Le résumé clinique minimum

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1 Le résumé clinique minimum
Chapitre C Le résumé clinique minimum

2 LE RESUME CLINIQUE MINIMUM.
Le diagnostic principal. Le diagnostic secondaire.

3 Le diagnostic principal : définitions.
-Diagnostic qui motive l’hospitalisation. -Déterminé après étude. ex : douleur abdominale cholécystite aiguë -Sélectionné selon les règles. -Pas nécessairement le diagnostic qui explique la plus longue durée de séjour. -Distinction entre le service des urgences et l’hospitalisation.

4 Distinction entre le service des urgences et l’hospitalisation.
ex : Otite aigüe nécessitant une antibiothérapie avec avis chirurgical pour une masse suspecte d’anévrysme abdominal. DP : otite aigüe-DS : anévrysme abdominal ex : Otite aigüe ne nécessitant pas une hospitalisation . hospitalisation motivée pour la mise au point de l’anévrysme abdominal. DP : anévrysme abdominal-DS : otite aigüe

5 Plusieurs diagnostics équivalents.
Les deux diagnostics rencontrent de façon équivalente les critères du diagnostic principal : les deux diagnostics peuvent être mentionnés indifférem- ment en premier lieu à moins que l’index ou la classifica- tion numérique ne fournisse d’autres indications. Exemple : infarctus aigu et décompensation cardiaque congestive

6 Deux ou plusieurs diagnostics différentiels.
Dans les cas ou deux diagnostics différentiels sont documentés comme possible, les deux diagnostics sont codés comme s’ils étaient confirmés et le diagnostic est déterminé en fonction des circonstances de l’hospitalisation, de la mise au point ou du traitement fourni. Si aucune information ne permet de déterminer quel diagnostic correspond le mieux aux critères du diagnostic principal, l’un ou l’autre peut être mentionné en premier lieu. EX : douleur abdo sur pyelonéphrite aigüe et diverticulite aigüe.

7 Symptôme codé en principal.
On ne code un symptôme en diagnostic principal que s’il n’y a pas de diagnostic posé par le médecin. Dans la situation où une mise au point s’avère impossible et que le médecin évoque diverses hypothèses par rapport au symptôme, qu’aucun diagnostic n’est établi, le codeur ne mentionne que le symptôme à l’origine de l’hospitalisation.

8 Question-réponse : symptôme en DP
Exemple 1: douleur abdominale -hospitalisation pour suspicion d’appendicite . Celle-ci est exclue . DP : douleur abdominale si pas d’autre diagnostic évoqué. Exemple 2 :douleur abdominale –mise au point négative si ce n’est un encombrement stercoral à l’abdomen à blanc – ccl du médecin: douleur abdominale sur constipation probable. DP : constipation Exemple 3 : douleur abdominale attribuée soit à une colique néphrétique (hématurie) soit à la migration d’un calcul vésiculaire (augmentation des enzymes hépatique) .Les deux diagnostics peuvent être codés . DP au choix Exemple 4 : douleur abdominale d’origine inconnue: constipation? Colique néphrétique?, pancréatite? Il s’agit d’hypothèses diagnostics. DP : douleur abdominale

9 Traitement prévu, non réalisé …
La pathologie qui a justifié l’hospitalisation du patient est mentionné comme diagnostic principal. Chimiothérapie - radiothérapie Dans le cas où une chimiothérapie ou une radiothérapie ne peuvent se faire en raison d’une affection intercurrente contre-indiquant le traitement directement et nécessitant une hospitalisation, c’est l’affection responsable de l’hospitalisation qui est mis en principal.

10 Exemple Admission pour une deuxième cure de chimio dans le cadre d’un néo de la tête du pancréas . La prise de sang réalisée à l’entrée montre une leucopénie importante qui contre-indique cette dernière DP : «  agranulocytose » DS : «  malignant neoplasm of pancreas, head ofpancreas »

11 Rappel : Insuffisance respiratoire et choix du Diagnostic Principal.
L’insuffisance respiratoire doit être considérée comme une manifestation qui peut survenir dans diverses pathologies pulmonaires ou cardiaques. Le DP est la pathologie causale dans tous les cas Ex : Pneumonie et insuffisance respiratoire aiguë DP : 486 «  pneumonia… » DS : «  acute respiratory failure «  Sauf pour l’insuffisance respiratoire aiguë qui survient dans le cas d’une affection chronique non respiratoire (neuro) qui ne justifierait pas par elle-même une hospitalisation du patient

12 Cas aigu et chronique. L’admission en hospitalisation pour une affection aiguë et chronique impose habituellement de mettre la pathologie aiguë en principal sauf si les deux conditions sont incluses dans le code.

13 Diagnostics secondaires : définitions.
Les diagnostics secondaires sont les pathologies qui coexistent au moment de l’admission ou qui apparaissent pendant le séjour et qui affectent les soins donnés au patient durant cet épisode de soin. En terme de : -évaluation clinique. -traitement. -mise au point. -allongement de la durée de séjour. -augmentation des soins infirmiers et / ou autres surveillances .

14 NON (ou renvoi vers le médecin)
-Pathologies antérieures mentionnées comme diagnostics ( sans effet sur l’hospitalisation actuelle) -Symptômes qui font intégralement partie d’une maladie -Codage uniquement sur base de résultats anormaux …

15 OUI -Les pathologies chroniques. Les manifestations qui ne font pas intégralement partie d’une maladie. Les résultats anormaux (790 à 796): codés uniquement si le médecin n’a pu déterminer un diagnostic correspondant mais indique que cette anomalie est cliniquement importante. Les diagnostics repris dans le dossier médical et correspondants à l’épisode actuel mais non repris dans la lettre de sortie.

16 Question-réponse Un patient vient pour une chimio à l'hôpital de jour; en fin de chimio, il fait un OAP et est hospitalisé: le diagnostic pour nous reste V58.1 car le diagnostic d'hospitalisation initiale est la chimiothérapie.       D’accord … DP : V58.1 DS : le néoplasme DS : et en procédure le 99.25

17 Question-réponse Dans les critères de DS, on cite le traitement. Comment doit-on com-prendre ? Exemple C 29: Un taux trop bas de potassium traité par potassium intraveineux ou per os pourrait être cliniquement significatif et doit être porté à l’attention du médecin s’il n’y a pas de diagnostic correspondant mentionné… En pratique, ce n’est pas réaliste. Le fait que du potassium soit admi-nistré ne signifie-t-il pas que l’hypokaliémie est traitée ? Pas de codage automatique sur le simple fait de l’administration d’un médicament … Mais si le diagnostic fait l’objet d’une attention parti-culière par le médecin traitant (mention dans le dossier, suivi, investi-gation, traitement, … il peut être codé.