Pascale MARTIN – ANAP Lydie CANIPEL – CERITD / ANTEL

Présentation au sujet: "Pascale MARTIN – ANAP Lydie CANIPEL – CERITD / ANTEL"— Transcription de la présentation:

1 Pascale MARTIN – ANAP Lydie CANIPEL – CERITD / ANTEL
LES COLLOQUES EHESP & en3s 14 décembre ******* LE Parcours de soins et LA télémédecine Pascale MARTIN – ANAP Lydie CANIPEL – CERITD / ANTEL

2 Ce qu’est la télémédecine

3 Le cadre juridique La loi HPST -article 78- définit la télémédecine :
« forme de pratique médicale à distance utilisant des technologies de l’information et de la communication  Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels de santé apportant leurs soins au patient » Le décret du 19 octobre 2010 définit les actes de télémédecine, précise leur condition de mise en œuvre et organise l’activité sur le territoire de santé Conditions juridiques pour que la télémédecine s’insère dans la pratique courante lorsque cela répond aux besoins de la population dans les territoires Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

4 Le cadre juridique : décret du 19 octobre 2010
5 actes de télémédecine : Téléconsultation Téléexpertise Télésurveillance médicale Téléassistance médicale Réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale Conditions de mise en œuvre : respect des principes de droit commun de l’exercice médical et du droit des patients, des règles de compétences et de coopérations entre professionnels de santé, du financement et des échanges informatisés de données de santé Organisation sur un territoire de santé : contractualisation avec l’ARS et conventionnement entre les acteurs

5 Contexte Vieillissement de la population, polypathologies :1,5 million de personnes âgées de plus de 85 ans Augmentation des pathologies chroniques : 15 millions de personnes soit 20% de la population AVC par an :1ère cause de handicap et 3ème de mortalité Inégale répartition des professionnels de santés : disparités régionales, zones isolées Contraintes budgétaires Développement nécessaire de nouvelles organisations de soins et de prise en charge des patients

6 Enjeux Améliorer l’accessibilité à des soins de qualité à tous sur tout le territoire Favoriser la coordination entre professionnels de santé et décloisonner les secteurs sanitaire, médico-social et ambulatoire Optimiser l’utilisation du temps des ressources médicales rares Rendre plus fluides les parcours de soins en optimisant le suivi et le recours aux expertises Faciliter le maintien sur le lieu de vie et éviter les passages aux urgences et les hospitalisations La télémédecine permet d’articuler un maillage de soins de proximité ou de premier recours avec les offres de second recours et d’assurer la continuité des soins au domicile.

7 Plan national de déploiement de la télémédecine

8 Gouvernance Comité de pilotage national de la télémédecine animé par la DGOS Coordonner les actions de politique publique en matière de télémédecine

9 Stratégie nationale 5 chantiers prioritaires identifiés en mars 2011 : Permanence des soins en imagerie médicale Prise en charge des AVC Santé des personnes détenues Prise en charge d’une maladie chronique Soins en structure médico-sociale ou en HAD Concentration de l’effort public sur des activités pour lesquelles la télémédecine contient une réelle plus-value

10 Etat des lieux fin 2011 256 projets recensés
76 % relèvent des priorités nationales 44 % sont opérationnels 50 % des projets opérationnels concernent la permanence des soins en imagerie et les maladies chroniques 57% de projets exclusivement hospitaliers (et à 80 % publics) Evolution avec l’introduction d’un plan régional de télémédecine dans le projet régional de santé des ARS et la contractualisation avec les acteurs de TLM. Le maillage territorial est repensé en intégrant la télémédecine pour consolider l’offre de soins de proximité 8 projet pilotes identifiés

11 Retour d’expérience de l’ANAP

12 Retour d’expérience ANAP
Retour d’expérience sur 25 projets « matures » de télémédecine, en lien avec les priorités nationales, pour contribuer à la définition d’organisations pérennes : Faciliter le déploiement de la télémédecine : appui aux porteurs de projet et aux ARS Alimenter les travaux du plan national de déploiement de la télémédecine Analyse de la genèse au fonctionnement en routine : Monographies par projet Grands enseignements

13 Les grands enseignements
Des projets pionniers portés par des médecins convaincus en réponse à un besoin médical Un nouveau maillage territorial de la prise en charge, gradation du parcours de soins Majorité de modèles avec les structures hospitalières Résistance au changement : change la relation Solutions techniques de qualité, fiables et sécurisées

14 Les grands enseignements
Adaptation des organisations : définition de l’usage, procédures et protocoles Impacts sur les RH : nouvelles activités, évolution des connaissances et des compétences, coopérations professionnelles, organisation apprenante Patient au cœur du dispositif : interactions, responsabilisation, éducation thérapeutique Difficulté à financer les projets : pérennité du fonctionnement Peu d’évaluation médico-économique, de comptabilité analytique

15 Les facteurs clé de succès
Un projet médical en réponse à un besoin Un portage médical fort soutenu par un coordonnateur Une organisation adaptée et protocolisée Des nouvelles compétences à évaluer Un modèle économique construit La technique est fondamentale mais la télémédecine c’est avant tout de la médecine

16 Télémédecine et responsabilités juridiques engagées
Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

17 Introduction La télémédecine est une prise en charge collective du patient, par des professionnels de santé, dont les compétences et, parfois même, le statut juridique diffèrent.  Les responsabilités juridiques des professionnels de santé sont fondées sur l’application du droit commun de la responsabilité civile professionnelle Demeurent inchangées. Art.51: L’auxiliaire médicale sera responsable: Des tâches accomplies dans le cadre de la délégation. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

18 Les responsabilités de chacun
Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

19 Information et consentement du patient
Le médecin doit: Recueillir le consentement du patient sur l’acte médical réalisé Informer le patient: L’acte de télémédecine La différence avec une prise en charge classique Les risques Les garanties en termes de secret médicales L’information écrite ne peut se substituer à l’information orale. METTRE PHOTO D UNE CS FACE FACE Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

20 Le dossier médical du patient
Comporte : La date d’information et de signature du consentement éclairé (ou au contraire, la date d’information et de refus du patient à l’acte de télémédecine) Le compte-rendu de l’acte de télémédecine Les actes et les prescriptions effectués La date et l’heure de l’acte Tout événement technique éventuel. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

21 La téléconsultation Entre médecins d’établissements publics de santé:
les établissements sont responsables de l’organisation des soins, et donc de la télémédecine Entre médecins d’établissements de santé privés: si le médecin requérant ou requis est salarié, l’établissement sera responsable de la télémédecine si le médecin requérant est libéral, il sera responsable de conséquences dommageables Entre médecins d’établissements de santé publics et médecins d’établissements de santé privés ou médecins libéraux: la responsabilité sera dépendante du statut de salarié ou non des médecins requérant ou requis Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

22 La télé expertise Chacun des praticiens devra:
assumer ces responsabilités personnelles veiller à l’information du patient. Le médecin requis sera responsable: du diagnostic qu’il pose au regard des informations fournies par son confrère. Le médecin requérant sera responsable: des informations recueillies et télétransmises De l’information délivré au patient De la décision finale sur le choix thérapeutique. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

23 La télésurveillance Les outils de transmissions sont soumis à une exigence de conformité et de sécurité -> art.L CSP. Une déclaration d’incident devra être faite en cas de dysfonctionnement. Le médecin devra: Utiliser un matériel fiable et certifié L’auxiliaire médicale sera responsable: Des tâches accomplies dans le cadre de la délégation. PHOTO DE TELESURVEILLANCE Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

24 La téléassistance Chacun des praticiens devra:
Assumer ses responsabilités personnelles veiller à l’information du patient. Le médecin requis sera responsable: du diagnostic qu’il pose au regard des informations fournies par son confrère. Le médecin requérant sera responsable: Des informations recueillies et télétransmises De l’information délivrée au patient De la décision finale sur le choix thérapeutique. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

25 Responsabilités du tiers technologiques
Les tiers technologiques sont responsables: De la maintenance des outils De l’information des professionnels Aucune décharge de responsabilité ne pourra être admise juridiquement entre le tiers technologique et le médecin. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

26 Comment la télémédecine s’intègre dans le parcours de soins
Comment la télémédecine s’intègre dans le parcours de soins? Exemple de la prise en charge du patient insulinotraité Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

27 Nécessité d’un suivi rapproché
Le diabète de type 1 Destruction des cellules Beta Traitement = insuline. Lutte contre l’instabilité chroniques Insulino-dépendant = contraintes quotidiennes Injecter la juste dose d’insuline dépend: Contrôle glycémie capillaire Calcul de la quantité d’hydrates de carbone ingérés Évaluation de l’activité physique Report quotidien de ces données dans un carnet de suivi papier. Le patient doit apprendre à gérer son insuline, dépendant, de sa motivation, de son implication et de l’acceptation de sa maladie Nécessité d’un suivi rapproché Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

28 Rôle du traitement par l’insuline chez un DT1
Insuline rapide Insuline lente ou NPH Hypoglycémies Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

29 Entre deux consultations médicales:
Constats 1/2 Entre deux consultations médicales: Rupture du suivi Médecin généraliste non formé aux schémas complexes du diabète insulinotraité Suivi médical chronophage Patient seul à lutter contre son instabilité glycémique face à la gestion de ces schémas complexes Délai de rendez-vous avec un spécialiste trop long Baisse de motivation du patient Mauvais équilibre glycémique Apparition de complications Augmentation des coûts de santé Mise en place d’un suivi de proximité par des infirmiers autorisés aux actes dérogatoires pour améliorer l’équilibre glycémique grâce: à l’adaptation de doses d’insuline au soutien motivationnel Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

30 Constats 2/2 Besoin de santé régional Nombre de diabétologue
IDF Sud < France 2,2 < 2,5 -> Délai d’attente de RDV long Diabète prévalence 0,4% Un CHSF draine personnes Population paramédicale Pour habitants 528 en IDF Sud 763 en France Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

31 Objectifs 1/2 Eviter la rupture de suivi
Coordonner les soins entre l’hôpital, la ville et le domicile Aider le patient à une meilleure observance de son traitement Réduire les délais entre 2 consultations médicales Faire intervenir le médecin à bon escient dans son rôle d'expert. Eviter les accidents métaboliques aigus (hypoglycémies sévères ou acidocétoses) Repousser les complications chroniques du diabète Identifier les incidents/accidents métaboliques très en amont, Les traiter immédiatement Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

32 Objectifs 2/2 Limiter le nombre de patients perdus de vue
Assurer un meilleur équilibre glycémique par une éducation renforcée Augmenter le partage des informations autour du dossier patient Renforcer le suivi des patients dit en difficulté Traiter les alertes en temps réel Traiter les hypoglycémies et les hyperglycémies afin d'éviter les réhospitalisations Réduire les déplacements et les frais de transport Repousser les périodes de démotivation et d'abandon du traitement Réduire les arrêts de travail Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

33 Les piliers du protocole
Le plan d’éducation personnalisé Le programme ETP autorisé par l’ARS : « Prise en charge ambulatoire par l’infirmier des diabétiques insulinotraités selon un programme d’éducation thérapeutique adapté à la vie de tous les jours » Démarche éducative Evaluation de l’intérêt du patient sur ses objectifs Action pédagogiques mises en œuvre Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

34 Les actes dérogatoires
Lors de l’initiation Information et signature du formulaire de consentement définissant de façon précise le rôle et les responsabilités de chaque acteur Information et signature du formulaire de consentement à la création de son dossier patient partagé électronique accessible pour tous les acteurs (ePEP: Plan d'Education Personnalisé électronique) Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

35 Les actes dérogatoires: le télésuivi
La télésurveillance Pose d'un diagnostic à partir de : la lecture et l'interprétation des glycémies sur le niveau de stabilité de l'équilibre glycémique la prescription, la lecture et l'interprétation de: l'HbA1c la cétonémie la cétonurie la lecture et l'interprétation de: la fructosamine l’identification des incidents: Hypoglycémiques Hyperglycémiques Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

36 Les actes dérogatoires: le télésuivi
Par téléphone Changement de la prescription médicale d'insuline avec : Identification et Prescription de nouveaux objectifs glycémiques Adaptation des doses d’insuline Prescription: de nouveaux débits de base d’insuline de la pompe pour le traitement des hypoglycémies : re sucrage des patients (soin de premier recours) pour le traitement des hyperglycémies: traitement de la cétose: prescription d'insuline pour faire revenir la glycémie à la normale (soin de premier recours). Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

37 Niveaux d’intervention, chez l’adulte
Mineure Haute Très haute Pas d’appel. Le délégué analyse les données du carnet et saisit un bordereau de « télésurveillance ». Critères: hypo: 0,65g/l < gly < 0,70g/l hyper: au moins 3 épisodes/semaine À jeun ou préprandiales: ≥1,80g/l Post prandiales: 2,20g/l < gly< 4g/l Explications du patient dans les commentaires Appel du patient Télésurveillance Saisit du bordereau « appels téléphonique » Critères: Hypo <0,55g/l avec +/- de symptômes Hyper: au moins 1 épisode/semaine: à jeun ou préprandiale > 3g/l sans cétonémie/cétonurie Post prandiale > 4g/l Absence d’explication du patient Le délégué prévient le délégant par téléphone ou par mail Le délégant réalise une « téléconsultation » avec le patient Critères: Hypo sévère = aide d’un tiers Hyper: à jeun > 3g/l et cétonémie/cétonurie ≥ 1 croix Absence d’explication du patient Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

38 Les systèmes d’information partagés
Le carnet glycémique électronique Génération de messages d’analyses automatiques afin de sécuriser le système. Suivi à distance Optimisation des doses d’insuline Auto-surveillance Optimisation de la prise en charge Enregistrement des données de suivi Proposition de dose au patient Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

39 Les systèmes d’information partagés
Le logiciel ePEP Développé à partir du plan d’éducation personnalisé, programme ETP (autorisation ARS le 1er Juin 2012) Retrace le protocole de consultation des patients suivi par carnet électronique par les infirmiers Permet aux paramédicaux d’effectuer la consultation d’initiation et les consultations de suivi à distance de 1er niveau Encadre la coopération interprofessionnelle Génère des alarmes Permet la traçabilité des informations relatives au traitement du diabète du patient Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

40 Rôle du médecin (délégant)
Propose: - Maintient des consultations Ajout télémédecine pour suivi: des glycémies, de l’Hba1c, des incidents hypoglycémiques et hyperglycémiques COMMENT??? Explique qu’en cas de déséquilibre, cet IDE le contactera pour lui prescrire un ajustement de la dose d’insuline Le patient refuse ce suivi. Il poursuit son suivi selon un schéma conventionnelle Charge dans un smartphone le carnet avec aide à la décision Le patient accepte ce suivi Propose d’être suivi dans le cadre d’un protocole de coopération par un IDE Explique que ses données glycémiques, unité portion, activité physique et doses d’insuline se télétransmettront Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

41 Acceptation du patient
Rédige le profil patient Donne RDV pour la visite d’initiation avec son délégué Recommande de contacter son MT en cas d’épisode infectieux Entre les visites conventionnelles, le suivi se fait par un délégué Explique qu’en cas de complications, le traitement reste dans le cadre d’un suivi conventionnel Le délégué: - Connaîtra son dossier médical, l’histoire de sa maladie, son traitement - A été choisit par le médecin - Est autorisé à rectifier la prescritpion d’insuline - Sera à sa disposition - Traitera les accidents hypo et hyper Indique qu’un secrétariat est à sa disposition Ajouter une photo d’un médecin en central avec autour ses actes Confirme qu’il continuera de le voir en visite conventionnelle Indique qu’il l’accompagne dans l’éducation à son traitement Indique que son dossier médical sera informatisé Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

42 Rôle de l’infirmier (délégué)
Visite d’initiation présentielle Information du patient sur les modalités de son nouveau suivi. Faire signer au patient son consentement Ouvrir une visite d’initiation dans le dossier patient partagé électronique S’approprier les données du profil du patient: son diabète et son traitement Former le patient à l’utilisation du carnet électronique Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

43 Rôle de l’infirmier La télésurveillance à partir d’alertes, ou non.
À partir du e carnet À partir de listes de patients: Dits en difficultés Perdus de vue Pose un diagnostic sur le niveau de stabilité de l’équilibre glycémique et identifie les incidents/accidents hypo et hyper. Mettre en schéma un infirmier avec un écran cf Diabeloop avec Héloïse Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

44 Rôle de l’infirmier Appels téléphoniques
Selon le niveau d’intervention Dans une démarche d’éducation thérapeutique la prescription médicale d’insuline, Prescrit: de nouveaux objectifs, de nouveaux schémas insuliniques, de nouveaux débits de bases, un traitement hypoglycémie ou un traitement hyperglycémie. Le patient peut s’il en éprouve le besoin, déclencher à tout moment un appel téléphonique avec le délégué. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

45 Réunions interprofessionnelles
Réunissent délégants/délégués autour du dossier patient: face/face ou téléphonique Donnent lieu à un compte-rendu dans le dossier électronique du patient Permettent de revoir tous les dossiers patients au moins 1 fois/trimestre Permettent d’apporter des mesures correctives nécessaire et de compléter la formation du délégué Permettent aux délégués d’avoir un retour sur les consultations du délégant Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

46 Staffs 1 fois par semaine
Le référent des délégants réunit l’équipe de délégués autour d’un staff du centre référent régional Les délégués peuvent y présenter les patients dits en difficulté Des mesures correctives peuvent être apportées. Le référent des délégués réunit l’équipe de délégués pour un travail coopératif d’évaluation quantitatif et qualitatif de formation. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

47 Supervision 1 fois par mois Les délégants supervisent dans l’ePEP.
Ils identifient les forces et les faiblesses du délégué Ils mettent en place des mesures correctives réunion de formation continue Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

48 Expériences professionnelles
Infirmier Diplômé d’Etat Soit ayant exercé en service de diabétologie pendant trois ans Soit ayant trois ans d’expérience d’IDE dans des services de prises en charge de patients atteints de maladie chronique. Stage de 8 semaines obligatoires de formations aux actes dérogatoires. Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

49 Formation continue Congrès: SFD médicale SFD paramédicale
Staff du centre référent 1fois/sem Stage de l’AFDET Formation à l’éducation thérapeutique Faire un schéma avec l’infirmier au centre Réunions pluridisciplinaires Réunion de formation continue 1 fois/mois Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

50 Evaluation du protocole: les indicateurs
Taux d’adhésion au protocole des patients Taux d’adhésion au protocole des professionnels Taux de sortie du protocole des patients Taux brut d’alertes Taux d’alertes pertinentes Taux de reprises Délai de 1er rendez-vous des patients inclus Taux d’analyse collective des alertes de gravité haute. Taux d’analyse collective des EI Nombre de réunions d’équipes pour l’analyse des pratiques effectivement réalisées pendant la période évaluée Taux de satisfaction des délégués vis à vis de la formation suivie Taux de satisfaction des délégués vis à vis du protocole de coopération Taux de satisfaction des délégants vis à vis de la coopération mise en place Mise en place d’un questionnaire de satisfaction délégants et délégués Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

51 Gains attendus Bénéfices patients, délégué et délégant
Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

52 Pour le patient Amélioration ou stabilisation de l’HbA1c
Gestion du stress afférent au traitement Prévention de l’instabilité glycémique chronique Réponse immédiate du soignant en cas de problème Traitement des accidents/incidents hypo/hyper Diminution des hyperglycémies Accompagnement motivationnel constant Diminution des hypoglycémies Réduction des hospitalisations, des transports et des arrêts de travail Prévention des complications Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

53 Pour le délégué Niveau d’expertise élevé Travail en équipe
Contact de proximité avec le patient Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

54 Pour le délégant Gain de temps médical Rôle d’expert renforcé
Travail en équipe Diminution des patients perdus de vue Patients mieux équilibrés Suivi renforcé sur les patients en difficultés Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

55 Risques inhérents Refus d’acceptation du patient
Bug informatique du carnet électronique ne proposant pas la bonne dose Erreur de diagnostic lors de l’interprétation des données par le délégué Erreur de prescription des doses d’insuline par le délégué Traitement des hypoglycémies inadapté par le délégué Traitement des hyperglycémies inadapté par le délégué Télésurveillance non faite régulièrement Délégué qui ne répond pas à l’appel d’urgence Formation insuffisante du délégué par le délégant Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite

56 Les premiers pas vers une spécialisation infirmière ?
Ce document strictement confidentiel est la propriété du CERITD. Copyright CERITD. Toute reproduction est strictement interdite