Paludisme Synonyme: Malaria

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1 Paludisme Synonyme: Malaria
Terme anglais dérivé de l'italien ancien "mal aria" qui signifie mauvais air.

2 Espèces parasitaires Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium knowlesi* * Espèce proche génétiquement, cliniquement et microscopiquement de Plasmodium malariae, Elle était connue chez le singe et a été découverte récemment chez l'homme en Asie du Sud-Est.

3 Définition  Protozoose due à des sporozoaires du genre Plasmodium qui vit la plus grande partie de son cycle dans les hématies d'ou le nom d'hématozoaire et qui est transmis par un moustique, l'anophèle femelle.

4 Épidémiologie  Il s'agit de la principale endémie parasitaire des pays tropicaux et constitue l'une des trois premières causes de mortalité par maladies infectieuses dans le monde. Selon l'OMS, 2,3 milliards de personnes sont exposées dans quelques 90 pays et territoires. Entre 300 et 500 millions de cas de paludisme dont 90% surviennent en Afrique subsaharienne.

5 Épidémiologie  En Asie, en Amérique centrale, et en Amérique du Sud, le paludisme sévit intensément. En Océanie, certaines îles sont atteintes, d'autres, sont totalement épargnées. En Europe, le paludisme a été éradiqué mais demeure le plus souvent une pathologie d'importation. Des cas rares sont observés au voisinage d'aéroports internationaux à cause du transport des anophèles infectieux par les avions.

6 Répartition géographique

7 Plasmodium falciparum
Les espèces plasmodiales chez l'homme  Quatre espèces sont pathogènes chez l'homme: Plasmodium falciparum  C'est l'espèce la plus pathogène et la plus redoutable car elle peut entraîner la mort.  Elle est présente chez  90 à 95 % des sujets impaludés. Elle est largement répandue. La parasitémie (% d'hématies parasitées) peut atteindre 10% car elle peut parasiter les hématies de tout âge.

8 Le polyparasitisme d'une hématie est fréquent.
Il n'y a pas de reviviscence schizogonique. La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce). L'hématie-hôte a une taille normale. Sa longévité est en moyenne de 2 mois et atteint exceptionnellement 1 an.

9 Trophozoïtes

10 Gamétocytes Femelle Schizontes Immature Mature Mâle

11 Plasmodium vivax  Cette espèce est largement répandue mais moins que Plasmodium falciparum. Elle parasite surtout les hématies jeunes (réticulocytes) et la parasitémie dépasse rarement 2%. Il n'y a pas de polyparasitisme. Les accès de reviviscence schizogonique surviennent plus de deux ans après l'infestation car le parasite subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes.

12 La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce).
L'hématie-hôte est plus grande que les hématies normales et contient de nombreuses granulations de Schüffner (produit de dégradation de l'hémoglobine). La durée de vie est de 3 à 4 ans.

13 Trophozoïtes

14 Schizontes Immature Mature Gamétocytes Femelle Mâle

15 Plasmodium malariae  Sa distribution géographique est disséminée en zone tropicale. Cet hématozoaire parasite les hématies âgées ce qui réduit la parasitémie à 1 ou 2%. Il n'y a pas de polyparasitisme. Des rechutes peuvent survenir jusqu'à 10 à 20 ans par réactivation de formes érythrocytaires latentes (il n'y a pas d'hypnozoïtes).

16 La schizogonie érythrocytaire dure 72 heures, (d'où la fièvre quarte)
La schizogonie érythrocytaire dure 72 heures, (d'où la fièvre quarte). L'hématie-hôte est plus petite que les hématies normales et ne contient pas de granulations de Schüffner. Sa longévité peut atteindre 20 ans.

17 Trophozoïtes

18 Schizontes Gamétocytes Femelle Mâle Immature Mature

19 Plasmodium ovale  Cette espèce est rare et localisée à la zone intertropicale africaine. Elle parasite les hématies jeunes (réticulocytes) et la parasitémie est de 1 à 2%. Le polyparasitisme est rare. Les accès de reviviscence schizogonique surviennent 5 ans après l'infestation car le parasite subsiste dans le foie sous forme d'hypnozoïtes.

20 La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (d'où la fièvre tierce).
L'hématie-hôte, de grande taille, est ovale avec des bords déchiquetés et contient des granulations de Schüffner. Sa longévité est importante.

21 Trophozoïtes

22 Schizontes Immature Mature Gamétocytes Femelle Mâle

23 Plasmodium knowlesi  Espèce proche génétiquement, cliniquement et microscopiquement de Plasmodium malariae. Elle était connue chez le singe et a été découverte récemment chez l'homme en Asie du Sud- Est.

24 Ces dernières années plusieurs cas de transmission à l’homme ont été rapportés en Malaisie, aux Philippines (4 cas mortels) et à Singapour. L'espèce est sensible à la chloroquine.

25 Transmission La transmission est essentiellement assurée par la piqûre nocturne et indolore de l'anophèle femelle. Elle est exceptionnelle par voie transfusionnelle, par des seringues souillées car les trophozoïtes transmis sont directement infectants, ou par voie congénitale seulement si la mère n'est pas immunisée. 

26 l'anophèle femelle

27 En zone intertropicale de l'Afrique du sud du Sahara, de l'Amérique centrale et du sud, de l'Asie australe et du sud-est, Plasmodium falciparum est endémique car les anophèles abondent en permanence. L'infection prend une allure épidémique quand pullulent les anophèles pendant la saison des pluies: c'est la période de transmission intense.

28 En zone subtropicale de la Méditerranée orientale, du Moyen- Orient et de l'Océanie, le paludisme surtout à Plasmodium vivax sévit sous forme d'épidémies saisonnières. Il n'y a pas de transmission au delà de mètres d'altitude car les anophèles y sont absents. Le vecteur est généralement absent dans les agglomérations urbaines d'Amérique du Sud et d'Asie du Sud- Est. En Afrique par contre, il est présent partout.

29 Cycle évolutif Le cycle est indirect car le développement du parasite a lieu chez deux hôtes successifs:  Chez l'anophèle, hôte définitif, la reproduction est sexuée ou sporogonique. Elle a lieu dans l'estomac, puis sur la paroi externe de l'estomac, et enfin dans les glandes salivaires qui renferment la forme infectieuse: le sporozoïte. Chez l'homme, hôte intermédiaire, la multiplication est asexuée ou schizogonique.

30 Oocyste du plasmodium au niveau de la paroi de l'estomac du moustique.
Photo: Charlwood J.D., Graves P.M. 

31 Le cycle parasitaire chez l'anophèle dure: 12 jours pour Plasmodium falciparum. 8 jours pour Plasmodium vivax. Le cycle érythrocytaire chez l'homme dure: 48 heures pour Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, ou Plasmodium falciparum. 72 heures pour Plasmodium malariae.

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34 Remarque Les accès fébriles sont contemporains à l'éclatement synchrone des hématies parasités qui libèrent les mérozoïtes et l'hémozoïne (ou pigment malarique). Ces accès se répètent tous les 2 jours et réalisent les fièvres tierces (cas de Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium falciparum), et tous les 3 jours pour la fièvre quarte (Plasmodium malariae).

35 Mérozoïte avant l'invasion d'un globule rouge
Libération des sporozoïtes à partir d'un oocyste chez le moustique 

36 Le vecteur Embranchement Arthropodes Classe Insectes Ordre Diptères
Sous-ordre Nématoc ères Famille  Culicidae Sous-famille Anophelinae Genre Anopheles

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38 Seule la femelle pique car elle a besoin d'un ou plusieurs repas sanguins pour la maturation de ses œufs. La piqûre a lieu entre le coucher et le lever du soleil. Il existe plus de 400 espèces d'anophèles dont 60 sont vectrices des espèces humaines. Les espèces les plus efficaces dans la transmission sont anthropophiles et endophiles c'est à dire pénètrent dans les habitations.

39 La présence de l'eau est indispensable au développement larvaire et nymphal.
Deux sortes de gîtes larvaires sont à distinguer: les gîtes de ponte naturels ou artificiels, et les gîtes de repos constitués par les hautes herbes. En zone tempérée, les anophèles ne pondent qu'à la belle saison. En zone équatoriale, constamment chaude et humide, leur activité est permanente. En zone tropicale, la saison sèche limite leur prolifération par la réduction du nombre des gîtes.

40 La plupart des espèces ne s'éloignent guère de leur lieu de naissance.
Parfois, ils sont entraînés par les vents ou transportés à grande distance en automobile, en bateau ou en avion. Les mâles meurent rapidement après la fécondation. La longévité des femelles varie selon la température de 6 semaines à 6 mois.

41 Les anophèles, comme tous les insectes, passent par trois stades aquatiques: œuf, larve et nymphe, et un stade adulte ou imago qui est aérien. Le cycle aquatique dure au minimum 8 jours dans les pays tropicaux, mais peut s'allonger jusqu'à 1 mois dans les pays tempérés.

42 Clinique Plasmodium falciparum est l'espèce la plus redoutable car elle peut entraîner la mort, alors que Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae provoquent des accès habituellement sans gravité.   Incubation Elle est variable selon l'espèce plasmodiale: jours pour Plasmodium falciparum (parfois 2 mois) jours pour Plasmodium vivax (parfois 9 mois). 20 jours pour Plasmodium malariae. 15 jours pour Plasmodium ovale (parfois plusieurs mois).  

43 Clinique Fièvre Frissons Sueurs Cephalees

44 Clinique Les manifestations cliniques du paludisme dépendent de l'espèce plasmodiale, de la densité parasitaire, de la réceptivité génétique de l'hôte et de son statut immunitaire.  Les accès simples sont communs à toutes les espèces plasmodiales.

45 Accès simple  La phase de primoinvasion est caractérisée par des céphalées, des nausées, d'une fièvre et parfois d'un herpès labial. L'accès palustre simple est caractérisé par la succession de trois stades: Il débute par des frissons avec une sensation de froid intense une splénomégalie et une hypotension. Ce stade dure environ une heure. Ensuite, survient une ascension thermique brutale à 40-41°C due à l'éclatement synchrone des hématies parasitées qui libèrent dans le sang du pigment malarique ou hémozoïne. La rate diminue de volume. Ce stade dure 3-4 heures.

46 Accès simple  Puis, la température s'effondre brusquement, les sueurs sont abondantes, la pression artérielle remonte, la splénomégalie disparaît et le malade éprouve une sensation de bien-être. Ce stade dure 2 à 4 heures. D'autres signes tels que les vomissements, des diarrhées, une anémie, un ictère, des myalgies et une tachycardie sont également rencontrés.

47 Clinique Le rythme des accès palustre est variable selon l'espèce plasmodiale : Tous les 2 jours pour Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum et réalise une fièvre tierce. Tous les 3 jours pour Plasmodium malariae et détermine une fièvre quarte. Dans le cas du Plasmodium falciparum, la fièvre tierce est maligne, les accès simples peuvent à tout moment évoluer vers l'accès pernicieux ou neuropaludisme.

48 Accès pernicieux ou neuropaludisme 
La gravité particulière de Plasmodium falciparum est attribuée à sa parasitémie élevée (plus de 10%) car cette espèce peut infectée les hématies de tout âge. De plus, les hématies parasitées développent à leur surface des protubérances qui les rendent adhérentes aux cellules endothéliales des capillaires, et les hématies saines s'agglutinent autour d'une hématie parasitée formant des rosettes.

49 Le neuropaludisme Le neuropaludisme réalise une encéphalopathie aiguë fébrile. Il comporte une anémie hémolytique sévère particulièrement fréquente chez l'enfant en Afrique et des signes hépatiques, pulmonaires, rénaux et neurologiques ainsi que des troubles de la conscience.

50 Le neuropaludisme Le coma est généralement calme, avec hypotonie, parfois entrecoupé de crises d'hypertonie paroxystique. Les convulsions sont fréquentes chez l'enfant. L'abolition du réflexe rotulien, l'insuffisance rénale et l'hépatomégalie sont considérées comme de mauvais pronostic.

51 La splénomégalie peut apparaître secondairement et constitue un signe de bon pronostic. L'œdème pulmonaire est une complication rare mais grave de l'accès pernicieux. Des signes d'hémorragie diffuse sont parfois observés : saignement gingival, épistaxis, hémorragie sous-conjonctivale, associés à des signes de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Non traité, un accès pernicieux est mortel en 2 à 3 jours.

52 Complications Le paludisme viscéral évolutif
Il survient en zone d'endémie chez les sujets soumis à des infestations palustres massives et répétées. Il associe une anémie avec pâleur, une asthénie, parfois une dyspnée et des œdèmes des membres inférieurs. La fébricule est permanente avec des poussées irrégulières de fièvre.

53 Complications Chez l'adulte, l'anorexie très marquée, les nausées et des diarrhées déterminent un amaigrissement rapide. La splénomégalie est volumineuse et constante chez l'enfant avec un retard staturo-pondéral parfois considérable.

54 La néphrite quartane Elle survient après des années d'infection chronique par l'espèce Plasmodium malariae. Il s'agit d'une néphropathie glomérulaire sévère caractérisée par un dépôt glomérulaire de complexes immums circulants et détermine une insuffisance rénale grave

55 Remarques Chez la femme enceinte, le paludisme peut entraîner un avortement, des accouchements prématurés avec un faible poids de naissance ou une mort néonatale. Chez l'enfant, les réactions immunes ne deviennent efficaces qu'après l'âge de 5 ans. Les formes graves sont très péjoratives en cas de malnutrition ou d'une anémie.

56 Diagnostic Diagnostic clinique Il se pose devant toute fièvre après un séjour récent en zone d'endémie palustre. Diagnostic direct La recherche du parasite s'effectue sur frottis et sur goutte épaisse, colorés par la méthode de Giemsa, ou de May-Grunwald-Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge.

57 Les deux techniques sont complémentaires :
La goutte épaisse permet de concentrer les hématozoaires, d'examiner une plus grande quantité de sang et donc de dépister une parasitémie faible. Mais l'identification de l'espèce est difficile et nécessite plusieurs heures pour un diagnostic d'urgence. Elle est systématiquement associée au frottis qui peut être coloré immédiatement et qui permet un diagnostic d'espèce précis.

58 PLASMODIUM FALCIPARUM

59 PLASMODIUM FALCIPARUM

60 PLASMODIUM MALARIAE

61 PLASMODIUM OVALE

62 Diagnostic Les techniques suivantes sont utilisées: - La recherche d'antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum par IFI ou ELISA. - Tests rapides cimunocromatographic; - QBC Malaria test - Microscopie de fluorescence: Monofluo Kit P. falciparum - Les bandelettes réactives à P. falciparum - La PCR ou Polymerase Chain Reaction.

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66 Remarques Les prélèvements de sang sont pratiqués de préférence à l'occasion d'un clocher thermique. Il est important de chiffrer la parasitémie pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de Plasmodium falciparum.

67 Traitement Les antipaludiques sont pour la plupart des schizonticides qui agissent sur les formes asexuées du parasite et empêchent le parasite de se multiplier chez l'homme. D'autres sont des gamétocides (Primaquine) qui agissent sur les gamétocytes et empêchent le sang d'être infestant pour l'anophèle. Ils ont une faible valeur curative. Le traitement d'un accès simple à Plasmodium falciparum requiert une thérapeutique orale par la malarone, la méfloquine ou l'halofantrine. Le traitement de l'accès pernicieux fait appel à la quinine intraveineuse.

68 Traitement Le traitement du paludisme à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale ou Plasmodium malariae fait appel la chloroquine qui élimine les parasites de la phase érythrocytaire, mais n'a aucun effet sur les stades de la phase hépatique. Un traitement à la primaquine est nécessaire pour une élimination complète des parasites sauf dans le cas du paludisme à Plasmodium malariae.

69 Traitement Médicaments Principes actifs FLAVOQUINE® Amodiquinea
NIVAQUINE® comprimés NIVAQUINE® injectable Chloroquine HALFAN® Halofantrine LARIAM® Méfloquine PALUDRINE® Proguanli MALARONE® Proguanil + Atovaquone

70 Traitement Médicaments Principes actifs SAVARINE®
Proguanil+Chloroquine QUININE® Quinine chlorhydrate SURQUINA® QUINIMAX® Quinine DOXYPALU® VIBRAMYCINE® Doxycycline PALUTHER®  Artéméther PRIMAQUINE®  Primaquine ASAQA  Amodiaquine + Artésunate

71 Remarques Chez la femme enceinte et le nourrisson, seules la quinine et la chloroquine peuvent être administrées. Le traitement de réserve concerne le voyageur qui se trouve dans des circonstances qui incitent à ne plus poursuivre de chimioprophylaxie (voyages fréquents, expatriation prolongée …) ou en situation d'isolement à plus de 12 heures d'une structure de soins. Cet auto-traitement est inefficace en cas de paludisme grave qui nécessite une hospitalisation et une perfusion de quinine.

72 Prophylaxie La prophylaxie contre le paludisme comprend les aspects suivants: La prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas de paludisme maladie  La lutte antivectorielle

73 Prophylaxie L'aménagement de l'environnement pour supprimer les gîtes de ponte ou, du moins, les traités chimiquement par l'utilisation d'insecticides solubles ou biologiquement par l'ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles tels que les poissons larvivores. Les gîtes de repos constitués par les hautes herbes seront détruits par le débroussaillage. La moustiquaire est un moyen de prévention efficace contre la piqûre d'anophèles et son efficacité est optimisée quand elle est imprégnée d'insecticides rémanents tels que les pyréthrinoïdes.

74 Prophylaxie L'application régulière d'insecticides rémanents sur les murs des habitations. La climatisation inhibe l'activité des anophèles mais sans les détruire. La pose de grillages fins aux ouvertures empêche la pénétration des moustiques à l'intérieur des habitations. Au coucher du soleil, il est recommandé de porter des vêtements à manches longues et d'appliquer des répulsifs sur les parties découvertes du corps ou sur les vêtements.

75 Remarques Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale, la chimioprophylaxie doit être associée à la lutte contre les piqûres d'anophèle. La chimioprophylaxie n'empêche pas l'impaludation, elle ne constitue qu'un traitement préventif des accès cliniques.

76 Remarques En zone d'endémie où beaucoup de personnes sont des porteurs sains du Plasmodium, le contrôle de la transmission par transfusion sanguine repose sur le dépistage systématique du donneur et parfois sur l'administration systématique au receveur d'un antipaludique.