalence est en ces 30 dernières années multipliée par 3 Enfant 10 à 15% Adulte 8 à 10% chronique La dermatite atopique ou eczéma atopique est une maladie de la peau inflammatoire chronique prurigineuse évoluant par poussées

7 Critères majeurs: Doit avoir trois ou plus de : 1. prurit 2. distribution et morphologie typique Lichénification en flexion ou linéarité chez l'adulte Participation du visage et des extenseurs chez le nourrisson et l'enfant 3. chronique ou récurrente chronique 4. Atopie personnelle ou familiale (asthme, rhinite allergique, la dermatite atopique) Critères de Hanifin et Rajka Diagnostic pour la dermatite atopique (AD) 1980 Critères de Hanifin et Rajka Diagnostic pour la dermatite atopique (AD) 1980

8 Critères mineurs : Doit avoir trois ou plus de : Xérose Ichtyose, Kératose pilaire ou hyperlinearity palmar Réactivité de la peau-test immédiate (type 1) l'âge de début pécoce Tendance vers des infections cutanées (surtout S aureus et herpès) ou ayant une déficience immunitaire à médiation cellulaire Tendance à la dermatite de main ou du pied non spécifiques Eczéma du mamelon Chéilite Conjonctivite récidivante Pli sous-orbitaire Dennie-Morgan Kératocône Cataracte sous-capsulaire antérieure Pâleur du visage ou un érythème facial Plis du cou antérieur Démangeaisons lorsque la transpiration Intolérance aux solvants de laine et de lipides Accentuation périfolliculaire Intolérance alimentaire Evolution influencé par des facteurs environnementaux ou émotionnels Dermographisme Blanc

9 Critère obligatoire Associé à trois ou plus des critères suivants : Critères de diagnostic de l’United-Kingdom working party Critère obligatoire : dermatose prurigineuse ou parents rapportant que l’enfant se gratte ou se frotte Associé à trois ou plus des critères suivants : 1. Antécédents personnels de dermatite des plis de flexion (fosses antécubitales, creux poplitée, face antérieure des chevilles, cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans. 2. Antécédents personnels d’asthme ou de rhume des foins (ou antécédents de maladie atopique chez un parent au premier degré chez l’enfant de moins de 4 ans). 3. Antécédents de peau sèche généralisée au cours de la dernière année. 4. Eczéma des grands plis visible ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l’enfant au-dessous de 4 ans. 5. Début des signes cutanés avant l’âge de 2 ans (critère utilisable chez les plus de 4 ans uniquement).

10 facteurs génétiques Physiopathologie Maladie multifactorielle facteurs environnementaux facteurs immunologiques Altération de la barriere cutanée

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18 Le diagnostic de la dermatite atopique reste avant tout clinique et n a besoin d’aucun examen complémentaire

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20 Formes cliniques Chez le nourrisson débute dès les premières semaines de la vie par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des membres. Une sécheresse cutanée (Xérose) est fréquente. Le prurit est constant après l’âge de 3 mois, souvent associé à des troubles du sommeil. L’aspect des lésions varie selon le moment de l’examen (poussées ou rémission).

21 Chez l’enfant après 2 ans Les lésions sont localisées aux plis (cou, coudes, genoux) et aux extrémités (mains et poignets, chevilles). La lichénification (épaississement de la peau) est un symptôme fréquent et témoigne d’un prurit localisé persistant.

22 Chez l’adolescent La majorité des DA disparaît dans l’enfance. Quand la DA persiste à l’adolescence la lichénification et la Xérose sont fréquentes. Par ailleurs l’atteinte du visage et du cou sous forme d’un érythème est caractéristique.

23 COMPLICATIONS Le staphylocoque aureus colonise la peau lésée et saine dans la DA. La surinfection est difficile à apprécier en particulier dans les formes exsudatives. La présence de lésions pustuleuses et croûteuses inhabituelles doit faire évoquer cette complication.

24 L’herpès peut être responsable de surinfection grave par diffusion du virus sur les zones d’eczéma. Une modification rapide de l’aspect des lésions et/ou la présence de vésiculo‐pustules ombiliquées, sont des signes d’alarmes en faveur de cette infection. L’association avec de la fièvre, une altération de l’état général évoquent un tableau de pustulose disséminée de Kaposi‐Juliusberg qui nécessite un traitement d’urgence.

25 L’eczéma de contact : sa prévalence est plus élevée chez les enfants ayant une DA. Il faut l’évoquer devant une localisation inhabituelle et/ou une persistance voire une aggravation malgré un traitement bien conduit. Un retard de croissance peut être associé à une DA sévère. Ces retards de croissance se corrigent quand la DA est traitée efficacement.

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27 Réduire l’inflammation avec des dermocorticoïdes Pourquoi? Calme l’inflammation et diminue les lésions rouges et suintantes Quand? Appliquer le dermocorticoïde une fois par jour jusqu’à disparition complète des lésions inflammatoires Recommencer à appliquer le dermocorticoïde des que les rougeurs réapparaissent Comment? Appliquer le dermocorticoïde uniquement sur les zones inflammatoires en débordant légèrement Combien? Selon la une quantité appliquée sur l’index doit couvrir une surface cutanée correspondant à deux paumes de main (une unité phalangette =0,5g de produit)

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29 Utilisation de dermocorticoïdes puissants sur de courtes durées suivie par une période d’interruption avec usage d’émollients jusqu’à la récurrence suivante ; poursuite d’applications quotidiennes sur les lésions persistantes jusqu’à disparition de celles ci Les dermocorticoïdes crèmes, pommades, lotions et gel. Le choix est fait en fonction de l’âge, de la sévérité de la DA, du site et de l’étendue à traiter. classe IV sont contre indiqués chez le nourrisson et le jeune enfant, sur le visage, les plis, et le siège classe III sont à réserver en cures courtes aux formes très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités classe II sont utilisés sur le visage, les plis et les zones génitales et chez le nourrisson. classe I ont peu de place en thérapeutique. Les effets secondaires locaux sont rares Les effets secondaires systémiques une freination de l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien = retard de croissance Les crèmes sont préférées sur les lésions suintantes et les plis ; les pommades sur les lésions sèches, lichénifiées. Une seule application par jour est efficace

30 Lors des poussées : appliquer un émollient uniquement sur la peau non rouge Lors d’une accalmie: appliquer un émollient sur l’ensemble du corps, plusieurs fois par jour l’émollient réduit la sécheresse de la peau,donc les démangeaisons et les tiraillements Restaurer la barrière cutanée, grâce à l’émollient

31 Quel émollient choisir? De nombreux émollients existent sous différentes formes Leur utilisation varie en fonction du degré de la sécheresse de la peau Le meilleur émollient est celui que votre peau tolère le mieux, et qui est appliqué régulièrement Privilégier un émollient sans parfum

32 En fonction du degré de sévérité de l’eczéma et de l'âge d’autres traitements sont proposés(immunosuppresseurs photothérapie cures thermales) (éducation thérapeutique ) En cas de difficulté de contrôle de la maladie,une prise en charge type (éducation thérapeutique ) doit être proposée

33 Vêtements Privilégier le coton Ne pas trop se couvrir Eviter les cols roulés et les zones de chaleu r Hygiène de vie Température de l’eau: en dessous de 34°C Douche :mois de 5 min Bain: pas plus que 15min Utiliser un nettoyant sans savon (pain ou syndet,sans parfum Hydratation Appliquer un émollient sans parfum tous les jours sur le visage et le corps Se laver les mains avant et après chaque application

34 Édition des pharmaciens Volume 6 Numéro 1 Mai-Juin 2011 Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F80—F87 Rancé F. Food allergy in children suffering from atopic eczema. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19 : 279-284. CFP2A 2013 (Karila, Arch Ped 2013) IMMUNOLOGIE DE LA DERMATITE ATOPIQUE Anca HENNINO, Frédéric BERARD, Catherine GOUJON, Jean-François NICOLAS Université Lyon, INSERM U 851, CH Lyon-Sud Irvine AD, NEJM 2011, 365:1315 Burks J Pediatr 1998, Wolkerstorfer Clin Exp Allergy 2002 Niggeman CEA 1999, Guillet Arch Dermatol 1992 BIBLIOGRAPHIE

35 D É FINITION : On d é signe par corticoth é rapie locale l'utilisation par voie locale ou topique des corticost é ro ï des: d é riv é s de synth è se dou é s d'activit é sup é rieure a celle des hormones corticosurr é naliennes naturelles. L'efficacit é des cortico ï des locaux (ou dermocortico ï des) est remarquable, s'ils sont bien utilis é s. PHARMACOLOGIE : M é canisme d'action : Deux types d ’ actions individualis é es: - le premier est imm é diat, faisant intervenir les interactions entre les cortico ï des et la membrane cellulaire.premier - le second retard é, passant par l'interm é diaire d'un r é cepteur aux cortico ï des et aboutit a des modulations transcriptionnelles de g è ne.r é cepteur La synth è se de l'antiphospholipase A2 est induite dans le noyau de la cellule-cible ou le cortico ï de est transport é apr è s sa liaison avec un r é cepteur cytosolique sp é cifique. La structure de ce r é cepteur s'organise en forme de "hamburger" dont la partie creuse capte et lie le cortico ï de. Cette organisation particuli è re du r é cepteur cytosolique rend compte de la diff é rence d'activit é des produits. Autrement dit, plus la configuration spatiale du dermocortico ï de est proche et adapt é e a celle du r é cepteur, plus l'activit é th é rapeutique est importante.structure Absorption des dermocortico ï des : L'absorption des dermocortico ï des se fait par deux voies principales: trans é pidermique (substances hydrophiles) et transfolliculaire (substances lipophiles).

36 Elle est caract é ris é e par deux ph é nom è nes majeurs: * l'effet r é servoir: apr è s application d'un dermocortico ï de, seule une certaine fraction migre en profondeur et atteint la couche basale et le derme. Le reste est stock é dans la couche corn é e et se lib è re progressivement en 8 a 12 jours vers les structures profondes, expliquant ainsi la bonne r é ponse th é rapeutique obtenue apr è s des applications espac é es.r é servoirprofondeur * la tachyphylaxie ou diminution rapide de l'efficacit é d'un dermocortico ï de apr è s applications r é p é t é es: loin d'augmenter l'effet vasoconstricteur recherch é, elle le diminue, voire l'inhibe totalement en quelques jours. Actions biologiques : * Action antiprolif é rative: - inhibition de la division cellulaire et de la prolif é ration des k é ratinocytes (gr ‰ ce a des r é cepteurs cytoplasmiques k é ratinocytaires aux cortico ï des). - diminution de la production de substance fondamentale par inhibition de la synth è se des mucopolysaccharides. - action sur l'hypoderme avec atrophie du tissu graisseux. - inhibition de la m é lanogen è se. * Action vasoconstrictrice: - c'est une propri é t é de pathog é nie encore discut é e li é e à l'effet anti- inflammatoire indirect. - il existe une bonne corr é lation entre l'effet vasoconstricteur et la puissance du cortico ï de topique.

37 * Action anti-inflammatoire: - non sp é cifique, avec un double verrouillage. verrouillage de la cascade des interleukines d'une part, verrouillage de la cascade inflammatoire d'autre part.double - inhibition de l'activit é de la phospholipase A2 par des polypeptides (lipomoduline, r é nocortine, macrocortine) entra ” nant une diminution de la lib é ration d'acide arachidonique d'ou une baisse de la production des prostaglandines, leucotri è nes et thromboxanes. * Action immunosuppressive: - inhibition de la migration des leucocytes et des lymphocytes. inhibition de la phagocytose et stabilisation des membranes lysosomiales. - inhibition de la synth è se des anticorps et des r é actions antig è ne-anticorps, diminution de l'activit é fonctionnelle des cellules de Langerhans et des lymphocytes T.

38 Modalit é s de prescription : Prescrire un dermocortico ï de impose un certain nombre de pr é cautions: - poser l'indication. - choisir le niveau d'activit é. - choisir la formulation. - respecter les r è gles posologiques. INDICATIONS A LA CORTICOTHERAPIE LOCALE : Trois groupes sont individualis é s: - indications types. - indications alternatives. - indications particuli è res.

39 S É LECTION DU NIVEAU D'ACTIVIT É : Le niveau d'activit é sera fonction: * de l'age du sujet: - l'enfant: du fait d'un rapport surface corporelle/poids é lev é, l'absorption est sup é rieure.enfant - l'absorption est sup é rieure chez le sujet âg é. * de la localisation des l é sions: - par comparaison avec la face ant é rieure de l'avant-bras, l'absorption est multipli é e par un indice 4, 7, 8, 13 et 42, respectivement sur le cuir chevelu, le front, les grandes l è vres, la r é gion angulo-maxillaire et le scrotum.cuir chevelu - en revanche, elle est moindre (sept fois moins) sur la paume des mains et la plante des pieds. - on distinguera en pratique trois zones: cuir chevelu, visage et plis, et le reste du t é gument.visage * de l' é tat de la couche corn é e (absorption augment é e sur une peau l é s é e). * du type de l é sions (sensibilit é de l'affection aux cortico ï des). Suivant la biodisponibilit é dans la peau et l'activit é intrins è que du principe actif, on distingue actuellement quatre niveaux d'activit é, du plus fort au plus faible (du 1 au 4).

40 S É LECTION DU PRODUIT : * La s é lection du produit d é pend de la nature des l é sions:nature - les pommades conviennent aux dermatoses s è ches et hyperk é ratosiques (effet semi-occlusif). - les cr è mes sont utilis é es quel que soit le type de l é sions, surtout en cas de l é sions suintantes. - les gels sont indiqu é s dans les dermatoses suintantes ou mac é r é es. - les solutions hydro-alcooliques sont à utiliser dans les dermatoses non irrit é es. *La s é lection des niveaux d ’ activit é se fait aussi en fonction de la localisation des l é sions. * En ce qui concerne les associations dermocortico ï des a un antiseptique, a un antibiotique ou a un antifongique, elles sont d é conseill é es et a é viter. * On citera une association fr é quemment utilis é e dans le psoriasis hyperk é ratosique de l'adulte. celle d'un k é ratolytique (acide salicylique) a un cortico ï de (Betnesalic* pommade, Diprosalic* lotion et pommade, Nerisalic* cr è me, etc.), mais contre-indiqu é e chez le jeune enfant.acide salicylique