Prise en charge de différents symptômes en situation palliative

Présentation au sujet: "Prise en charge de différents symptômes en situation palliative"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge de différents symptômes en situation palliative
DU soins palliatifs et accompagnement 03 et 17 novembre 2016 Marc Mozziconacci

2 Sommaire Symptômes respiratoires Dyspnée Les râles terminaux Toux
Hoquet rebelle Symptômes digestifs Anorexie Troubles de la déglutition , dysphagie Nausées , vomissements Troubles du transit Constipation Diarrhées Occlusion Symptômes neurologiques et psychiatriques Anxiété, dépression Syndromes confusionnels et agitation Compressions Méningites carcinomateuses et épilepsie Autres symptômes Asthénie Hydratation et alimentation Soins de bouche Hémorragie sédation

3 Cas clinique Me X ,55ans souffre d’un cancer du poumon avec des métastases cérébrales . Elle est grabataire, épuisée , s’alimente très peu Elle est très encombrée, dyspnéique, tousse et elle semble très anxieuse . L’entourage est paniquée et les équipes très sollicitantes. Que faites vous?

4 Symptômes respiratoires : la dyspnée
Elle est fréquente en fin de vie. Prévalence de 10 à 90% selon les auteurs et la maladie sous-jacente Elle touche 50 à 70% des patients en phase terminale d’un cancer et 90% dans les pulmonaires Elle précipite la détresse physique et psychologique , nuit à la qualité de vie et elle est associée à l’anxiété et la dépression Elle se mesure comme la douleur par des échelles : EVA , EN trois anomalies Effort respiratoire accru : obstruction Effort musculaire plus important: faiblesse musculaire , cachexie Un besoin de ventilation augmenté: anémie ,fièvre Mauvais contrôle central des afférences périphériques (au niveau cortical , aires sensitive et motrice et tronc cérébral)

5 Causes de dyspnée ou de toux
Voies respiratoires Compression extrinsèque(tumeur ,adénopathie) Tumeur endobronchique ou de la sphère ORL Sécrétions Parenchyme pulmonaire Tumeur ou métastases Lymphangite carcinomateuse Pneumonie par obstruction Atélectasie Atteinte post radique Plèvre Épanchement pleural Atteinte tumorale Système vasculaire Embolie pulmonaire Syndrome de la cave supérieure Appareil cardiovasculaire Insuffisance cardiaque Épanchement péricardique Système neuromusculaire Atteinte diaphragmatique( par compression , atteinte phrénique) Atteinte du centre respiratoire(tumeur ou métastases cérébrales) Syndrome paranéoplasique Asthénie ou cachexie(dyspnée seule) Autres Fistules trachéo-oesophagiennes Atteinte métabolique(anémie, acidose, troubles électrolytiques) Anxiété( dyspnée seule)

6 Si la dyspnée est traitable
Pneumonie et infection: antibiotiques Bronchospasme: bronchodilatateurs et corticoïdes Anémie: transfusion Épanchement pleural : drainage et talcage Arythmie : antiarythmiques Insuffisance cardiaque : diurétiques Pneumothorax : drain thoracique Obstruction bronchique : endoprothèse Hémoptysie : radiothérapie Syndrome cave supérieure : corticoïdes et radiothérapie Lymphangite carcinomateuse : corticoïdes

7 Traiter la dyspnée : mesures générales
Écouter ,Rassurer et informer Aérer la pièce( et ventilateur) Position confortable Relaxation Acupuncture (mais pas de preuves claires) Kiné respiratoire si encombrement et si participation encore possible!!

8 Traiter la dyspnée Les opioïdes sont les traitements de première ligne, les seuls appuyés par des données probantes( niveau A) Action sur le SNC Ils ↓ la sensation de dyspnée ils↓ la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxémie Sédation modérée, ils ↓ la ventilation la consommation d’oxygène et l’anxiété Action périphérique: il ↓ la stimulation sympathique au niveau des poumons en se liant aux récepteurs opioïdes du système cardiorespiratoire

9 Traiter la dyspnée : mesures pharmacologiques
Opioïdes 2,5mg à 5mg par voie orale ou SC toutes les 4h Ajuster la dose selon la réponse en ↑ de 25% à 50% Si approprié, passer à une forme prolongée en gardant des interdoses Titration pour diminuer la fréquence respiratoire Les benzodiazépines (accord professionnel) attention ils potentialisent les effets des morphiniques 2,5mg à 10mg par 24h en SC en continu Autres Furosémide en nébulisation pas de données probantes Nacl en nébulisation idem corticothérapie Oxygène Si hypoxémie , action imprévisible On propose un essai sur qq heures , cesser si aucun bénéfice

10 Traiter la détresse respiratoire en fin de vie
C’est initier souvent une sédation En utilisant le Midazolam 5mg/ml ou 5mg/5ml Titration En IV 0,5mg à 1mg toutes les 2 à 3mn jusqu’à obtenir un score de Rudkin à 4 Entretien de la sédation : dose horaire égale à 50% de la dose utile à l’induction en perfusion continue

11 Score de RUDKIN 1 : patient complètement éveillé et orienté
2 : patient somnolent 3 : patient avec les yeux fermé, mais répondant à l’appel 4 : patient avec les yeux fermés , mais répondant à une stimulation tactile légère (traction du lobe de l’oreille) 5 : patient avec les yeux fermés , ne répondant pas à une stimulation légère

12 Sédation palliative Elle doit être discutée(multidisciplinaire) et si possible anticipée donc protocolisée et personnalisée Administration intentionnelle de substances sédatives nécessaires pour soulager un ou plusieurs signes réfractaires et pour réduire l’état de conscience (temporaire ou définitif) d’un patient porteur d’une maladie avancée dont l’espérance de vie estimée est courte Anticiper la sédation avec le patient , son entourage et l’équipe Identifier les symptômes réfractaires Définir les objectifs : Profondeur Durée( nuit ou 24/24h) Consensus d’équipe Obtenir l’accord du patient

13 Sédation palliative suite
Documenter la discussion dans le dossier médical Continuer les traitements symptomatiques et mesures de confort Préférer la voie SC Bolus de Midazolam de 1 à 2,5mg, première dose à adapter en fonction de l’âge d’une BPCO ou de la prise de BENZO. Et réévaluer 15mn après puis toutes les 15mn jusqu’à un score de RUDKIN 4 Si IV faire Midazolam 0,5 mg à 1mg toutes les 2mn jusqu’à obtenir unRudkin à 4 Entretien: 50% de la dose d’induction totale /heure en SC ou IV Surveillance selon le but fixé Fréquence respiratoire et saturation en O2 Score de Rudkin

14 PROCEDURE D’UNE SEDATION
Durée d’action 2 à 4h Seringue de 5ml Midazolam 5mg/5ml soit une concentration 1mg par ml Conservation 1 à 7 j Délai d’action 2mn en IV , 5mn pour les sujets âgés 15mn en SC , 30 mn pour les sujets âgés 15mn en rectal Bolus initial 0,5mg à1mg en IV ou en SC Réévaluation à 2 ou 3mn en IV ou 15mn en SC Si symptômes persistant refaire un bolus IV ou SC Soulagement ou RUDKIN 4 stopper les injections en notant la dose utilisée Sédation continue : poser une PSE en continue sur 24h avec 50% de la dose nécessaire au soulagement en dose horaire

15 PROCEDURE POUR UNE ANXIOLYSE
Même méthode que pour une sédation mais posologie modérée Anxiété modéré 0,2mg de Midazolam en bolus Anxiété importante 0,4mg de Midazolam Évaluation à 2mn si IV et 15mn si SC Soulagement (RUDKIN 1) 30 à 50% de la dose obtenue en mg/h en PSE en continue Évaluation par EN pour surveiller Pour une anxiolyse, préférer une benzodiazépine d’action courte et si possible sans métabolite actif

16 Symptômes respiratoires : la toux et les râles terminaux
La toux est associée à un taux de survie réduit dans le cadre du cancer pulmonaire Elle peut générer des complications qui altèrent la qualité de vie Fatigue Nausées Céphalées et douleurs thoraciques Les râles sont des bruits respiratoires induits par l’accumulation de sécrétions bronchiques . Le plus souvent dans les cancers pulmonaires primitifs ou métastatiques , dans les tumeurs cérébrales primitives ou secondaires Deux types de râles Le type 1: accumulation salivaire en fin de vie du fait de troubles de la déglutition Le type 2: sécrétions bronchiques accumulées depuis plusieurs jours Les râles sont un facteur prédictif de mort imminente ( 16 à 57h)

17 Traiter la toux Prise en charge non pharmacologique
Position adaptée( tête levée) Exercices respiratoires, relaxation Humidification de l’air

18 Traiter la toux : médicaments
Sirop simple eau et sucre , 10ml par voie orale toutes les 2 à 4h Codéine 30 à 60mg toutes les 4h Morphine forme Li, 5mg si efficace on peut utiliser la forme LP Anesthésiques locaux en nébulisation Lidocaïne à 2%, 5ml toutes les 4 à 6h Bupivacaïne à 0,25%

19 Traiter la toux : médicaments
Traitement expérimental: carbamazépine, thalidomide , gabapentine , baclofène et amitriptyline Sirop simple, glycérol Opioïdes , codéine ou morphine Corticoïdes par voie orale , essai sur 15 jours Traitements de la pathologie responsable

20 Encombrement Diminuer les sécrétions
En diminuant les apports hydriques En espaçant les repas si cela est encore possible En agissant sur l’anxiété En utilisant des thérapeutiques adaptées Utilisation de corticoïde en nébulisation type Budésonide à l’aide d’un générateur d’aérosol à air comprimé (avec débit d’air ou d’oxygène, 6à8l/mn) pendant 10 à 15mn . Soins de bouche ensuite pour éviter les mycoses buccales Scopolamine 0,5mg à adapter en fonction du stade de la maladie

21 Traiter les râles terminaux
Bromhydrate de scopolamine 0,5mg injectable en SC ou IV toutes les 4h Ou la forme transdermique à 1mg par 72h Effets indésirables Anticholinergiques : glaucome , rétention d’urine Confusion et troubles cognitifs Tachycardie Constipation Épaississement des sécrétions bronchiques

22 PRURIT Il est souvent retrouvé chez les patients ayant un cancer ou une pathologie hématologique Cancer de la prostate : prurit scrotal Cancer colorectal : prurit périanal* Cancer du col : prurit vulvaire Cancer du pancréas prurit généralisé Lymphome Polycytémie vraie (surtout lors du contact avec l’eau) Hodgkin dans 30% des cas VIH Dans le contexte hématologique les antihistaminique sont inefficaces malgré un taux élevé d’histamine Opioïdes surtout dans les péridurales , les opioïdes pourraient activer les voies sérotoninergiques (ondansétron) Cholestase colestyramine

23 PRURIT Traitements divers ; opioïdes , amphétamine , cocaïne , pénicilline, aspirine , chloroquine , IEC , amiodarone , bléomycine , sels d’or , isotretinoïde et interféron Maladies endocriniennes ; diabète , hyperpara et thyroïde Hépathopathie ; VIH , hépatite C(Thalidomide)

24 PRURIT En soins palliatifs la libération d’histamine ne joue pas un rôle important : les antihistaminiques sont peu efficaces Emollients : si xérose ou peau sèche , lubrifier la peau surtout après le bain ,utiliser de l’eau tiède ,pas de savon parfumé, vêtements amples , non irritants , environnement frais et humidifié Agents topiques autres que les émollients : du menthol à 1% ou phénol à 2% ou lidocaïne crème à 2,5%,(ou les corticoïdes topiques si processus inflammatoire) ou gel d’acide gamma linoleique(acide gras essentiel) Dans un prurit localisé on peut essayé la capsaïcine La luminothérapie aux ultraviolets B trois fois par semaine : ↓ des mastocytes et des terminaisons nerveuses libres de la peau. Mais peu pratique en fin de vie

25 PRURIT STENT si obstruction biliaire
Ondansétron,antagoniste de la 5HT3 Prurit du aux opioïdes , dans la cholestase ou dans l’insuffisance rénale Couteux et constipation Paroxétine DEROXAT* 5 à 10mg inhibiteur du recaptage de la sérotonine Dans les cancers Insuffisance rénale Cholestase Opioïdes Gabapentine 100mg 3fois par semaine , en fait après chaque fin de dialyse

26 PRURIT Mirtazapine NORSET* 7,5 mg à 15mg le soir
Antagoniste des récepteurs 5HT2 et 5HT3 et H1 insuffisance rénale Cancers Cholestase Naltrexone naloxone ,car les antagoniste des récepteurs opioïdes µ sont des médiateurs centraux du prurit .Attention au sevrage si sous morphiniques Rifampicine dans les cholestases sévères si dérivation impossible, à la dose de 300 à 450mg par 24h Thalidomide dans le prurit urémique chez les dialysés

27 Prise en charge des symptômes digestifs
Nausées et vomissements Soins de bouche Diarrhées Constipation Iléus, occlusion Carcinose péritonéale

28 Soins de bouche Bouche saine Bouche sèche
Cavité buccale :eau ou bicarbonate 1,4%, brossage des dents et /ou hygiène de la prothèse Lèvres : cold cream , stick labial, Avibon, vaseline , pommade au Calendula, huile d’olive, BIOXTRA gel humectant. Bouche sèche Xérostomie( post radique notamment) Soins d’hygiène et Bicar1,4% au moins 4 fois par jour Lansoyl , glycérine boratée à 10% Aequasyal après humidification Surfarlem S25 1cp x 3 si glandes salivaires fonctionnelles Salagen 5mg (pilocarpine) 1 à 2 cp avant les repas(post radique) Liqueur de Jaborandi 20 à 30gouttes 3 x j

29 Soins de bouche Bouche sâle Bouche douloureuse
PAROEX (chlorexidine sans alcool) Détersion au coca , ananas ,cidre…vitamine C 500 effervescent 3j Si croutes BIOXTRA , H2O2 Glaçons sucrés ou sorbets Bouche douloureuse Bains de bouche à la morphine 2mn: 10mg/ml2 ou 3ampoules dans 30cc de Nacl à 0,9% ou ORAMORPH 30mg/5ml dans 10cc Xylocaïne 2% 1 à 2h avant les repas ULCAR Solumédrol 40mg dans 250 cc de bicar Aspégic

30 Soins de bouche Bouche infectée Bouche hémorragique
Mycose : DAKTARIN, LORAMYK cp gingival , FUNGIZONE 1càc x4 Viral : ULCAR ou ZOVIRAX per os 5ml (5xj) Bactérienne : malodorante FLAGYL Bouche hémorragique Mèche de coalgan DYCINONE, EXACYL

31 Nausées et vomissements
Vomissements important et déshydratation(DH2O) Occlusion Avis chirurgical à discuter Sonde NG Réhydratation Corticoïdes Vomissements sans DH2O Stase gastrique , Obstruction partielle sur tumeur, Ascite et /ou hépatomégalie Métoclopramide Ou dompéridone Érythromycine Avec régurgitations Obstruction œsophagienne :radiothérapie Œsophagite à candida : traitement spécifique Réflexe nauséeux important : fortes doses de corticoïdes Avec distension gastrique sur atonie: Aspiration gastrique Métoclopramide ou dompéridone

32 Nausées vomissements , suite
Stimulation de la tigger zone Morphine: Halopéridol 5mg Cytotoxiques : odansétron ou équivalent à 8mg/8h Hypercalcémie (corrigée) hydrater et biphosphonate Insuffisance rénale : hydrater , dérivation!!! Infection colique : antibiotique IV Problèmes d’afférences vagale ou sympathique Irritation pharyngée par mycose : antifongique Tension capsule hépatique: corticoïdes Constipation : prévention et traitement Stimulation directe du centre du vomissement Hypertension intracrânienne Métastases On propose une radiothérapie , corticoïdes ou perfusion hyperosmolaire

33 Nausées et vomissements, suite
Aggravation aux mouvements Oreille interne, vestibule Médicaments ototoxiques Tumeurs cérébelleuses CAT: scanner , Cyclizine 25 à 50mg /8h Peur, anxiété : benzodiazépines , halopéridol Gastrite inflammatoire : oméprazol et …. Aucune cause rotation d’opioïde ou de voie d’administration

34 Diarrhées Prévalence 5 à 10% Plus de 3 à 4 selles par jour Etiologies
Eliminer les fausses diarrhées : constipation , sub-occlusion Traitements par laxatifs , antibiotiques et fer notamment Malabsorption Alimentation entérale : trop rapide, flacon trop froid, osmolarité élevée Radiothérapie abdomino-pelvienne Saignements digestifs Affections associées Hyperthyroïdie , pathologies inflammatoires de l’intestin , les intolérances ( lactose , gluten)… Atteinte pancréatique

35 Prise en charge des diarrhées
Mesures étiologiques Revoir les traitements Recherche du clostridium difficile Après résection iléale : colestyramine g 3 fois par 24h Mesures générales : attention aux fausses diarrhées Traiter la déshydratation Adapter l’alimentation , éviter les produits lactés et les fibres Mesures médicamenteuses symptomatiques Lopéramide : 2mg en dose initiale et 16mg/j au maximum, ne pas associer aux opiacés et chez les patients en sub- occlusion Si insuffisant passer à la morphine PO SC ou IV Écoulements muqueux : dérivés atropiniques Diarrhées réfractaires : on peut discuter l’intérêt de l’octréotide

36 Constipation Définition Étiologies
3selles par semaine ,inconfort , exonération difficile et/ou selles dures TR pour éliminer un fécalome Éliminer une sus-occlusion ou une occlusion Étiologies Inactivité , immobilité , manque d’intimité, toilettes peu accessibles diminution des apports alimentaires, ↓des liquides , ↓ des fibres Tumeurs coliques , lésions ano-rectales douloureuses , carcinose péritonéale Opioïdes mais aussi les anticholinergiques Hypercalcémie , hypothyroïdie Compression médullaire

37 Constipation : prise en charge
Mesures étiologiques Mesures générales Toute prescription d’opiacés est accompagnée d’une prescription de laxatifs Hydrater si cela reste possible Mesures symptomatiques Associer un laxatif de contact ; bisacodyl (Dulcolax)et un osmotique type lactulose ou macrogol ( transipeg ou movicol) Mini lavement ou grand lavement Si constipation liée aux opiacés : méthylnaltrexone (Relistor) mais très controversée , car nombreuses CI notamment I rénale terminale et/ou I hépatique sévère, et CI si occlusion Sous forme injectable en SC 12mg/0,6ml Une injection si inefficace une autre 48h après Si poids <60kg 8mg et I rénale avec clearance <30 même posologie

38 Troubles du transit : occlusion
Prévalence 3% Les signes sont variables selon le niveau de l’obstruction Haute (gastroduodénale), on aura des nausées ou des vomissements, peu ou pas de spasme ou de douleurs abdominales, les bruits sont souvent normaux Basse( colique) : crampes abdominales , bruits abdominaux le plus souvent absents , nausées et vomissements sont tardifs Les causes sont mécaniques : intrinsèque ou extrinsèque ,adhérences ou carcinose péritonéale Prise en charge Avis chirurgical(anticiper dans la mesure du possible) Contre indication : mauvais état général et/ou dénutrition sévère, carcinose , ascite récidivante etc.. Traitement symptomatique Passer tout en SC ou IV Stop antiémétiques prokinétiques Stop laxatifs stimulants

39 Troubles du transit : occlusion
Antalgie Anticholinergiques spasmolytiques : SCOBUREN 60 à 120mg/24h en SC ou IV Morphine douleur et petite action antisécrétoire Antisécrétoire : octréotide 100µ à 300µg/8h en SC ou IV Antiémétiques Halopéridol 0,5 à 2mg/12h (plus une de 0,5mg si besoin) Odansétron 4 à 32mg en SC ou IV par 24h Corticoïdes à bonnes doses pendant 3j puis selon efficacité Hydratation selon l’état du patient( œdèmes , ascite , encombrement)et le stade d’évolution Sonde naso-gastrique si améliore le confort et si vomissement Gastrostomie de décharge à discuter selon le stade d’évolution

40 Carcinose péritonéale(1)
2/3 d’origine digestive et 1/3 non digestif , avec une médiane de survie à 6mois Digestif , colorectal surtout Autres que digestif : ovarien surtout et sein parfois Prise en charge multidisciplinaire Chirurgien viscéral Oncologue Soins palliatif et douleur

41 Carcinose péritonéale(2)
L’Incurabilité en l’absence de chirurgie est remise en cause depuis Les nouvelles chimiothérapie systémiques(colon et ovaire) Traitement intrapéritonéaux per op : CHIP Prise en charge symptomatique Douleur souvent irréductible Occlusion chronique Troubles métaboliques Troisième secteur Vomissements Cercle vicieux : morphinique , aggravation de l’occlusion et dénutrition Ascite Obstruction tumorale lymphatique Perméabilité vasculaire accrue à l’albumine Dénutrition Rarement hypertension portale Symptômes non digestif Syndrome dépressif Troubles de la déglutition

42 Carcinose péritonéale (3): principes du traitement
Après avoir évaluer les bénéfices /risques des différents traitements et en avoir informer le patient Traitement médical corticoïdes « anti tout  » : Anti inflammatoire , anti émétique , et coantalgique À bonne dose du moins pendant trois jours puis dose d’entretien Sandostatine ou octréotide pour diminuer les sécrétions , léger effet antiémétique et antalgique 0,15 à 0,6mg par jour ou par 12h en continu ou discontinu en SC ou en IV Scoburen pour diminuer les sécrétions , légère action antalgique et spasmolytique anticholinergique 60 à 380 mg par jour en IV ou en SC IPP pour la protection gastrique et diminuer les sécrétions Antiémétique halopéridol 5 à 15mg par 24h sans action prokinétique Primpéran prokinétique 60 à 240 mg par 24h Odansétron 4 à 8 mg par 12h ( constipation)

43 Carcinose péritonéale (4): principes du traitement
Chimiothérapie Systémique Intrapéritonéale Chimio-hyperthermie-intrapéritonéale: CHIP Aspiration naso-gastrique : inconfort et complications De courte durée si nécessaire Nutrition et hydratation controversée( augmente les volumes et l’hypersécrétion) traitement chirurgical Dérivation si occlusion à évaluer Prothèse digestive parfois Dilatation endoscopique sur sténose Chirurgie de décharge par gastrostomie ou jéjunostomie

44 Carcinose péritonéale (5): CHIP
Mitomycine Pas sur cancer agressif(pancréas et vésicule biliaire) Sur cancer de l’ovaire surtout Médiane de survie32 mois si cytoréduction complète versus 8 mois si incomplète Bon pronostic si âge inférieur à 65ans , cytoréduction complète et chimio post op Survie avec le FU à 12,6mois versus CHIP 26,6mois Mais beaucoup de complications post chirurgicales notamment des fistules (20%)

45 Hémorragie aiguë Anticipation
Équiper la chambre avec des draps de couleur Si hémorragie cataclysmique , ORL, Poumons , digestif Détresse respiratoire avec sensation de mort imminente rester avec le patient et pratiquer une sédation en urgence Si hémorragie lente Compresses hémostatiques , vasopressine locale, cautérisation Correction des troubles de la coagulation et arrêt des médicaments pouvant augmenter le risque de saignement Voies respiratoires : envisager une sédation Voies urinaires : sonde à double courant( et lavage!!!) Voies digestives fibro ou coloscopie en fonction du contexte

46 Symptômes neurologiques: compressions médullaires
Prévalence : 3 à 10% , 20% si métastases vertébrales Urgence médicale ( 6 à 8h pour agir) le pronostic en dépend Souvent des signes qui précèdent Douleur dans 90% des signes initiaux avant la symptomatologie neurologique Aggravée par le décubitus Qui va crescendo Signe de Lhermitte Radiculopathie Des lésionnels et sous lésionnels à rechercher surtout dans un contexte de cancer CAT Des doses fortes de corticoïdes , seuls ou en adjuvant à la radiothérapie. 2 à 10mg/kg de méthylprednisolone pour stabiliser temporairement (1000 mg /j si besoin) IRM pour poser l’indication d’une éventuelle prise en charge chirurgicale

47 Hypercalcémie >2,6mmol/l en calcémie corrigée ou ionisée>1,35mmol/l Instaurer un traitement si >3mmol/l ,mais fonction de la clinique Mesures étiologiques Mesures générales Hydratation saline isotonique 1 à 2l mais attention si I cardiaque Mesures médicamenteuses Biphosphonates contrôle calcémie sous 48 à 72h Contrôle dentaire avant traitement si cela est possible(ostéo -nécroses des mâchoires) (Diurèses forcées en réanimation car surveillance du iono toutes les six heures)

48 Crise convulsive Perméabilité des voies aériennes( canule de Mayo)
O2 à 10/mn Rechercher et traiter une hypoglycémie Diazépam 2mg/mn en perfusion rapide jusqu’à 20mg puis une perfusion lente de 100mg dilué dans 500ml de glucosé à raison de 40ml/h Clonazépam 1mg en SC à répéter à renouveler 4 à 6fois par jour si échec ou état de mal Phénitoïne 20mg/kg sans dépasser50mg par minute Si crise toujours après 20mn : phénobarbital 20mg/kg sans dépasser 100mg par minute Si crise toujours présente au bout de 40mn faire du Thiopental (Nesdonal) 5mg/kg en bolus puis 5mg/kg et par heure On peut utiliser le midazolam avec titration0,5 mg à 1mg toutes les 5mn pour faire (accord professionnel)

49 Hypertension intracrânienne
Céphalées chez une personne qui n’en présente pas habituellement. À recrudescence nocturne ou le matin Céphalées rebelles aux antalgiques habituels Vomissements inconstants mais évocateurs si nausées préalables à des vomissements en « fusée » (déclenchées par les mouvements de la tête) Obnubilation , confusion avec flou visuel et parfois diplopie transitoire (horizontale) Comitialité , paralysie du VI n’ayant aucune valeur de localisation En fonction de l’étiologie FO

50 Hypertension intracrânienne: traitement
Corticothérapie à forte dose 2 à 10mg/kg/j de méthylprednisolone en IV en deux prises par 24h très lentement( si la cause est tumorale) Diurétiques plutôt antialdostérone type Soludactone ou aldactone mais le lasilix peut être utilisé à 40mg/12h en IV Osmothérapie Mannitol 25% :0, 25g en 20mn à 30mn par 6h( préchauffé), néphrotoxique à forte dose( sans dépasser 3g/kg/24h) Glycérol à 50% 1 à 1,5g/kg De plus en plus on utilise le sérum salé hypertonique Radiothérapie Traitement étiologique

51 Méningite carcinomateuse
Traitement du cancer en cours Radiothérapie centrée sur la zone si on peut encore le faire !!! Chimiothérapie intra thécale ou intraventriculaire par: Métothréxate 5 à 20mg 2 fois par semaine(poumon surtout)desuet Puis les chimio en fonction du cancer Thiotépa ; gemcitabine; cytarabine…. Et thérapie ciblée Corticothérapie à fortes doses toujours associée à la radiothérapie Laroxyl en perfusion continue en dehors des CI!!! Sédation souvent car douleur souvent difficile à contrôler

52 Confusion chez les cancers avancés
Causes médicamenteuses Corticoïdes , les benzo, les tricycliques et autres antipsychotiques anticholinergiques Opioïdes Anticholinergiques atropiniques Non médicamenteuses Déshydratation Sepsis Anémie Hyponatrémie, hypoglycémie, hypercalcémie Insuffisance rénale , hépatique Sevrage brutal ; ROH …. Épilepsie Douleur extrême Atteinte cérébrale Traitement étiologique ,degré d’ anxiété , antipsychotique si besoin éviter les contention surtout en fin de vie

53 Autres signes d’inconforts
Asthénie Prévalence 80% , fatalité Étiologie Substances produites ou stimulées par la tumeur Infections Anémie Diabète , Addison , hyponatrémie , hypercalcémie , déshydratation Insuffisance rénale ou hépatique Effets II des Tt : chimiothérapie , opiacés , benzo. Radiothérapie Douleur État dépressif

54 Prise en charge d’une asthénie en SP
Mesures étiologiques Mesures générales Adaptation du projet de vie , accepter de l’aide(tant physique que psychologique) Repos Mesures symptomatiques: Corticoïdes : 15 à 20mg de prednisolone ou 1mg de dexaméthasone pendant 10 à 15 jours Amphétamines : efficace que chez les patients sous opiacés à 5 à 15 mg (10 le matin et 5 mg le midi) ,attention aux troubles du comportement Progestatifs : acétate de megestérol qui est oréxigène et antinéoplasique dans les cancers du sein(effet antioestrogène) 500 à 1000mg en deux prises

55 Cachexie Prévalence 50 à 80%
Perte de poids > à 5% , fonte graisseuse et musculaire , anorexie ,nausées et asthénie Perte de l’image de soit Pourquoi? Lier à la pathologie , si cancer nombreuses cytokines (TNFa) Anorexie Bouche sèche et altération du goût Nausées et vomissements, constipation , occlusion Douleur , anxiété, délire, problème social Mesures générales Favoriser des repas appétissants , repas fractionnés avec peu d’odeur Soins de bouche et prothèses Si troubles de la déglutition , consultation avec orthophoniste (ou logopédiste)

56 Autres signes d’inconfort
Hoquet Traiter la cause si possible , agir sur l’anxiété Acupuncture ou hypnose Primpéran Chlorpromazine 25 à 50mg 3fois par jour en PO ou IV , Halopéridol de 5 à10 gouttes 3fois par jour à 5mg par 8h en per os SC ou IV Baclofène Midazolam Hyperthermie paranéoplasique Si échec du paracétamol ou des AINS , on peut essayer les corticoïdes à faible dose 0,25 à 0,50mg/kg Sueurs Scopolamine Ou neuroleptiques anticholinergiques

57 bibliographie Recommandations de bonnes pratiques de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, à propos des soins palliatifs Blanchet V , de l’agonie et de son traitement en SP : réflexions et pratiques Edit. Formation et développement .Paris Source: McCannon J,Temel J.Comprehensive Management of Respiratory Symptoms in Patients with Advanced Lung Cancer.J Support Oncol2012; 10(1):1-9 Soins de bouches : réseau ASPAN ,soins palliatifs Alsace Nord, site de la SFAP