RESULTATS DE L’AUDIT USOAP ET PLAN D’ACTION

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1 RESULTATS DE L’AUDIT USOAP ET PLAN D’ACTION
REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DU TRANSPORT DIRECTION GENERALE DE L’AVIATION CIVILE RESULTATS DE L’AUDIT USOAP ET PLAN D’ACTION PARTIE : [AIG] © 2009 DGAC - TUNISIA 1

2 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTRICES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/01 Appendice Des dispositions législatives et organisationnelles permettant d’assurer l’indépendance du BE, notamment financière et par rapport aux fonctions de supervision de la sécurité de l’aviation civile est à l’étude. La DGAC Déc 2010 AIG/02 Appendice 1er alinéa : il sera prévu au niveau du décret relatif aux enquêtes un article qui prévoit la conformité de la Tunisie aux dispositions de l’annexe 13 excepté les différences notifiées à l’OACI. 2ième alinéa : le pouvoir de procéder à des entretiens avec les témoins sera prévu dans le prochain amendement du Titre VI du Code. 3ième alinéa : la participation à l’enquête de l’Etat qui fournit des renseignements, des moyens et des experts sera prévue dans le prochain amendement du décret. 4ième alinéa : les dispositions législatives permettant aux représentants accrédités d’obtenir des renseignements des témoins feront l’objet d’un amendement du Code. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 6

3 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/02 (Suite) Appendice 5ième alinéa : les dispositions législatives permettant aux experts provenant d’Etats dont certains de leurs ressortissants sont au nombre des morts ou blessés graves, d’aider à interroger les passagers feront l’objet d’un amendement du Code. AIG/03 Appendice Une procédure sera définie dans le manuel des procédures qui décrit la façon dont sera effectuée la délégation de pouvoirs aux divers participants à l’enquête. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 31 janvier 2010 AIG/04 Appendice Un plan de formation des enquêteurs est arrêté pour l’année 2010. La formation spécifique relative à la sécurité sur les lieux d’un accident est dispensée dans la formation de base des enquêteurs. Un rafraichissement sera effectué en début de 2010. Le BE 31 déc 2010 6

4 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/05 Appendice La note de désignation d’un enquêteur de renfort qui sera adressée à son employeur, sera systématiquement accompagnée d’une note qui définit le cadre de travail, signée par le ministre du transport, précisant la façon dont l’enquêteur de renfort sera déchargé de ses fonctions habituelles et protégé d’éventuels conflits d’intérêt. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 15 février 2010 AIG/06 Appendice 1er alinéa : une procédure relative à l’utilisation du matériel de protection contre les risques biologiques, sera prévue dans le manuel des procédures pour la conduite de l’enquête. 2ième alinéa : une procédure qui permet de s’assurer que les détails concernant les marchandises dangereuses soient communiqués rapidement à l’Etat qui mène l’enquête, sera prévue dans le manuel des procédures pour la conduite de l’enquête. 3ième alinéa : des éléments indicatifs sur le respect de la législation sur la santé et la sécurité au travail tout au long de l’enquête, sont mentionnés dans les paragraphes 7.3 et 7.4 du manuel des procédures. Il sera rajouté la référence réglementaire relative à la législation sur la santé et la sécurité au travail 15 février 2010 6

5 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/06 (Suite) Appendice 4ième alinéa : une procédure qui permet de s’assurer que les autopsies soient conduites en fonction des spécificités des accidents aéronautiques sera prévue dans le manuel des procédures. 5ième alinéa : une procédure (ou des éléments indicatifs) qui permet (permettent) de s’assurer qu’un médecin possédant une expérience des enquêtes sur les accidents, procède aux examens médicaux de l’équipage de conduite, des passagers, … sera prévue dans le manuel des procédures. 6ième alinéa : une procédure(ou des éléments indicatifs) qui permet (permettent) de s’assurer que, si nécessaire, des examens et des essais de pièces et composants de l’aéronef soient effectués de manière rigoureuse, par exemple, pour ce qui concerne le choix des organismes, les procédures de travail et les procédures de transport, sera prévue dans le manuel des procédures. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 15 février 2010 6

6 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/06 (Suite) Appendice 7ième alinéa : une procédure sera définie dans le manuel des procédures qui permet de s’assurer que les conseillers proposés par l’exploitant ou par les organismes responsable de la conception de type et de l’assemblage seront nommés officiellement. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 15 février 2010 AIG/07 Appendice La coordination avec les autorités judiciaires est prévue par le décret du 13 avril De plus, une lettre d’entente sera établie entre le ministère de la justice et le ministère du transport afin d’établir des moyens pour faciliter cette coordination. Le BE 31 mars 2010 AIG/08 Appendice Une procédure qui permet de procéder au dépouillement des enregistreurs de bord et à l’analyse des données qu’ils contiennent en respectant le supplément D de l’annexe 13, sera développée dans le manuel des procédures. 6

7 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/09 Appendice Une procédure qui permet de s’assurer que les renseignements pertinents sur l’avancement de l’enquête soient communiqués en temps utile aux familles et aux survivants sera développée dans le manuel des procédures. La Sous- Commission Enquête Accidents d’aviation 31 mars 2010 AIG/10 Appendice Les qualifications pour les représentants accrédités tunisiens sont prévues dans l’amendement n°2 du manuel des procédures. Action soldée AIG/11 Appendice Publication des rapports d’enquête. Fera l’objet d’un amendement du décret. Le BE Déc 2010 AIG/12 Appendice Un mécanisme pour s’assurer de l’envoi du rapport final aux Etats intéressés et à l’OACI sera mentionné dans le manuel des procédures pour la conduite de l’enquête. Une C/L sera prévue pour chaque enquête. 6

8 PRESENTATION DES RESULTATS D’AUDIT ET ACTIONS CORRECTIVES
Numéro Référence Constatation Action à entreprendre Responsable Echéance AIG/13 Appendice Le BE s’engage à envoyer, à l’avenir, les rapports préliminaires et les compte- rendus ADREP aux Etats concernés et à l’OACI Le BE Sans délai AIG/14 Appendice Un système complet de compte rendu obligatoire d’événements sera mentionné dans le manuel des procédures pour la conduite de l’enquête. La Sous- Commission Enquête 31 mars 2010 AIG/15 Appendice Une législation relative au système de compte rendu volontaire non punitif sera prévue dans le code. Les procédures de mise en œuvre de cette législation seront prévues dans le manuel. 31 déc 2010 AIG/16 Appendice Une Commission nationale a été instaurée depuis le mois de mai 2008 par décision du ministre du transport pour assurer la mise en œuvre de la base de données Eccairs. Les différents utilisateurs ont commencé à se familiariser avec Eccairs et à saisir les données des évènements. Toutefois, ils sont en attente d’un complément de formation afin de garantir une exploitation totale de cette base de données. 30 juin 2010 6

9 AIG/01 APPENDICE 1-6-01 Constatation Recommandation
Le Bureau des enquêtes accidents et incidents d’aéronefs (BE) est l’organisme permanent en charge des enquêtes en Tunisie. Les enquêtes peuvent aussi être confiées à une commission d’enquête nommée par le Ministre du Transport, le président étant généralement le directeur du BE. Le BE est un service de la DGAC et son chef reporte au directeur général de l’aviation civile pour les enquêtes conduites directement par le BE. Le BE n’a pas de budget propre et chacune de ses dépenses de fonctionnement ou d’enquête doit faire l’objet d’une approbation spécifique de la direction des affaires administratives et financières du Ministère du transport. Pour certains accidents et incidents graves, des membres de la commission d’enquête étaient des personnels d’organismes directement concernés par l’événement, par exemple des pilotes de la compagnie aérienne dont le vol, l’avion et l’équipage étaient l’objet de l’événement. Dans un cas, le directeur général de l’aviation civile a été nommé président d’une commission d’enquête. D’autre part, le BE est responsable de l’acceptation des mesures proposées par les organismes concernés, pour répondre aux recommandations de sécurité du BE, ainsi que des délais de mise en oeuvre de ces mesures. L’indépendance de l’autorité chargée des enquêtes n’est donc pas garantie. La Tunisie devrait instituer et mettre en application des dispositions législatives et organisationnelles permettant d’assurer l’indépendance du BE, notamment financière et par rapport aux fonctions de supervision de la sécurité de l’Aviation Civile. Recommandation 6

10 AIG/02 APPENDICE 1-6-02 Constatation Recommandation
Les dispositions législatives et réglementaires concernant les enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation civile sont contenues dans la loi (code de l’aéronautique civile) et dans le Décret Toutefois, ces textes ne contiennent pas de dispositions: - précisant que l’autorité en charge de l’enquête doit se conformer aux dispositions de l’Annexe 13 à la Convention de Chicago ; - donnant à la commission d’enquête ou à l’enquêteur désigné, le pouvoir de procéder à des entretiens avec les témoins ; - permettant à la Tunisie, en tant qu’Etat d’occurrence, d’autoriser la participation du représentant accrédité de tout Etat qui, sur demande, fournit des renseignements, des moyens ou des experts ; - permettant aux représentants accrédités d’obtenir des renseignements des témoins, et - permettant aux experts provenant d’États qui s’intéressent particulièrement à un accident parce que certains de leurs ressortissants sont au nombre des morts ou des blessés graves, d’aider à interroger les passagers survivants qui sont ressortissants de leur États. La Tunisie devrait promulguer et mettre en application des dispositions législatives ou réglementaires : - permettant à la Tunisie, en tant qu’État d’occurrence, d’autoriser la participation du représentant accrédité de tout État qui, sur demande, fournit des renseignements, des moyens ou des experts ; Recommandation 6

11 AIG/03 APPENDICE Constatation La Tunisie et le BE n’ont pas établi de moyen de s’assurer que les divers participants à l’enquête reçoivent une délégation de pouvoirs adéquate. Le BE devrait établir des moyens de s’assurer que les divers participants à l’enquête reçoivent une délégation de pouvoirs adéquate, par exemple, pour les enquêteurs désignés, les membres de commission d’enquête, les représentants accrédités, leurs conseillers et les observateurs. Ces délégations devraient s’appuyer sur les dispositions réglementaires correspondant aux missions dans l’enquête de chaque personne concernée. Recommandation 6

12 AIG/04 APPENDICE Constatation Le BE a établi, dans son manuel de procédures, un programme de formation prévoyant des modules de formation générale, spécifique, ainsi qu’un « plan de formation périodique et maintien de compétence ». Ce dernier prévoit que chaque enquêteur participe chaque année à un stage périodique de rafraichissement sur les techniques d’investigation, et à une enquête au moins tous les deux ans. Toutefois, entre 2003 et 2008, aucun enquêteur n’a suivi de stage ou participé à un séminaire. Par ailleurs, le BE a entrepris des négociations avec l’Institut de santé et de sécurité au travail (organisme tunisien) pour qu’il conseille le BE sur les matériels de protection personnelle à fournir aux enquêteurs et pour délivrer à ceux-ci une formation spécifique relative à la sécurité sur les lieux d’un accident. Toutefois, ce stage est programmé pour 2010 et les enquêteurs n’ont pas suivi de formation spécifique relative à la sécurité sur les lieux d’un accident. La Tunisie devrait s’assurer que le programme de formation des enquêteurs soit mis en oeuvre de façon appropriée, et que tous les enquêteurs reçoivent une formation spécifique relative à la sécurité sur les lieux d’un accident en Tunisie ou à l’étranger. Recommandation 6

13 AIG/05 APPENDICE Constatation La Tunisie emploie comme enquêteurs de renfort, experts, ou membres de commission d’enquête, des spécialistes détachés par la DGAC, l’OACA, ou d’autres organismes d’Etat ou privés. Toutefois, la Tunisie n’a pas établi de mesures pour décharger ces spécialistes de leurs fonctions habituelles pendant la durée du détachement, ni établi de mesures pour éviter d’éventuels conflits d’intérêt. Le BE devrait établir et appliquer des moyens pour formaliser les conditions de mise à disposition des enquêteurs de renfort, experts, ou membres de commission d’enquête, en intégrant en particulier des mesures pour décharger ces spécialistes de leurs fonctions habituelles pendant la durée du détachement, et pour éviter d’éventuels conflits d’intérêt. Recommandation 6

14 AIG/06 APPENDICE Constatation Le BE a élaboré un Manuel de procédures pratiques pour la conduite de l’enquête technique sur les accidents et incidents d’aéronefs, approuvé par décision du Ministre du Transport n° 097 du 19 juin 2009, à l’usage de ses membres. Celui-ci décrit l’organisation du BE et des enquêtes en Tunisie, les qualifications et formation des enquêteurs, et regroupe des procédures et consignes à appliquer lors des différentes phases d’enquêtes, ainsi que des formulaires associés à ces procédures. Toutefois, ce manuel ne contient pas de procédures et éléments indicatifs détaillés: - relatifs à l’utilisation du matériel de protection contre les risques biologiques et autres, à la disposition des enquêteurs du BE ; - permettant de s’assurer que, s’il est l’État de l’exploitant, les détails concernant les marchandises dangereuses se trouvant à bord de l’aéronef accidenté soient communiqués dans les délais les plus brefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles à l’État qui mène l’enquête; - permettant de s’assurer du respect de la législation en matière de santé et sécurité au travail tout au long du processus d’enquête; - permettant de s’assurer que les autopsies effectuées, soient conduites en prenant en compte les spécificités liées aux accidents aéronautiques et les besoins des enquêtes techniques; permettant de s’assurer que, si nécessaire, un médecin, ayant de préférence une expérience des enquêtes sur les accidents, procède sans tarder à un examen médical de l’équipage de conduite, des 6

15 AIG/06 APPENDICE Constatation (suite) passagers et du personnel aéronautique concerné; - permettant de s’assurer que, si nécessaire, des examens et des essais de pièces et composants de l’aéronef soient effectués de manière rigoureuse, par exemple pour ce qui concerne le choix des organismes, les procédures de travail, les procédures de transport ; et - permettant de s’assurer que les conseillers proposés par l’exploitant ou par les organismes responsables de la conception de type et de l’assemblage, seront nommés officiellement; Le BE devrait amender et compléter son manuel d’exploitation pour inclure les procédures et éléments indicatifs détaillés: Relatifs à l’utilisation du matériel de protection contre les risques biologiques et autres, à la disposition des enquêteurs du BE ; permettant de s’assurer que, s’il est l’État de l’exploitant, les détails concernant les marchandises dangereuses se trouvant à bord de l’aéronef accidenté soient communiqués dans les délais les plus brefs et par la meilleure et la plus rapide des voies disponibles à l’État qui mène l’enquête permettant de s’assurer du respect de la législation en matière de santé et sécurité au travail tout au long du processus d’enquête; Recommandation 6

16 AIG/06 APPENDICE 1-6-06 Recommandation (suite)
- permettant de s’assurer que des autopsies effectuées, soient conduites en prenant en compte les spécificités liées aux accidents aéronautiques et les besoins des enquêtes techniques; - permettant de s’assurer que, si nécessaire, un médecin, ayant de préférence une expérience des enquêtes sur les accidents, procède sans tarder à un examen médical de l’équipage de conduite, des passagers et du personnel aéronautique concerné; - permettant de s’assurer que, si nécessaire, des examens et des essais de pièces et composants de l’aéronef soient effectués de manière rigoureuse, par exemple pour ce qui concerne le choix des organismes, les procédures de travail et les procédures de transport ; et - permettant de s’assurer que les conseillers proposés par l’exploitant ou par les organismes responsables de la conception de type et de l’assemblage, seront nommés officiellement; 6

17 AIG/07 APPENDICE Constatation Le BE n’a pas établi des moyens pour faciliter la coordination entre l’enquêteur désigné et les autorités judiciaires. Le BE, en collaboration avec les autres autorités tunisiennes concernées, devrait établir des moyens (par exemple des procédures ou des protocoles) pour faciliter la coordination entre l’enquêteur désigné et les autorités judiciaires. Recommandation 6

18 AIG/08 APPENDICE Constatation La Tunisie ne dispose pas d’installation permettant le dépouillement des enregistreurs de bord et a conclu un accord de coopération technique avec le Bureau d’enquêtes et d’analyse (BEA) français incluant la possibilité pour le BE de faire appel au BEA pour le dépouillement de ses enregistreurs. Toutefois, le BE n’a pas établi de procédures pour assurer le dépouillement dans les meilleurs délais des enregistreurs de bord et l’analyse des données qu’ils contiennent, notamment les procédures de récupération et de traitement des enregistreurs. De plus, le BE n’a pas établi des procédures pour s’assurer de respecter les dispositions du Supplément D de l’Annexe 13 concernant le choix de l’installation de lecture (par exemple lorsque le BEA français ne peut assister le BE) et la participation de l’État de construction ou de conception et de l’État de l’exploitant aux activités de lecture et d’analyse des données des enregistreurs de bord. Le BE devrait établir et mettre en œuvre des procédures pour assurer le dépouillement dans les meilleurs délais des enregistreurs de bord et l’analyse des données qu’ils contiennent, notamment les procédures de récupération et de traitement des enregistreurs, y compris pour les enregistreurs endommagés et ceux ayant été retirés de l’eau. De plus, le BE devrait établir et mettre en œuvre des procédures pour s’assurer de respecter les dispositions du Supplément D de l’Annexe 13 concernant le choix de l’installation de lecture (par exemple lorsque le BEA français ne peut assister le BE) et la participation de l’État de construction ou de conception et de l’État de l’exploitant aux activités de lecture et d’analyse des données des enregistreurs de bord. Recommandation 6

19 AIG/09 APPENDICE Constatation La Tunisie n’a pas établi des procédures pour s’assurer que les renseignements pertinents sur l’avancement de l’enquête soient communiqués en temps utile aux familles et aux survivants Les autorités tunisiennes concernées, en collaboration avec le BE, devraient établir et mettre en oeuvre des procédures pour s’assurer que les renseignements pertinents sur l’avancement de l’enquête soient communiqués en temps utile aux familles et aux survivants. Ces éléments devraient préciser, entre autres, la nature des renseignements à communiquer à chaque stade de l’enquête. Recommandation 6

20 AIG/10 APPENDICE Constatation Le Manuel de procédures du BE indique que le représentant accrédité tunisien est un personnel du Ministère du Transport nommé par le Ministre. Toutefois, il n’a pas été établi d’autres critères de qualifications pour pouvoir être choisi comme représentant accrédité. Il n’est donc pas garanti que les représentants accrédités tunisiens soient choisis parmi les enquêteurs du BE ou des personnalités ayant des qualifications pour participer aux enquêtes internationales. La Tunisie devrait établir et mettre en oeuvre des critères de qualifications adaptés pour les représentants accrédités de manière à ce qu’il puisse participer efficacement à l’enquête. Recommandation 6

21 AIG/11 APPENDICE Constatation Le décret stipule que toute enquête doit donner lieu à l’établissement d’un rapport final. Les rapports d’enquête sont établis et le BE transmet ceux-ci aux Etats et organismes intéressés (par exemples, services de l’Etat tunisien, compagnies aériennes, écoles). Toutefois, ce rapport n’est pas rendu public. La Tunisie devrait s’assurer que tous les rapports d’enquête sont rendus publics. Recommandation 6

22 AIG/12 APPENDICE Constatation Le décret et le manuel de procédures du BE indiquent que le rapport final d’enquête doit être transmis aux Etats intéressés. Toutefois, pour certaines enquêtes, seul le projet de rapport final avait été transmis pour commentaires et le rapport final définitif (signé) n’a pas été transmis. Les rapports définitifs des accidents et incidents graves concernant les aéronefs d’une masse maximale supérieure à 5700kg, n’ont pas été transmis à l’OACI. Le BE devrait mettre en place un mécanisme pour s’assurer que le rapport f ina l d’ enquê t e s igné soi t envoyé systématiquement aux Etats intéressés et à l’OACI pour les cas applicables. Recommandation 6

23 AIG/13 APPENDICE Constatation Le décret et le manuel de procédures du BE indiquent qu’un rapport de données préliminaire et un compte rendu de données d’accident ADREP doivent être transmis aux Etats concernés et à l’OACI pour un accident concernant un aéronef d’une masse maximale supérieure à kg et qu’un compte rendu de données d’incident ADREP doit être envoyé à l’OACI lorsque l’enquête porte sur un incident concernant un aéronef d’une masse maximale supérieure à 5 700 kg. Toutefois, les rapports préliminaires et compte rendus de données, concernant les événements concernés ayant fait l’objet d’enquête, n’ont pas été établis. Le BE devrait s’assurer que les rapports préliminaires et compte rendus ADREP sont systématiquement établis, dans une langue de travail de l’OACI, pour les types d’événements prévus par le chapitre 7 de l’Annexe 13 à la Convention de Chicago et sont envoyés à l’OACI et aux Etats concernés selon les cas. Recommandation 6

24 AIG/14 APPENDICE Constatation Le code de l’aviation civile et le décret stipule que tout incident doit être notifié, le BE a mis en place des outils pour permettre leur notification et un certain nombre de notifications ont été reçues par le BE. Toutefois, ces notifications n’ont pas été enregistrées et exploitées. Elles n’ont pas fait l’objet d’analyse permettant d’en tirer des enseignements de sécurité et de faire un retour d’information. Le BE devrait mettre en oeuvre un système complet de compte rendu obligatoire d’événements, couvrant tous les aspects nécessaire au fonctionnement et à l’utilisation du système et notamment l’enregistrement et l’exploitation des notifications reçues. Recommandation 6

25 AIG/15 APPENDICE Constatation La Tunisie n’a pas établi un système de compte rendu volontaire d’événement (géré par l’État), pour faciliter la collecte de renseignements qui peuvent ne pas être recueillis au moyen d’un système obligatoire. Elle n’a pas promulgué une législation et des procédures pour s’assurer que ce système de compte rendu volontaire d’événement soit non punitif et pour assurer la protection des sources d’information. La Tunisie devrait établir et mettre en oeuvre un système de compte rendu volontaire d’événement (géré par l’État), pour faciliter la collecte de renseignements qui peuvent ne pas être recueillis au moyen d’un système obligatoire. Dans ce cadre, la Tunisie devrait promulguer une législation et des procédures pour s’assurer que ce système de compte rendu volontaire d’événement soit non punitif et pour assurer la protection des sources d’information. Recommandation 6

26 AIG/16 APPENDICE Constatation Le BE a installé une base de données ECCAIRS sur un de ses postes informatiques. Les membres du BE ont suivi une formation à la gestion et l’utilisation de cette base fin Toutefois, cette base est en phase d’essai, seuls quelques événements ont été enregistrés, et les données n’ont pas fait l’objet d’analyse. Le BE devrait mettre en oeuvre la base de données ECCAIRS dont il dispose, saisir les données de l’ensemble des événements portés à sa connaissance et analyser les données pour déterminer les mesures préventives qui peuvent être nécessaires. Recommandation 6