Bonnes pratiques dans la prescription des traitements de support

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1 Bonnes pratiques dans la prescription des traitements de support
O.Romano CHRU Lille

2 Plan Prise en charge des nausées et vomissements
Prise en charge de l’anémie radio et/ou chimio induite Prise en charge des neutropénies radio et/ou chimio induite Applications pratiques

3 Nausées, vomissements Les antagonistes des récépteurs 5-HT3 sérotoninergiques
Mode d’action : antagonisme compétitif et sélectif des récepteurs sérotoninergiques 5HT3, s'oppose aux effets de la sérotonine libérée lors des chimiothérapies par les cellules entérochromaffines de l'intestin agissant sur les récepteurs 5HT3 présents au niveau d'afférences vagales. Bloque la stimulation des récepteurs 5HT 3 dans la chemoreceptive trigger zone et le noyau du tractus solitaire qui activent le centre du vomissement. .Molécules disponibles : Dolasetron : Anzemet Granisetron : Kytril Ondansetron : Zophren Palonosetron : Onisit Tropisetron : Navoban

4 Pas de recommandation claire sur l’utilisation IV vs per os (***)
Nausées, vomissements Les antagonistes des récépteurs 5-HT3 sérotoninergiques Etudes randomisées contrôlées retrouvent la stricte équivalence des différentes molécules. (*, **) Pas de recommandation claire sur l’utilisation IV vs per os (***) * Del Giglio et al. Cancer, 2000. ** peterson K et al. Final report. ***grunberg SM et al. An update support care cancer 2005.

5 Nausées, vomissements Les corticostéroïdes
Seul dans les CT faiblement émétisantes. En association avec les antagonistes 5-HT3 et l’Aprépitant. Dexaméthasone ou méthylprepnisolone (*) Une dose standart de 12(**) à 20mg (***) de dexaméthasone à J1 de la CT, +/- 8mg à J2-3(**) selon risque de laCT. * Loanidis JP. Et al. JCO 2000 ** Hesketh et al. JCO 2003 *** Italian G A E R , JCO, 1998

6 Nausées, vomissements Aprepitant
Mode d’action : antagoniste du récepteur NK1, R de la substance P, présent dans la zone émétisante cérébrale et le tractus GI. Gain de 20% sur la réponse complète aux N et Vts (*) (70 vs 50%) Pas d’interaction médicamenteuse prouvée (**) Schéma standard 125 J1, 80 J2-3, en association à J1 avec corticoïdes et Antagoniste 5 HT3. *Warr D et al. Clinical pratice guideline ** Warr D. JCO, 2005

7 Nausées, vomissements Autres thérapeutiques
Métoclopramide, neuroleptiques et cannabinoïdes. Jamais en première intention. Pour les patients intolérants ou réfractaires aux thérapeutiques standards L’association aux thérapeutiques standards pas clairement étudiée.

8 Nausées, vomissements aigus : conduite pratique pour les CT à haut risque >90%
Modèle du cisplatine (99% de N et/ou VTS sans ttt de support. Trithérapie (*) ( contrôle dans 86% des cas) Antagoniste R 5HT3 J1 Dexamethasone J1, 2 et 3 Aprepitant J1, 2 et 3 Extension du modèle de prévention pour (**) : Streptozotocine Cyclophosphamide > 1500mg/m2 Dacarbazine * Hesketh et al. JCO 2003 ** Hesketh et al. JCo 1997

9 Nausées, vomissements aigus : conduite pratique pour les CT à risque intermédiaire 30 – 90%
Type de drogue : Oxaliplatine Carboplatine Ifosphamide Doxorubicine Epirubicine irinotecan Trithérapie dans la CT anthracycline et cyclophosphamide (*) Bithérapie Antagoniste R 5HT3 J1 Dexamethasone J1

10 Nausées, vomissements aigus : conduite pratique pour les CT à risque faible <30%
Type de drogues : Doce/paclitaxel Etoposide Mytomycine Gemcitabine 5FU Cetuximab Pas d’étude comparant l’association vs la monothérapie dans cette catégorie Dexamethasone 8mg le matin de la cure

11 Nausées et vomissements 24 h après le traitement.
Tous Vts à l’induction est prédictif de N et/ou vts retardés (*). Traitement recommandé selon le groupe à risque. Si insuffisant, metoclopramide 20 à 40 mg par jour, pdt 3 à 5 jours (**) Vts après les 24heures : contrôlés par la trithérapie dans les hauts risques (86%) et bithérapie dans les risques intermédiaires. *Kris mg et al. JCO 1985 ** Koo WH et al. Ann Onco. 1996

12 Cas particuliers Vomissements radio-induits : *
Haut risque : ICT : antagonistes R 5HT + corticoïdes à chaque fraction + le lendemain Risque intermédiaire: cranio spinal et thoraco abdominale : antagoniste 5-HT3 à chaque fraction + le lendemain. Risque faible : Idem. Vomissements anticipés : Souvent lié à une 1ere Ct mal tolérées (*) ANTICIPER !!!!! Suivre les recommandations Pas d’étude spécifique : proposer un anxiolytique type alprazolam la veille et le jour de la CT.

13 Prise en charge de l’anémie : EPO incidence de l’anémie
100 90 80 70 10 20 30 40 50 60 Hb<12g/dL = 30,4% Hb<12g/dL = 37,6% = 38,9% = 24,9% = 49,1% = 52,5% = 53,0% = 29,2% Hb g/dL >12,0 10,0 -11,9 8,0 -9,9 <8,0 % de tous les patients Sein Poumon GI- Colorectal Tête & cou Gyn Lymphome myélome Leucémie Génito- urinaire 3123 2002 2402 684 1675 2260 894 624 N* = *Données manquantes pour n=600, n=648 autres, catégorie non présentée H. Ludwig et coll, EJC (2004)

14 Fréquence de l’anémie selon les chimiothérapies
Produits utilisés % de patients anémiés Grade OMS 1 – 2 3 -4 Cancer colorectal FOLFOX4(1) 79 2 Oxaliplatine-Capecitabine 45-53 Cancer Gastrique FOLFOX6 (2) Epirubicine, Cisplatine,5FU(3) 80 64 11 9 Hépatique Gemcitabine(4) 42 14 (1)Rothenberg; JCO,2003 (2) Louvret ; JCO 2002 (3) Ross; JCO :2002 (4) Yang; cancer 2000

15 ANEMIE ET REPONSE A LA CHIMIOTHERAPIE
N = 631 , 1ere ligne Chimiothérapie base de 5 FU pour CCR métastatique La dose intensité élevé de 5FU, l’adjonction d’oxaliplatine, un meilleur performance status sont trois éléments qui donne les taux de réponse les plus élevés et des temps à progression les plus long Tampellini et al, BJCVol 95, june 2006, p 16

16 Recommandation de l’EORTC 2006

17 Évaluer la réponse à la 4e semaine
EPO : INSTAURATION ET ADAPTATION POSOLOGIQUE (administration hebdomadaire) Évaluer la réponse à la 4e semaine Réponse satisfaisante (augmentation du taux d’Hb 1 g/dl ou réticulocytes > 40000/µl) Réponse non satisfaisante (augmentation du taux d’Hb <1 g/dl ou réticulocytes < 40000/µl) Augmentation du taux d’Hb > 2 g/dl par mois Si Hb > 14 g/dl Réduire de 25 à 50 % la dose Poursuivre à la même dose Adaptation dose Et évaluation à la 8eme semaines Arrêter et surveiller reprendre à une dose de 25 % inférieure à la dose précédente lorsque Hb  12 g/dl Réponse satisfaisante Réponse NON satisfaisante Poursuivre à la même dose STOP

18 Prise en charge des neutropénies :G-CSF
Prophylaxie primaire de la NF : Pas recommander de principe car les CT dans le digestif ont un risque < 20%. (nb ECF 32%) Cas particuliers des risques 10 < R< 20% (FOLFIRI,, FOLFOX…) (*, **, ***) Age >65 OMS à 2 ATCD radiotherapie RT-CT Envahissement medullaite Denutrition Plaie ou infection Stade avancé *: Smith TG et al. JCO luL 2006 **: Crawford et al. JNCCN 2005 ***: Aapro MS et al. Eur J Cancer 2006 oct.

19 Les facteurs de croissances : G-CSF
Prophylaxie secondaire : Jusqu’en 2006 : lors d’une chimiothérapie curative (*) Après un épisode de neutropénie lors d’une précédente cure, si la diminution de dose est préjudiciable à la SSM, SG ou résultat thérapeutique. (**) *: Oser et al. JCO 2000 ** Smith TG et al. JCO luL 2006

20 Application pratiques
Le premier épisode de neutropénie grade 4 chez un patient en 2em ligne de CT pour CCR méta me fait 23 % baisser la dose de chimiothérapie prescrire un G-CSF ss chgt de dose prescrire un G-CSF avec chgt dose reporter la cure sans modification changer de ligne de CT 1 28 % 2 28 % 3 18 % 4 10 % 5 59

21 Application pratiques
Le traitement anti-emétique de 1ere intention pour un FOLFOX : 8 % Emend + zophren + corticoide plitican zophren + emend zophren + corticoide plitican + primperan à domicile 1 3 % 2 1 % 3 82 % 4 3 % 5 56

22 Application pratiques
Un patient asymptomatique sous chimiothérapie par FOLFIRI à 9g/dl d’ Hb : Je lui prescris du Tardyferon Je le mets sous EPO Je le mets sous Tardyferon et EPO J’attends qu’il devienne symptomatique Je le transfuse 8 % 1 61 % 2 20 % 3 13 % 4 1 % 5 60

23 Mesure Hb chez le patient atteint de cancer
Hb < 8 g/dL 8  Hb < 12 g/dL 12  Hb < 14 g/dL Hb  14 g/dL Standard : Transfusion Anémie de cause corrigeable NON OUI 8  Hb < 10 g/dL 10  Hb < 12 g/dL Traitement étiologique Options : Pas de rHuEPO rHuEPO  fer Programme d’autotransfusion pour chirurgie lourde Anémie à corriger rapidement (< 3 semaines) Traitement carcinologique en cours ou programmé Traitement par chimiothérapie rHuEPO hors AMM Tumeurs hématologiques Radiothérapie exclusive pour tumeur ORL rHuEPO  fer si : CT + RT CT très anémiante Chute Hb importante dès le 1er cycle de CT Score ELYPSE élevé Anémie symptomatique

24 SPONSORS Bard Bayer Chugai Fresenius Ipsen Janssen-Cilag Leo-pharma
Merck MSD Nestlé Norgyn Novartis Pfizer Roche Sanofi Aventis France