Bilan du parcours Personnes Agées

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1 Bilan du parcours Personnes Agées
Document de travail Mai 2017

2 Sommaire 1 2 3 Etat des lieux
Réalisations structurantes des précédents PRS 2 Consolidation du diagnostic 3 Document de travail - Mai 2017

3 1. Etat des lieux Les principales caractéristiques de la région
Les habitants de 75 ans et plus représentent 10,5% de la population d’Occitanie. La part des bénéficiaires de l’APA est supérieure de 7 points à la moyenne métropolitaine La population des plus de 75 ans est en proportion, plus importante dans les zones rurales mais en valeur absolue, majoritairement présente dans les zones urbaine. Des trajectoires de soins très différentes entre département (hospitalisation importante des personnes âgées de 75 ans et plus en Lozère) Une forte variabilité dans les dépenses en soins ambulatoires, particulièrement élevés dans l’Hérault et Pyrénées-Orientales Les évolutions récentes du cadre législatif Les récentes évolutions législatives se caractérisent par : Un soutien diversifié à l’aide à domicile, des solutions rénovées d’habitat collectif et une architecture institutionnelle réformée (loi ASV) Un focus sur les maladies dégénératives (PMND) Document de travail - Mai 2017

4 2. Réalisations structurantes des précédents PRS
Axe 1 : Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets Le dépistage précoce : autoquestionnaire FIND La prévention de la perte de l’autonomie : étude MAPT, Appel à projet régional ARS/CARSAT LR sur des actions de prévention, mise en place d’actions communautaires de dépistage de la fragilité - protocole de coopération « fragilité » Les actions contribuant au maintien à domicile : les Plateformes d’accompagnement et de répit, la formation des aidants, la plateforme téléphonique régionale d’écoute et de soutien aux aidants L’adaptation de l’offre Expérimentations de SPASAD Développement de SSIAD Equipes Spécialisées Alzheimer Labellisation et renfort des consultations mémoire Hôpitaux de jour dédiés aux personnes âgées Axe 2 : Substitut de domicile – Soutenir la diversification de l’offre, les bonnes pratiques et l’accès aux spécialités Adaptation de l’offre : structures alternatives, Adaptation de la répartition des places (hébergement permanent), Dispositifs spécialisés (UHR, PASA), Hospitalisation à domicile Soutien des bonnes pratiques en EHPAD : actions sur la qualité de la prise en charge, la fin de vie en EHPAD, les astreintes IDE et la prévention des risques Prévention de la dépendance iatrogène à l’hôpital Accès aux spécialistes (EMGP, EMG, Télémédecine) Document de travail - Mai 2017

5 2. Réalisations structurantes des précédents PRS
Axe 3 : Structures de soin : Consolider les composantes de la filière gériatrique En ambulatoire : Consultation mémoire : une augmentation de 75% des patients entre 2011 et 2016 et une amélioration du maillage, mais un retard de diagnostic Hospitalisation de jour gériatriques : 16 unités en fonctionnement, des enjeux en termes d’accessibilité, d’organisation et d’orientation En structure sanitaire: augmentation des places en court-séjour gériatrique, en SSR (56 sur 67 prévues) et en USLD. Un enjeu autour de l’adéquation du public orienté et les missions des USLD En dispositifs spécifiques issus du 3ème plan Alzheimer: un maillage encore insuffisant des UCC et un renforcement des UHR En outils de coordination Déploiement des Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG) : actualisation du référentiel et expérimentation des interventions des EMG en extra-hospitalier Axe 4 : Actions transversales : développer les dispositifs de coordination des professionnels et d’appui à la gestion de cas complexes c Intégration des MAIA : une bonne couverture de la région et des crédits complémentaires permettront de renforcer les équipes de gestionnaires de cas sur le territoire Coordination territoriale : une réflexion à mener sur l’évolution de la coordination gérontologique territoriale et la place des équipes territoriales Dispositifs d’accompagnement à la sortie d’hospitalisation : mise en place d’une Plateforme Territoriale de Sortie par le CHU de Nîmes Document de travail - Mai 2017

6 2. Réalisations structurantes des précédents PRS
Axe 4 : Actions transversales : développer les dispositifs de coordination des professionnels et d’appui à la gestion de cas complexes Systèmes d’information favorisant la coordination des professionnels de santé : Déploiement de Via Trajectoire dans le champ sanitaire en Occitanie, dans le champ médico-social en ex-LR. Un enjeu sur l’exploitation des données produites et la capacité des équipes à intervenir pour fluidifier les filières aval Mise en place d’un portail régional « parcours personnes âgées » L’expérimentation PAERPA : déploiement en Hautes-Pyrénées Les plateformes territoriales d’appui : 4 expérimentations à l’œuvre – 3 au niveau départemental (Gers, Pyrénées-Orientales et Tarn-et-Garonne) et un 4ème infra-départemental dans l’Aude. Document de travail - Mai 2017

7 Priorités stratégiques
2. Réalisations structurantes des précédents PRS En synthèse … Priorités stratégiques Enjeux de santé 1 Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets Favoriser le repérage précoce et la mise en place d’actions auprès des personnes à risque de fragilité Mettre en place d’actions ciblées, personnalisées, fortes et prolongées afin de retarder la dépendance Améliorer l’équité d’accès dans tous les territoires de santé Garantir l’accès à un véritable choix de vie, à proximité de leur domicile Soutenir les bonnes pratiques en EHPAD pour prévenir les risques et améliorer la qualité de vie des résidents, Favoriser l’accès aux spécialistes pour des résidents dont le transport est souvent complexe 2 Substitut de domicile – Soutenir la diversification de l’offre, les bonnes pratiques et l’accès aux spécialités Organiser et rendre lisible les différentes composantes de la filière gériatrique et le parcours de la personne âgée afin de prévenir une approche fragmentée, Permettre aux médecins traitants d’asseoir leur diagnostic (avis de spécialistes, HJ) Favoriser des hospitalisations avec un accès direct en court séjour gériatrique 3 Structures de soins – Consolider les composantes de la filière gériatrique 4 Actions transversales - Développer les dispositifs de coordination des professionnels et d’appui a la gestion de cas complexes Mieux coordonner les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social dans les territoires Structurer la gouvernance à l’échelle du territoire Déterminer les niveaux de coordination voire d’intégration entre acteurs Document de travail - Mai 2017

8 3. Consolidation du diagnostic
Axe 1 : Milieu de vie ordinaire – prévenir l’entrée dans la dépendance et en retarder les effets Points forts Points faibles Le déploiement des dispositifs du Plan Alzheimer (ESA, plateforme de répit) La mise en œuvre de l’expérimentation SPASAD (contractualisation en cours) Le protocole de coopération « fragilité des personnes âgées  » L’expérimentation de la prise en charge de la fragilité en milieu ordinaire Les implantations en hospitalisation de jour en gériatrie La prise en charge en SSIAD non assurée sur l’ensemble du territoire avec persistance de quelques zones blanches Nombre limité d’actions de prévention de la perte d’autonomie en faveur des personnes âgées vivant à domicile La faible adhésion au protocole de coopération de la fragilité A promouvoir A évaluer La coordination des politiques publiques à renforcer pour une intervention plus efficace auprès des populations à risque La poursuite du déploiement des actions du PMND Les actions de dépistage précoce et de prévention de la perte d’autonomie en milieu de vie ordinaire, notamment à travers la CFPPA L’accès aux SSIAD sur l’ensemble du territoire L’implantation des plateformes de répit (PFR) en partenariat avec les acteurs du territoire Le positionnement des PFR en qualité de « guichet unique » d’informations pour les aidants  en lien avec la CFPPA Le déploiement des protocoles de coopération sur l’ensemble du territoire régional notamment portant sur la fragilité des personnes âgées Le besoin en soins des patients suivis par les SSIAD et les ESA L’hôpital de jour de la fragilité à Toulouse Le suivi au long cours des patients dépistés fragiles et accompagnés à domicile

9 3. Consolidation du diagnostic
Axe 2 : Substitut de domicile – Soutenir la diversification de l’offre, les bonnes pratiques et l’accès aux spécialités Points forts Points faibles Le déploiement des dispositifs du Plan Alzheimer (PASA, UHR, UCC) La dynamique de la qualité de la prise en charge en EHPAD Les projets expérimentaux de télémédecine Le maintien d’un recours à l’hospitalisation pour près d’un tiers des résidents en EHPAD A évaluer A promouvoir Le rééquilibrage de l’offre entre les territoires et le développement des alternatives à l’hébergement permanent La poursuite du déploiement des actions du PMND Le déploiement de l’HAD en EHPAD Le recours à la télémédecine L’accompagnement de la fin de vie en EHPAD, notamment par le déploiement de la HAD, par le recours des avis spécialisés (télémédecine, astreintes IDE) L’action des EMG, des EMGP Les PASA et les UHR Le fonctionnement des établissements expérimentaux accueillant des PHV L’expérimentation des astreintes IDE de nuit en EHPAD Document de travail - Mai 2017

10 3. Consolidation du diagnostic
Axe 3 : Structures de soin : Consolider les composantes de la filière gériatrique Points forts Points faibles La faible attractivité pour les professionnels de la filière La coordination des acteurs et des différents dispositifs L’inadéquation de certaines structures à leurs missions Le diagnostic trop tardif de la démence La difficulté de recruter des gériatres sur certains territoires USLD : continuité des soins non organisée dans certains établissements SSR PAP : frontière parfois floue avec les prises en charge relevant de SSR polyvalents Les composantes de la filière gériatrique en place dans tous les territoires Des gériatres en poste relativement jeunes SSR : développement de l’HTTP SSR : Via Trajectoire opérationnel sur toute la région (volet sanitaire) et en cours de déploiement (volet médico-social) A promouvoir A évaluer Une diffusion de la culture gériatrique dans les projets médicaux d’établissements. Les PMP des GHT en cours de formalisation peuvent en constituer le vecteur La prise en charge en ambulatoire des personnes âgées : HDJ médecine, CM, EMG, consultations gériatriques L’évolution de la formation des professionnels : infirmières de pratique avancée, aide-soignant et compétence en fin de vie ou soins palliatifs Le besoin global en soin des USLD Les EMG via les outils nationaux SSR PAP : pertinence des hospitalisations Document de travail - Mai 2017

11 3. Consolidation du diagnostic
Axe 4 : Actions transversales : développer les dispositifs de coordination des professionnels et d’appui à la gestion de cas complexes Points forts Points faibles Des systèmes d’information structurant levier de la méthode d’intégration Des ETVPD pour la formalisation d’un réseau autour de la personne âgée Pas assez de synergie entre les ERPVD/ETVP et la gouvernance MAIA L’articulation MAIA/PAERPA/PTA La difficulté à mettre en place une gouvernance équilibrée, notamment dans les territoires où les acteurs sont nombreux, voire en compétition A promouvoir A évaluer L’intérêt d’instituer par département une gouvernance dans sa globalité permettant une harmonisation des pratiques et une fluidité supplémentaire dans le parcours de la personne âgée, tant sur le plan stratégique qu’opérationnel. Intégrer ou articuler gouvernance MAIA/PAERPA/PTA L’intérêt pour les GHT d’aborder l’amélioration du repérage de la fragilité et de structurer l’organisation de la sortie des situations complexes, dans le cadre des travaux relatifs à la filière de soins vieillissement, en s’appuyant sur la méthode d’intégration Le déploiement des PTA dans l’ensemble des territoires de l’Occitanie, en lien avec les MAIA Rôle des équipes territoriales vieillissement et prévention de la dépendance (ETVPD) en ex-MP