LA DIALYSE Rappel MILLAU - 16 juin 2011 Millau juin 2011

Présentation au sujet: "LA DIALYSE Rappel MILLAU - 16 juin 2011 Millau juin 2011"— Transcription de la présentation:

1 LA DIALYSE Rappel MILLAU - 16 juin 2011 Millau juin 2011
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011 Michaël Andrianatony

2 La dialyse échanges avec le «milieu extérieur»
Ensemble des modalités d’épuration extrarénale Capables de restaurer périodiquement le «milieu intérieur» des patients insuffisants rénaux chroniques résultant de la défaillance de leurs fonctions excrétrices. échanges avec le «milieu extérieur» permettant de rétablir périodiquement l’homéostasie et la composition du «milieu intérieur» du patient urémique. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

3 La dialyse chronique but : élimination des toxines urémiques,
correction des désordres hydroélectrolytiques, phosphocalciques et acidobasiques principe : 1. échange de solutés et d’eau entre le sang du malade et une solution de dialyse (= dialysat) de composition voisine de celle du liquide extracellulaire normal, 2. Au travers d’une membrane semi-perméable. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

4 Les principes d’échange
Basés sur: La filtration ou convection La diffusion ou conduction L’adsorption Au travers d’une membrane semi-perméable. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

5 La membrane semi-perméable
autorise : le passage de l’eau, des électrolytes et des solutés de poids moléculaire inférieur à celui de l’albumine, soit Daltons (69 kDa) n’autorise pas : le passage des protéines et des éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

6 L’Ultrafiltration (ou convection)
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

7 La Diffusion (ou conduction)
Millau juin 2011 La Diffusion (ou conduction) Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011 Michaël Andrianatony

8 L’Adsorption MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

9 Ne pas confondre absorption et adsorption
Peuvent être adsorbées sur la membrane de dialyse: Les protéines telles que l’albumine, la fibrine, la β2-microglobuline, Les fragments du complément activés Les cytokines telles que l’IL-1 et le TNFα. Les substances fortement liées aux protéines telles que l’homocystéine. Ce mécanisme contribue, en partie, à leur extraction du sang. L’adsorption des protéines est une propriété exclusive des membranes hydrophobes. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

10 Forces physico-chimiques en jeu
PRESSION HYDROSTATIQUE - PRESSION ONCOTIQUE Deux forces motrices principales Appliquées aux membranes semi-perméables Similitudes avec la physiologie rénale PRESSION HYDROSTATIQUE _ filtration glomérulaire PRESSION ONCOTIQUE _ réabsorption tubulaire Pression hydrostatique: Pression exercée pour extraire le jus d’un citron Pression oncotique: Attraction de l’eau par le sucre déposé sur les fraises Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

11 Osmose Sous l’effet d’une différence de pression osmotique.
Au cours de la traversée du dialyseur: perte d’eau par ultrafiltration  augmentation de la concentration en protéines du plasma  augmentation de la pression osmotique du plasma à la sortie du dialyseur. Il en résulte un appel par osmose d’eau et de solutés du secteur intracellulaire au secteur interstitiel et au plasma  qui restaure le volume sanguin efficace : refilling plasmatique. Dans le dialyseur, l’osmose s’oppose à l’ultrafiltration, mais ce phénomène est aisément compensé par une augmentation de la pression hydrostatique appliquée au compartiment sanguin. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

12 Osmose MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

13 Les 4 mécanismes Mécanismes concourant au transfert et à l’extraction de l’eau et des solutés en hémodialyse. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

14 toxines urémiques Trois types: 1/ substances hydrosolubles de petit PM (< 500 Da): urée 2/ des substances de PM moyen (moyennes molécules > 500 Da): β2-microglobuline 3/ substances liées aux protéines: homocystéine Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

15 Une toxine urémique Doit posséder 3 caractéristiques:
1. Identifiée chimiquement, avoir un rôle physiologique et il doit être possible de la mesurer dans les fluides biologiques 2. Sa concentration plasmatique doit être supérieure chez les patients urémiques par rapport à des sujets non-urémiques 3. Cette concentration élevée doit être associée à des symptômes et des signes urémiques spécifiques, disparaissant quand les concentrations sont réduites Définition établie en 2001 par le groupe de travail européen EUTox (European Uremic Toxin Work Group) de la Société européenne des organes artificiels (ESAO) (European Society for Artificial Organs) Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

16 L’ Hémodialyse nécessite: Un abord vasculaire.
Une circulation extra-corporelle (CEC). Une membrane semi-perméable. Une circulation de dialysât et/ou de solution de réinjection. Une anticoagulation du circuit (CEC). Un monitorage de la circulation des fluides Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

17 L’ hémodialyseur synonymes:
dialyseur, hémofiltre, hémodiafiltre, filtre, rein artificiel Il contient un faisceau de fibres creuses permettant la circulation sanguine. Le faisceau capillaire baigne dans le dialysat qui circule et perfuse à contrecourant le dialyseur. caractéristiques: Nature (ex: polysulfone) et perméabilité (basse, moyenne, haute) surface d’échange (1,6 m² à 2,5m²) géométrie interne (résistance circulatoire) externe (turbulence du compartiment dialysat) hémoréactivité (thrombogénicité, hémocompatibilité). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

18 hémodialyseur MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

19 Générateur MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

20 Tunnelisation pré-thoracique
Accès Vasculaires Cathéters jugulaires tunnelisés ou non Tunnelisation pré-thoracique Cathéters double lumière Cathéters de Canaud Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

21 Accès Vasculaires FAV (Fistule Artério Veineuse) MILLAU - 16 juin 2011
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

22 les risques et complications des CEC.
infection : hygiène et asepsie des manipulations et des connexions des lignes. Embolie gazeuse : pièges à bulles sur le circuit sanguin, détecteur d’air sur la ligne de retour veineux, surveillance visuelle. hémorragie : capteurs de pression sur le circuit sanguin, détecteur de fuite de sang sur la ligne d’ultrafiltration, surveillance visuelle. embolie par formation et migration de caillots : anticoagulation continue du circuit sanguin, filtre à caillots sur ligne de retour veineux, calculs de pressions par le moniteur, surveillance visuelle. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

23 L’anticoagulation est nécessaire pour prévenir:
La thrombose partielle ou totale des fibres du dialyseur Le colmatage du dialyseur qui ampute sa surface d’échange et peut réduire ses performances. Ne concerne donc que le circuit extra corporel pendant la séance on ne met pas un patient sous AVK ou HBPM parce qu’il est dialysé Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

24 Les paramètres Durée min. dialyse = 12 heures (3 x 4 h)
Dose de dialyse = Kt/V : K : la clairance de l'urée du dialyseur, t : la durée effective de dialyse V : le volume de diffusion de l'urée K à faire une fois par mois - Dose minimum à atteindre est de 1.2 Température du dialysat Premier élément à modifier en cas d’hypotension perdialytique - entre 35° et 36° Profils : sodium et ultrafiltration Moyen de diminuer hypotension perdialytique Combiner, dans la mesure du possible, profil sodique et profil Ultrafiltration Taux ultrafiltration = Ne devrait pas dépasser 10 ml/kg/h Diminue la mortalité et l’incidence des hypotensions perdialytiques Augmenter durée de dialyse en fonction Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

25 Dose de dialyse La dose de dialyse est habituellement mesurée en routine: – TRU (taux de réduction de l’urée): % de réduction de la concentration de l’urée avant et après la séance de dialyse. Calculé à partir du taux d’urée du patient. – Kt/V (dose normalisée de dialyse): méthode plus abstraite où K=clairance de l’urée par dialyseur, t= durée de la séance, V= volume de distribution de l’urée. objectif : Kt/V >1.2 ou TRU >65%. NKF-DOQI Clinical practices guidelines for hemodialysis adequacy. Am.J.Kidney Disease.1997. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

26 Dose de dialyse Kt/V=- ln(c0/cF - 0.008 t) + (4 - 3.5 c0/cF) ) ∆P/P
K = Clairance de l’urée V = Volume de distribution de l’urée c0 = Urée début cF = Urée fin ∆P = Poids début – Poids fin P = Poids début t = durée Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

27 Dialyse Adéquate La normalisation de la pression artérielle:
Elle sera obtenue en augmentant progressivement l'ultrafiltration, jusqu'à atteindre le "poids sec". Le poids sec = le poids atteint en fin de dialyse sans hypotension orthostatique et permettant au malade d'être normotendu avant la dialyse suivante, sans antihypertenseurs. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

28 Dialyse Adéquate Un état nutritionnel stable
la malnutrition constitue un facteur de risque important de morbidité et de mortalité. Les troubles digestifs de l'urémie sont rapidement corrigés par la dialyse, permettant le retour de l'appétit assurant des apports protéiques et caloriques suffisants. l'apport protidique doit être au minimum de 1,1 à 1,2 g/kg/j . Cet apport n'est pas toujours facile à obtenir chez le sujet agé (solitude, état dépressif, difficultés économiques). Des taux abaissés d'albumine, de pré-albumine, de transferrine reflètent la malnutrition. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

29 Dialyse Adéquate Les autres prescriptions diététiques sont, schématiquement, les suivantes: apport calorique : 30 à 35 kCal/kg/j lipides : proportions égales de lipides saturés, monoinsaturés (olive, colza,trournesol) et polyinsaturés (poisson) pour limiter le risque d'athérosclérose glucides : sucres d'absorption lente boissons : 0,7 à 1 l/j en plus de la compensation de la diurèse résiduelle sel : inférieur à 4 g/j potassium : limitation des aliments riches en K : fruits, légumes, chocolat bicarbonate de sodium : 2 à 4 g/j pour corriger l'acidose calcium : 1 à 3 g/j, sous forme de carbonate ou acétate La pratique des prescriptions diététique du dialysé nécessite la collaboration d'une diétiticienne. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

30 Dialyse Adéquate Le traitement de l'anémie:
prescription d'érythropoiétine (EPO) en cas d'anémie persistante ou mal tolérée (fatigue, crises angineuses) avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8 g/dl But: un taux d'hémoglobine cible entre à 10 et 12 g/dl, taux que l'on peut obtenir sans transfusion, à condition de minimiser les pertes de sang au cours de la dialyse et des contrôles biologiques, et de corriger un éventuel déficit en fer. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

31 Dialyse Péritonéale (DP).
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

32 Dialyse Péritonéale (DP).
Nécessite un accès à la cavité péritonéale. Lors d’une intervention mineure, pratiquée sous anesthésie locale ou générale = cathéter de DP Le cathéter de DP mesure environ 30 cm de long et a la largeur d’un stylo. Environ 15 cm de la tubulure restent hors du corps et servent à la fixation des poches jetables de dialyse. généralement placé juste au-dessous du nombril, légèrement sur le côté Le site de sortie du cathéter est généralement recouvert d’un pansement et le cathéter est fixé à la peau à l’aide de ruban adhésif afin de protéger le site de sortie. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

33 Dialyse Péritonéale (DP).
Les déchets sont éliminés du sang par diffusion. L’eau en excès est éliminée du sang lors de la dialyse péritonéale par osmose. Une substance (généralement du glucose) est introduite dans le sang et « attire » l’eau hors du sang. La membrane péritonéale maintient le sang séparé de la solution de dialyse (également appelée liquide de dialyse ou dialysat). Les globules sanguins sont trop gros pour traverser la membrane semi-perméable, mais l’eau située dans le sang est attirée dans le liquide de dialyse par le glucose. L’ultrafiltration est terminée. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

34 Dialyse Péritonéale (DP).
A domicile, la plupart des patients effectuent eux-mêmes les traitements ou les confient à une personne de leur entourage ou à un infirmier libéral. Les patients reviennent dans le service de néphrologie pour des contrôles réguliers. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

35 Dialyse Péritonéale (DP).
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

36 DPA dialyse péritonéale automatisée (DPA) :
fait appel à une machine (aussi appelé cycleur) qui exécute les échanges de dialysat. s’effectue à domicile et la nuit, pendant votre sommeil. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

37 DPA MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

38 DPCA MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

39 DPCA Dialyse Peritonéale Continue Ambulatoire
remplacer le liquide contenu dans la cavité péritonéale en procédant à un échange manuel des poches de dialysat. Il suffit d’un plan de travail propre, à domicile, sur votre lieu de travail, à l’école ou en vacances. Les échanges font appel au phénomène physique de la gravit pour drainer le dialysat usagé hors de la cavité péritonéale et pour le remplacer par du dialysat frais. La plupart des patients sous DPCA nécessitent trois à cinq (quatre en moyenne) échanges de poches de dialysat par jour. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

40 DPCA MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

41 Quelques chiffres MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

42 Quelques chiffres MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

43 Quelques chiffres MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

44 Quelques chiffres MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

45 Quelques chiffres MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

46 Les complications de l’hémodialyse
Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

47 Deux catégories : complications aiguës : liées à la séance de dialyse
ou survenant dans la période interdialytique complications subaiguës : survenant après quelques mois ou années de traitement. La prévention de ces complications implique: une parfaite maîtrise des techniques de dialyse une bonne compréhension des limites du traitement l’acceptation de règles diététiques élémentaires. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

48 Complications aiguës de l’hémodialyse :
1- Manifestations communes et bénignes survenant pendant la séance de dialyse : * Instabilité cardiovasculaire et accès d’hypotension artérielle : * Crampes musculaires : * Nausées, vomissements : * Syndrome de déséquilibre : * Fatigue postdialytique : * Céphalées : Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

49 Complications aiguës de l’hémodialyse :
Instabilité cardiovasculaire et accès d’hypotension artérielle : influencée par plusieurs éléments: l’état clinique du malade lui-même (âge avancé, diabète, cardiopathie, prise pondérale excessive, médicaments antihypertensifs), la technique de dialyse elle-même (hémo-incompatibilité, dialysat tamponné à l’acétate, débit d’ultrafiltration excessif, composition électrolytique anormale du dialysat, sodium du dialysat bas). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

50 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Crampes musculaires : déclenchées par un taux d’ultrafiltration rapide ou par une déplétion extracellulaire excessive. Les crampes cèdent à l’administration de solutions hypertoniques (sodium 10 %, glucose 50 %) et à l’arrêt de l’ultrafiltration. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

51 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Nausées, vomissements : prémonitoires ou contemporains d’une chute de pression artérielle. Plus rarement, s’accompagnent d’hypertension artérielle, de céphalées, ou d’autres manifestations neurologiques centrales (obnubilation, troubles visuels) et font évoquer un syndrome de déséquilibre, ou une hypercalcémie (ou un syndrome de l’eau dure en cas d’épidémie dans un centre) ou tout autre désordre osmotique. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

52 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Syndrome de déséquilibre : vers la deuxième heure: céphalées, photophobie, nausées. Dans les formes sévères, obnubilation puis convulsions généralisées 1 à 2 heures après la fin de la séance d’HD. Surtout au cours des premières séances d’épuration surtout si les désordres biologiques urémiques sont sévères.  oedème cérébral dont la physiopathologie est complexe: baisse trop rapide de l’osmolalité plasmatique par rapport à celle du cerveau lié à la génération intracellulaire cérébrale d’osmoles idiogéniques. correction rapide des désordres acidobasiques La prévention : séances de dialyse brèves, rapprochées et de faible efficacité. injection intraveineuse répétée de solutés hypertoniques (mannitol 10 %, glucose 50 %) Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

53 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Fatigue postdialytique : asthénie persistante plusieurs heures après la fin de la dialyse. en présence d’ultrafiltration importante et d’hypovolémie postdialytique. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

54 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Céphalées : en cours ou en fin de séance de dialyse au cours des premières séances ou au cours des séances courtes à très haute efficacité. font suspecter un oedème cérébral induit par des modifications électrolytiques et osmolaires trop rapides du milieu intérieur. parfois contemporaines d’une hypertension artérielle et de troubles digestifs. doivent faire suspecter une hypercalcémie, une alcalose métabolique sévère ou un syndrome de déséquilibre. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

55 Complications aiguës de l’hémodialyse :
2- Manifestations rares et graves survenant pendant la séance de dialyse : * Réactions au dialyseur * Troubles du rythme cardiaque * Convulsions * Réactions fébriles et chocs pyrogènes * Embolie gazeuse * Hémolyse intravasculaire Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

56 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Réactions au dialyseur Les premières minutes, de type allergique: gêne respiratoire à composante bronchospasmodique, toux quinteuse, écoulement nasal, conjonctivite, impression de chaleur généralisée, érythème cutané prurigineux, parfois chute de la tension artérielle. Plus rarement, le tableau est extrêmement brutal: choc anaphylactique Causes multiples : allergie à l’agent de stérilisation (oxyde d’éthylène), au désinfectant du matériel de dialyse (formaldéhyde, acide peracétique), au matériel de dialyse (polyuréthane) ou parfois à l’héparine réaction endotoxinique due à la contamination du dialysat ; interaction de la membrane de dialyse (particulièrement avec l’acrylonitrile, AN69) avec un IEC. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

57 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Réactions au dialyseur identifier la cause et d’y remédier au plus vite. la circulation sanguine extracorporelle doit être interrompue le sang non restitué au patient. En fonction de la gravité du tableau, adrénaline et corticoïdes.  L’allergène devra être identifié et définitivement éradiqué pour prévenir la survenue d’un choc anaphylactique irréversible. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

58 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Troubles du rythme cardiaque extrasystoles variées fibrillation auriculaire par: hypovolémie (chez les coronariens et les patients digitalisés). flux trop rapides potassiques et calciques perdialytiques Angor, infarctus du myocarde à l’occasion d’un épisode d’hypotension artérielle sévère chez un patient à risque. La restitution du circuit sanguin extracorporel s’impose  amélioration clinique Ne pas méconnaître une coronaropathie sous-jacente. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

59 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Convulsions = hypotension artérielle sévère chez un sujet à risque. la correction de l’hypovolémie suffit à remédier au problème. = hypocalcémie sévère. abaissement de la calcémie ionisée par correction trop rapide de l’acidose métabolique. récidive = cause cérébrale organique nécessite une exploration cérébrale par imagerie spécifique (électroencéphalogramme, tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

60 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Réactions fébriles et chocs pyrogènes Rares. Précoces après le branchement = contact du sang avec des substances pyrogènes (endotoxines ou autres) présentes dans le circuit sanguin. Tardivement = contamination bactérienne excessive du dialysat avec passage transmembranaire d’endotoxines d’origine bactérienne, en particulier avec les dialyseurs à haute perméabilité. ne pas méconnaître un épisode infectieux authentique par bactériémie ou septicémie (ex: à point de départ de l’accès vasculaire, infection urinaire). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

61 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Embolie gazeuse Toute circulation sanguine extracorporelle, entretenue par une pompe à sang, comporte le risque d’embolie gazeuse. En dépit de la sécurité apparente que procurent les moniteurs de l’appareil de dialyse, ce risque persiste tout au long de la séance de dialyse. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

62 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Hémolyse intravasculaire exceptionnelle en dialyse. Le tableau clinique initial : violentes douleurs lombaires « en barre » rapidement compliquées d’un malaise général avec état de choc. La tubulure sanguine veineuse change de couleur, donnant au sang un aspect laqué. Les causes : – osmotique, induite par une anomalie de la composition électrolytique du dialysat (hypo-osmolalité sévère) ; – chimique, en rapport avec un résidu de désinfection du générateur de dialyse ; – mécanique, par dépression excessive survenant sur le circuit sanguin ; – thermique, par dysfonctionnement du système de chauffage du dialysat ; – toxique, en rapport avec un poison véhiculé par le dialysat et l’eau (chloramines par exemple). la circulation sanguine doit être interrompue immédiatement et le sang non restitué au patient. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

63 Complications aiguës de l’hémodialyse :
3- Incidents et accidents survenant pendant la période interdialytique : * Hyperkaliémie maligne * Surcharge du volume extracellulaire * Infections * Colite ischémique * Hémorragies, hématomes Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

64 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Hyperkaliémie maligne principalement durant les périodes interdialytiques prolongées du week-end. parfois mortel dû à une consommation abusive d’aliments riches en potassium. La prévention impose: l’éducation du malade, la prise systématique de résines échangeuses d’ions à titre préventif chez les malades incapables de respecter un régime pauvre en potassium. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

65 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Surcharge du volume extracellulaire L’inflation hydrosodée responsable d’une surcharge du volume extracellulaire s’inscrit le plus souvent dans un contexte de dialyse inadéquate. oedème pulmonaire aigu nécessitant l’instauration rapide d’une séance de dialyse ou d’ultrafiltration. dégradation de l’état général, d’une fébricule et d’un oedème pulmonaire interstitiel. C’est la conséquence habituelle d’un amaigrissement progressif du patient sans réduction proportionnelle du « poids sec ». Dans tous les cas, la sanction thérapeutique est une réduction appropriée du « poids sec ». Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

66 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Infections Le risque infectieux est nettement plus élevé chez les urémiques que chez les sujets normaux. la technique de dialyse elle-même, le sang en contact avec le milieu extérieur de façon répétitive au long cours, persistance de troubles de l’immunité cellulaire. A tout moment dans la vie du dialysé. Les précautions d’asepsie et le respect strict des règles universelles d’hygiène sont des facteurs essentiels dans la prévention de ces complications. L’isolement de patients porteurs chroniques de virus (VHB, VHC ou VIH), n’apparaît plus nécessaire. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

67 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Colite ischémique patients vasculaires. épisode d’hypotension artérielle sévère. dans les heures qui suivent une séance de dialyse: douleur abdominale localisé puis généralisé, compliquée d’un iléus et d’un fébricule. Coloscopie, si possible: zones ischémiques de la muqueuse intestinale du côlon gauche mais plus souvent le côlon droit. TDM abdominale : épaississement de la paroi colique. CAT: mise au repos du tube digestif, ATB (à visée antianaérobie), nutrition parentérale Bien souvent, recourir à un geste chirurgical par résection-anastomose digestive. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

68 Complications aiguës de l’hémodialyse :
* Hémorragies, hématomes Le du fait de l’anticoagulation générale au cours d’une séance de dialyse. Dans les heures qui suivent la séance de dialyse: hématomes et hémorragies de l’accès vasculaire hématomes musculaires (grands droits, psoas ou autres), hématomes mésentériques hémorragies digestives hémorragies sur kystes rénaux. Plus rarement tableau neurologique d’un hématome intracérébral, d’une hémorragie cérébroméningée, ou d’un hématome sous-dural (en particulier en cas d’antécédent de traumatisme crânien). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

69 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
1- Dialyse inadéquate 2- Péricardite 3- Carence martiale 4- Complications des accès vasculaires * Complications des fistules et des pontages artérioveineux * Complications des cathéters permanents Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

70 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
1- Dialyse inadéquate absence d’amélioration ou réapparition de symptômes urémiques chez un patient dialysé. synonyme d’insuffisance d’épuration. Insidieuse : altération de l’état général (fatigue), troubles digestifs (à type d’inappétence, nausées ou vomissements), impatiences des membres inférieurs avec insomnie, hypertension artérielle mal contrôlée dans un contexte de surcharge hydrosodée. Bruyante : péricardite aiguë ou oedème pulmonaire. les indices d’efficacité de dialyse sont insuffisants, Kt/V < 1,0 ou PRU < 60 %. rétention azotée majorée, acidose, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, anémie majorée ou hypoalbuminémie. cause = programme thérapeutique non adapté aux besoins métaboliques ou à l’état clinique du patient. CAT: séances plus fréquentes, durée accrue, débit sanguin majoré, surface et perméabilité du dialyseur augmentées, performances de l’accès vasculaire révisées. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

71 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
2- Péricardite devenue une complication rare de l’IRC. signe majeur de dialyse inadéquate: accumulation de toxines urémiques, surcharge du volume extracellulaire, formation intrapéricardique de cristaux d’urate, d’oxalate ou de pyrophosphate, dénutrition. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

72 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
3- Carence martiale pertes régulières de fer (pertes de sang dans les circuits sanguins, prélèvements sanguins itératifs, pertes digestives accrues) utilisation de l’érythropoïétine recombinante dans la correction de l’anémie a considérablement augmenté les besoins martiaux, exposant le patient au risque de carence ferrique. Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

73 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
4- Complications des accès vasculaires * Complications des fistules et des pontages artérioveineux sténose faux anévrismes thrombose aiguë syndrome de vol  ischémie subaiguë de la main surinfection :  signes locaux, mineurs (segment veineux induré, rouge et douloureux), préoccupants (anévrisme mycotique)  signes généraux : fièvre élevée en plateau.  une septicémie à staph doré, doit être traitée efficacement sans délai, car risque majeur d’endocardite aiguë mutilante souvent mortelle. 6. thrombose d’un gros tronc veineux (S/CL) 7. insuffisance cardiaque due à un débit de fistule trop élevé (>à 1 L/min). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

74 Complications subaiguës de l’hémodialyse :
4- Complications des accès vasculaires * Complications des cathéters permanents infection de l’émergence cutanée, infection du trajet sous-cutané, fièvre et/ou bactériémie isolée, thrombose infectée, septicémie avec localisation septique secondaire, endocardite droite. ablation des cathéters et antibiothérapie adaptée. thrombose ou sténose de la veine hôte : irritation veineuse chronique induite par le cathéter (lui-même dépendant beaucoup de sa nature et de sa rigidité), la veine cathétérisée, les facteurs prothrombotiques propres au patient (syndrome inflammatoire, infection). Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

75 BIBLIO : L’hémodialyse de suppléance. N.K. Man, M. Touam & P. Jungers chez Médecine-Sciences Flammarion. Chapitre 2: Principes physico-chimiques de l’hémodialyse Principes et modalités d’application de l’hémodialyse au traitement de l’insuffisance chronique. B. Canaud Néphrologie & Thérapeutique 2009; 5: 218 Agence de la Biomédecine – Régistre REIN . Rapport annuel 2009 Principes physico-chimiques de l’hémodialyse Bonnes pratiques d’hémodiayse Baxter DP Clinique des Maladies Rénales Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011

76 Merci MILLAU - 16 juin 2011 Clinique des Maladies Rénales
Unité de Dialyse Médicalisée 907, rue de Naulas MILLAU Dr Michaël ANDRIANATONY MILLAU - 16 juin 2011