Remplissage vasculaire

Présentation au sujet: "Remplissage vasculaire"— Transcription de la présentation:

1 Remplissage vasculaire
CHU BREST Benoît ROSSIGNOL

2 Oxygénation tissulaire Perfusion des organes
Retour veineux Tonus artériel Oxygénation tissulaire Débit cardiaque Contenu artériel en oxygène Perfusion des organes Saturation artérielle Quantité hémoglobine

3 Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg
Volume extracellulaire interstitielle 14 L 20% du poids du corps Plasma Hématie 3,5 l - 3 l Vol sang 9% Volume intracellulaire 28 L 40% du poids du corps Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg

4 Lois physiques: Pression osmotique Pression hydrostatique Pression oncotique

5 Osmose = Glucose Glucose + H2O H2O H2O

6 [Forte concentration] [Faible concentration]
Eau

7 Osmolalité extracellulaire
EAU [Na+] extracellulaire Osmolalité extracellulaire

8 Osmolalité intracellulaire
[K+] intracellulaire

9 l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire
La diffusion libre de l’eau à travers les membranes cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides de l’organisme l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire

10 EAU Electrolytes Protéines 35Å

11 Pression hydrostatique Faible sauf si hyperhydratation > 70%
Pression oncotique Faible mmHg Albumine Pression osmotique Membrane microvasculaire imperméable aux protéines Coefficient de réflexion osmotique 0,8 - 0,9 normalement 0,7 pulmonaire 0,5 tube digestif Pression hydrostatique Faible sauf si hyperhydratation > 70%

12 Jv = Kf [Pc-Pi) -  (p- i)]
Hydrostatique oncotique Pc (10) Pc (28) Pi (-3) Pi (8) Pi (-3) Pi (8) Pc (30) Pc (28) Débit cardiaque

13 Drainage lymphatique ++++
Jv = Kf [Pc-Pi) -  (p- i)] Hydrostatique oncotique Pi i Pc p Drainage lymphatique ++++

14 Rein Système rénine angiotensine Système nerveux sympathique
Hormone antidiurétique NAf Rein

15 Anesthésie Rein Système rénine angiotensine
Système nerveux sympathique Anesthésie Hormone antidiurétique NAf Rein

16 Choix du soluté de remplissage:
Rester dans le système vasculaire Osmolalité plasmatique Durée de vie longue

17 Les cristalloïdes

18 Eau + Ions

19 Glucosé = soluté dépourvu d’électrolytes Pas soluté de remplissage

20 Les cristalloïdes solutés isotoniques

21 Sérum salé isotonique 9 ‰
Osmolarité 308 mOsm/l Forte teneur en chlore  acidose hyperchlorémique Ringer Lactate Osmolarité 273 mOsm/l Equilibré en chlore par la présence de lactate

22 Composition des solutés cristalloïdes

23 Pharmacodynamie En 1 heure distribution ensemble secteur extracellulaire Faible volume 25 à 30% secteur vasculaire 70 à 75% secteur interstitiel la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à 300 ml la volémie  3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.

24 Avantages Faible coût Pas de réaction allergique
Pas de posologie maximale

25 Inconvénients Inflation hydrosodée
Œdème clinique au delà de 3 litres de surcharge Risque d’œdème pulmonaire

26 solutés hypertoniques
Les cristalloïdes solutés hypertoniques

27 Action complexe: Expansion volémique
Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasoconstriction musculaire) Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, catécholamine et système sympathique)

28 Avantages Faible coût Pas de réaction allergique
Pas de perturbation groupage sanguin Réduction pression intracrânienne

29 Inconvénients Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la natrémie
Effet éphémère

30 Les colloïdes artificiels

31 Les colloïdes artificiels
Les gélatines

32 Gélatines à pont d’urée
Haemacel® Gélatines fluides modifiées Plasmion ® Plasmagel ® Plasmagel désodé ® Gélofusine ®

33 Les gélatines Pharmacocinétique
Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de bœuf Solutés légèrement hypertoniques Point de gélification 0 - 4° Pharmacocinétique Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Les molécules de petites taille diffusent immédiatement dans le secteur interstitiel Faible fraction catabolisée par des enzymes protéolytiques Demi vie 5 heures

34 Pharmacodynamie Volume équivalent 80-90% secteur vasculaire
60% à 4 heures la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à 400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml

35 Inconvénients Réactions anaphylactoïdes Effets sur l ’hémostase
GPU > GFM Histamino libération non spécifique Contre indication formelle femme enceinte Effets sur l ’hémostase Diminution formation caillot interférence polymérisation des monomères de fibrine Modification modérée du complexe de Willebrand Erreur d’appréciation du facteur Rhésus

36 Composition des gélatines

37 Les hydroxyéthylamidons

38 Propriétés physicochimiques
Leurs effets dépendent de leur poids moléculaire Détermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaire HEA = polymères naturels modifiés du glucose Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs) Rapidement hydrolysées par l ’ amylase L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la solution Augmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyse Substitution des groupes hydroxyles par des groupements hydroxyéthyles (C2H4OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexose En C2 meilleur résistance à l ’hydrolyse

39 Propriétés physicochimiques
Poids moléculaire moyen Concentration Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à  amylase ++++ Rapport C2/C6 plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique  amylase

40 Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 20%
Filtration moléculaire des petites molécules Fragmentation progressive des grosses molécules en intravasculaire par  amylase Phagocytose dans le système réticuloendothélial Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action d’enzymes lysosomiales

41 Pharmacodynamie Effets secondaires
Pouvoir expansif identique à l’albumine Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d ’administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylase

42 Effets secondaires Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albumine Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphalique Réactions cutanées en cas d ’administration prolongée Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylase Perturbe le groupage sanguin

43 Effets secondaires Coagulation: HEA haut poids moléculaire
Diminution facteurs de la coagulation Diminution concentration fibrinogène HEA moyen ou bas poids moléculaire Effets modérés liés à l’hémodilution Diminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée) Diminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids moléculaire)

44 Composition des Hydroxyéthylamidons

45 Caractéristiques physicochimiques des HEA

46 L’Albumine

47 Colloïde naturel Indications restreintes depuis conférence de consensus Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)

48 Propriétés physicochimiques
Protéine de poids moléculaire Da Protéine la plus abondante de l’organisme Joue une rôle dans le transport de nombreuses substances endogènes Maintien et génère la pression oncotique

49 Pharmacocinétique Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 heures Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système réticulo-endothélial) Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.

50 Pharmacodynamie Très hydrosoluble 1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau
Volume d’expansion Identique pour albumine à 4%, 4x volume perfusé pour albumine 20% Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures Diminution de la moitié de l’expansion volémique en 24 heures.

51 Effets secondaires Frisson hyperthermie Réaction anaphylactique
Trouble de la coagulation = 0 contamination d’agents transmissible de type virus

52 10 25 50 100 150 35 75 90 % normal Volémie Hématocrite 30 % Facteurs
Cristalloïdes Cristalloïdes + Colloïdes Volémie Concentré globulaires Colloïdes Hématocrite 30 % Concentré globulaires Colloïdes PFC Facteurs V et VIII Concentré globulaires Colloïdes PFC Plaquettes L-1 Volume perfusé % volémie

53 Volumes à perfuser Assurer un retour veineux correcte
Corriger l ’hypotension Rétablir la perfusion tissulaire Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente avec l ’importance de l’hémorragie de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% > 2 pour des pertes de + 70% de la volémie

54 Critères de remplissage
Etiologie de l’hypovolémie Efficacité immédiate, durée d ’action Altération membrane capillaire (intérêt des colloïdes) Effets secondaires, Coût

55 Contre indications des solutés de remplissage

56 Expansion volémique des solutés