Atelier co-infections VIH-VHC Viroteam Nice 2016

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1 Atelier co-infections VIH-VHC Viroteam Nice 2016
Cas cliniques Atelier co-infections VIH-VHC Viroteam Nice 2016

2 Cas clinique 3 Patient né en 1958 ATCDs: OH + tabagisme chroniques
1ère sérologie VIH positive : juillet 2006 Stade CDC C3 Infections opportunistes : Pneumocystose inaugurale en juillet 2006, Tuberculose pulmonaire à Mycobacterium tuberculosis - traitement débuté le 24/08/06 par quadrithérapie. Fin du traitement juillet 07 Date de début de traitement ARV : 07/08/06: Lopinavir/r + TenofovirDF+Emtricitabine puis Efavirenz + TenofovirDF+Emtricitabine (+ Cotrimoxazole) L Piroth oct 2016

3 Cas clinique 3 VHC génotype 1A - Charge virale VHC: 5,88 log UI/mL en nov. 06 Fibrose : fibrotest (déc. 2010) A1-A2-F4. Fibroscan (nov. 2011) : élastométrie : 6,6 KPa ; IQR : 0,9 KPa ; TDR 100 %. Extra-hépatique: porphyrie cutanée tardive, cryoglobulinémie type II minime asyptomatique Traitement : Ribavirine-PegIFNa2a débuté le 03/02/11, stoppé le 24/10/11 (tard à sa demande) : répondeur partiel malgré les posologies adaptées. Charge virale VHC: 6,99 log en mai 2012 et 2014 L Piroth oct 2016

4 ? Cas clinique 3 2014: CD4 471/mm3 (17%), CV VIH indétectable
Sous Raltégravir + TenofovirDF+Emtricitabine / pas de comédication Charge virale VHC: 6,99 log en 2014 (=idem) Fibroscan : Incidence antéro-latérale 22,8 KPa, 2,6 IQR= 2,6, TDR = 67%. Incidence postérieure Idem Échographie abdomino-pelvienne = pas de signe échographique de cirrhose franche ou de décompensation, ni signe d’hypertension portale et de lésion focale. ? L Piroth oct 2016

5 Choix du traitement

6 Choix du traitement …….

7 Choix du traitement

8 Choix du traitement

9 Choix du traitement Pas de cirrhose Cirrhose

10 Choix du traitement % % of SVR12 289/310 44/51 169/178 57/60 16/18
Cohorte HEPAVIH

11 Cas clinique 3 Gastroscopie non faite (endoscope arraché par le patient …!) Début d’un traitement par Sofosbuvir+ledipasvir (400/90) 1/j (pas de ribavirine car porphyrie apparue sous traitement par ribavirine  doute sur responsabilité médicamenteuse après avis PV) Tolérance OK – pas d’altération de la fonction rénale PCR ARN VHC à S3 = indétectable à S6 = indétectable à M3 (fin du traitement) = indétectable 4 semaines après fin du traitement = 6,12 log10 UI/mL ? L Piroth oct 2016

12 Choix du traitement

13 Choix du traitement Dosages? Pas de recommandation!

14 Choix du traitement Retreatment of non sustained virological responders after DAA combination DAA-class, RBV, duration Multidiciplinary assessment Re-treat with sofosbuvir as a DAA with a very high barrier to resistance Switch of DAA class if possible (G1, 4) Protease-inhibitor NS5A-inhibitor NS5A-inhibitor Protease-inhibitor Add Ribavirin if Metavir score F > 2 Extend treatment duration to 24 weeks and add ribavirin if fibrosis score >F3

15 Choix du traitement

16 Cas clinique 3 Reprise d’un traitement par Sofosbuvir + simeprevir + ribavirine (400/150/800 /j) Bonne tolérance CV VHC indétectable sous traitement, RVS12 et RVS24 ? L Piroth oct 2016

17 Les bénéfices du traitement
Mortality Meta-analysis anti-VHC standard bitherapy

18 Les bénéfices du traitement
Incidence of ESLD or death Labarga P et al Antivir ther 2015; 20: 65-72

19 Les bénéfices du traitement
Portal hypertension SVR No SVR

20 Les bénéfices du traitement
Others: cardiovascular risk, … SVR No SVR Chew K et al, OFID, 2014

21 Les bénéfices du traitement
Others: diabetes, … Intern Med J 2013

22 Les bénéfices du traitement
Quality of life Photon 1-2/ Valence Physical symptoms - QOL Asthenia HCV QOL Working ability

23 Les bénéfices du traitement
Healthcare utilisation Padam P et al, JVH, 2016, 23, 123–129

24 Les bénéfices du traitement
These are our disclosures Terrault NA et al, J Hepatol, 2016; 65: S120-S129

25 La fibrose peut elle progresser?
These are our disclosures Mean 15 wks Mean 40 wks SVR No SVR Bachofner JA et al Liver Intern 2016

26 La fibrose peut elle progresser?
Fibrosis 100 US patients mono-infected HCV+ These are our disclosures Chekuri S et al plosOne 2016; 11(7): e

27 La fibrose peut elle progresser?
Fibrosis These are our disclosures Saracino A et al Journal of Clinical Virology 81 (2016)

28 La fibrose peut elle progresser?
Fibrosis Labarga P et al, Antivir ther, 2015; 20:

29 Hepatocellular carcinoma
+ le risque d’HCC Hepatocellular carcinoma cirrhotics 1.39/100 p.y 0.33/100 p.y >64 years 0.95/100 p.y El-serag H et al, Hepatol 2016;64:

30 Hepatocellular carcinoma
+ le risque d’HCC Hepatocellular carcinoma El-serag H et al, Hepatol 2016;64:

31 un risque d’atteintes extra-hépatiques?
Chronic kidney diseases Cardiovascular diseases Diabetes Death Cox model: no significant association with SVR Leone S et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016

32 Quelles explications? Fibrosis progression In HIV infected people HCV
CURE Mandorfer M et al, Hepatol Intern, 2016

33 Quelles explications? HCV mono-infected
SVR = morbidity < ¼ / non SVR (non cirrhotics) > 6x / general population Age, Sex, and Calendar Period Adjusted Standardized Morbidity Ratios (95% CI) in Persons Known to Have Spontaneously Resolved HCV Infection in Scotland 1 Innes HA et al, Hepatology, 2011; 54:

34 Quelles explications? Hepatocellular carcinoma
Clin Infect Dis, 2016; 63:

35 Quelles explications? Hepatocellular carcinoma
Akuta N et al, Oncology, 2016

36  Toujours des problèmes
Toujours un risque de progression de la fibrose en particulier chez les cirrhotiques Avec un risque persistant de CHC Lié aux comorbidités Toujours un risque de manifestations extr- hépatiques eg cryoglobulinemia Et chez certains patients un risque de recontamination  Quelle gestion après guérison? These are our disclosures

37 Surveiller la fibrose F0-F2 vs F3-F4 HCV mono-infected (n=115)
Biopsy + biomarkers before therapy Biopsy + biomarkers after SVR (5 years)

38 ! Surveiller la fibrose F0-F2 vs F3-F4 HCV mono-infected (n=115)
Biopsy + biomarkers before therapy ! Biopsy + biomarkers after SVR (5 years)

39 Surveiller la fibrose 38 cirrhotic patients with LB months post SVR: all NIT values decreased! But… PlosOne 2016

40 Surveiller la fibrose HCV mono-infected … But with cut-off = 12 kPa
Sensitivity 61% Specificity 95% AUROC 0.77

41 Surveiller la fibrose Lee HW et al, Gut Liver 2016

42 Surveiller la fibrose En utilisant des méthodes validées (élastométrie+++) Le patient étant son propre contrôle Comparaison valeurs pré et post thérapeutiques Uniquement pour voir si aggravation ou pas ! Pas de signification clinique associée à une diminution des résultats des tests non invasifs  en 2016, un patient cirrhotique doit toujours être considéré comme telle quelles que soient les valeurs post-eradication VHC L Piroth oct 2016

43 Algortihme de gestion Mild to moderate pre-therapeutic liver fibrosis (F0-F2) Severe pre-therapeutic liver fibrosis (F3,F4) Annual screening Screening for HCC and portal HT Check for: drugs, tobacco and alcohol consumption + Clinical exam + control comorbidities (HIV, DM…) Blood sampling: Hemogram, PT, liver biology, glycemia, HOMA score Fibrosis assessment (LE++, or biological score) Hepatic US/TDM/ MRI / 6 months gastroscopy if needed (! LE>20kPa or platelets <150 G/L, cf Baveno VI consensus) L Piroth oct 2016

44 Surveiller les manifestations extra-hépatiques
Cryovas may persist despite HCV cure (<30%) Persisting cryovas should lead to search for another underlying condition, especially B-cell lymphoma Even though no consensus exists currently, this justifies annual screening including: Clinical exam Hemogram, cryoglobulinemia, protein immunoelectrophoresis, LDH, beta2microglobulin, complement +/- TDM or TEP Scan Cacoub P et al, Ther Adv Infect Dis. 2016

45 Conclusions Bénéfice important en cas d’éradication virale C
Succès thérapeutique ≠ succès pour la vie Toujours un risque de progressin de al fibrose/ de CHC + un risque de recontamination chez certains patients SURVEILLER ET PREVENIR RVS 24/48 pour détecter les rechutes tardives Personnes à haut risque de recontamination: ARN VHC/6 mois + mesures préventives (Chemsex+++) Contrôle des comorbidités (VIH, alcool, diabète, surpoids…) Elastométrie hépatique annuelle: critère = aggravation ou pas (PBH à ne pas exclure) Dépistage systématique HTP et CHC à poursuivre chez les personnes cirrhotiques avant traitement Vaccinations (VHB, VHA… grippe, pneumocoque) !!! L Piroth oct 2016