CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

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1 CANCER DU SEIN ET GROSSESSE
I.Soujod,O.Bentama, R.Akhsay, A Ansari,S.El Amrani Maternité Souissi II Rabat INTRODUCTION : Grossesse et cancer du sein est une entité clinique dont la prévalence ne cesse d’augmenter avec un caractère élevé et une fréquence majorée de forme évoluée essentiellement ganglionnaire mettant en jeu le pronostic maternel et foetal. Le diagnostic clinique étant difficile, les examens complémentaires par imagerie (échographie) et la biopsie d’exérèse prennent toute leur importance afin de minimiser le retard diagnostic rencontré. Les types histologiques rencontrés correspondent aux cancers mammaires rencontrés en dehors de la période de grossesse. OBSERVATIONS : Cas n° 1 : Patiente de 29ans , 2ème geste 1ère pare, nous a été référée à semaines d’aménorrhée (SA) pour prise en charge d’une néoplasie du sein droit découvert par la palpation d’un nodule lors d’une consultation prénatale. L’échographie (figure1) et la mammographie (figure 2) évoquaient une tumeur maligne. L’analyse histologique de la biopsie était en faveur d’un carcinome canalaire mucineux. La patiente a bénéficié d’une tumorectomie et curage ganglionnaire axillaire. Une césarienne a été programmée à 36 SA, 15jous après elle a entamé ses cures de chimiothérapie et radiothérapie. Cas n° 2 : Patiente de 35ans grande multipare, qui a découvert par l’autopalpation un nodule du sein gauche, 4 mois après, la femme fut tombée enceinte. Devant l’augmentation de la taille du nodule, la mastodynie et la rougeur cutanée, la patiente a consulté en privé où elle a bénéficié d’une tumorectomie simple, l’histologie était en faveur d’un carcinome lobulaire infiltrant. Elle nous a été adressée pour prise en charge d’un cancer du sein gauche associé a une grossesse de 17 SA. L’examen du sein gauche trouva la cicatrice de la tumorectomie au niveau du quadrant supéro-externe avec présence à proximité de la cicatrice d’un nodule de 3/2 cm fixe au plan profond mal limité avec aspect en peau d’orange avec deux adénopathies axillaires homolatérales mobiles. L’examen du sein droit était sans particularité. La patiente a bénéficié d’une interruption de la grossesse suivie d’un Patey et des cures de chimiothérapie et radiothérapie. Cas n° 3 : Patiente de 42ans, 5ème geste 3ème pare, ayant comme antécédent un cancer du sein droit traité il y a 8 ans par tumorectomie et curage ganglionnaire ainsi que des cures de radiothérapie et de curiethérapie. La grossesse actuelle étant bien suivie éstimée à terme, la patiente a accouché un nouveau-né de sexe féminin Apgar 10/10. L’examen des seins trouva une bonne montée laiteuse avec absence de toute masse palpable. DISCUSSION : C’est un cancer du sein découverts soit pendant la grossesse, soit pendant l'année suivant l'accouchement ou l'avortement (1). Sa prévalence est de 3 cas par grossesses, ce qui représente 3 % de tous les cancers du sein diagnostiqués (2) . De plus, 7 % des femmes fécondes traitées pour un cancer du sein deviennent enceintes par la suite. (3) Les cancers du seins associés à la grossesse (CSAG) les plus fréquents sont de type canalaires infiltrants (78%).Les cancers lobulaires représentent 9% des cas et les cancers médullaires 4%. Durant la grossesse ; il existe une augmentation des formes inflammatoires. (33%) (4) Le diagnostic des CSAG repose sur la triade classique : examen clinique, radiologie, et surtout échographie et histologie. Le diagnostic clinique est difficile en raison des modifications anatomiques du sein (5) Il est souvent fait plus tardivement qu’en dehors de la grossesse . Le pronostic des cancers du sein découvert lors de la grossesse est globalement moins bon avec une survie de 57 % à 3ans contre 74%chez les femmes non enceintes et 43% à 5ans (contre 64%). (4) Le traitement médicochirurgical a deux exigences : – le traitement de la maladie maternel sans retard préjudiciable; – le respect de l’embryon et du foetus à ses divers stades de maturation. L’interruption médicale de la grossesse n’améliore pas le pronostic maternel et doit donc rester exceptionnelle. Le traitement de base contre le cancer du sein pendant la grossesse est la mastectomie radicale modifiée.(7) le traitement conservateur est envisageable en cas de diagnostic plus précoce . Mieux vaut éviterla radiothérapie pendant la grossesse. En revanche la chimiothérapie peut être instituée dès le 4ème mois de grossesse .On proposera des protocoles de types FEC ou FAC. Il n’existe aucune donnée sur l’ intérêt d’une chimiothérapie néoadjuvante (4). L̉ hormonothérapie sera réservée au post partum.Le moment optimal pour l’accouchement devrait être choisi par l’obstétricien et l’oncologue selon les circonstances individuelles. (6) L’allaitement maternel n’a pas fait la preuve de sa nocivité voir même serait profitable.Néanmoins, il est conseillé de le suspendre en cas de chirurgie, ou chimiothérapie. La grossesse après cancer du sein n’aggrave pas le pronostic de la femme. (4). Il semble cependant préférable d’observer un délai d'attente de 2 ans chez les patientes N- et de 5 ans chez les N+ avant de commencer une maternité dans le but d'éviter une récidive pendant la gestation. Une contraception non hormonale doit être proposée, cependant la survenue d'une grossesse dans un délai plus court ne doit pas faire poser l'indication d'un avortement. (1) Figure 1: Echographie du sein droit montrant la présence de trois nodules hypoéchogènes hétérogènes mal limités Figure 2: Mammographie de profil du sein droit objectivant des microcalicifications REFERENCES 1) Etats pathologiques du sein pendant la grossesse. Encycl Med Chir Elsevier ; Paris .Gynecologie/Obstetrique ; V 2) Barrat   J, Marpeau   L, Demuynch   B   Cancer du sein et grossesse.   Rev Fr Gynecol Obstet   1993   ;   11   :   3) Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Breast cancer and pregnancy . Surg Clin North Am 1999;79(5): 4) P.Merviel. Cancer et grossesse : Aspect obstetricaux J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ;33 (suppl.au n 1) : 1S15_1S22 5) D. Dequanter, D. Hertens, I. Veys and J. M. Nogaret .Mise au point : cancer du sein et grossesse. Revue de la littérature. Gynécol Obstét Fertil 2001 ; 29 : 9-14 6) Michael Helewa, Pierre Lévesque, Diane Provencher.Cancer du sein et allaitement Les directives cliniques SOGC.No 111, février 2002 7 ) Cappelaere P, D le A. Cancer et grossesse. Presse Med 1984 ; 13 :