Mediprima Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux

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1 Mediprima Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux
PRINTEMPS 2017

2 Introduction Le projet se fonde sur le point de vue qu'il est nécessaire de respecter les principes suivants : garantir l'enquête sociale informatiser les engagements de prise en charge confier le contrôle et les paiements à des spécialistes MediPrima

3 Phase 1 Frais médicaux facturés par un hôpital
pour les personnes nécessiteuses qui ne disposent pas d'une assurance maladie couvrant les risques en Belgique et qui ne sont pas non plus affiliées à une mutualité. Avec facturation électronique obligatoire des prestations à partir du 01/06/2014 (partiellement à la charge de l'État) MediPrima

4 Phase 1 - Statistiques Nombre de chiffres pour la 1e phase (situation au 28/02/2017) : personnes ( encore actives) 153 hôpitaux en production (facturation électronique) délai de paiement moyen en 2016 : 7,4 jours coût moyen par personne en 2016 : 2.667,06 EUR montant total facturé en 2016 : EUR MediPrima

5 Phase 1 - Statistiques MediPrima

6 Phase 1 - Statistiques MediPrima

7 Phase 1 - Goulet d'étranglement/Recommandation
info transition vers hôpitaux (+ soft) abonnement à newsletter (e-cho) infos sur site Internet ( soft : possibilité de demander des rapports CP BCSS (pour mediprima) inclure le nombre de recommandations dans le manuel MediPrima

8 Phase 1 - Goulet d'étranglement/Recommandation
les travailleurs sociaux demandent des « informations médicales » Le SPP IS le déconseille avec la plus grande fermeté. Le rôle du CPAS est de constater le besoin. Le rôle du prestataire de soins de santé est d'évaluer le besoin médical. L'enquête sociale/la décision du CPAS ne peuvent dépendre du contenu de l'aide fournie/à fournir MediPrima

9 Phase 1 - Goulet d'étranglement/Recommandation
identifier rapidement les bénéficiaires du CPAS recommander aux CPAS d'utiliser le formulaire d'information template modifié (date de naissance + sexe) hôpitaux pas informés de la modification NISS flux de données adapté (mention du nouveau NISS lors de la modification) manque de continuité prise en charge élaborer directive pour les CPAS (recommandation) prévoir une règle de compétence dans la loi (2/4/1965) MediPrima

10 Phase 1 - Goulet d'étranglement/Recommandation
délai de notification trop court le délai de prescription passera de 45 à 60 jours pas de méthode uniforme dans les CPAS/trop de restrictions relier les volets « hospitalisation » et « soins ambulatoires » Champs de commentaire libres champs structurés Uniquement si CPAS prend « partiellement » en charge MediPrima

11 Phase 1 - Goulet d'étranglement/Recommandation
possibilités champs structurés : renvoyer à la convention (O/N) relier le remboursement à une prescription médicale (O/N) montant maximum de l'intervention pour le ticket modérateur montant maximum de l'intervention pour les suppléments type de suppléments (indiquer quels pseudo-codes) Médicaments de catégorie D Produits de parapharmacie non remboursables Produits de parapharmacie pour dispositifs de mobilité/d'immobilisation Autres médicaments non remboursables honoraires (para)médicaux : prestations thérapeutiques non remboursables MediPrima

12 Phase 1 - Nouveautés attestation électronique AMU
simplification administrative par prestation avec numéro de référence  à reprendre dans la facturation peut être utilisé pour plusieurs factures est limité dans le temps (1 mois pour les soins ambulatoires et les prestations des médecins traitants - 3 mois pour l'hospitalisation) ne peut pas être modifié date en production : 10/2017 MediPrima

13 Phase 2a – médecins traitants
Choix d'une approche intégrée : Trois fonctions dans un seul package : Consultation MediPrima : le médecin traitant sait immédiatement si le patient est connu d'un CPAS et si les frais médicaux sont couverts par un CPAS Tarification par la CAAMI - le médecin sait qui intervient pour quelle partie (État (via la CAAMI) ou patient) <> les hôpitaux qui doivent déterminer qui sont les débiteurs Facturation : facturation électronique immédiate par le médecin traitant. Réutilise le modèle de tarification de la facturation électronique de l'AMI MediPrima

14 Phase 2a – médecins traitants
planning documentation technique (pour soft) : 03/2017 Acceptation : 06/2017 production (pilotes) : 07/2017 CPAS de Hal / docteur H. Van Pottelbergh / soft MEDIDOC (CORILUS) CPAS de Bruxelles / docteur L. Cuvelier / soft (EPICURE) CPAS de Charleroi / docteur B. Delforge / soft (CORILUS) CPAS de Zaventem / docteur Artois / soft (PrimaWeb) CPAS de Saint-Josse-ten-Noode CPAS de Courtrai ? Phase de transition  suit le planning tiers payants formation en ligne : disponible sur le site Internet de l'INAMI MediPrima

15 Phase 2b – Pharmaciens partir des principes suivants :
travailler sur Pharmanet plutôt que sur MyCarenet tarification par les bureaux de tarification (pas la CAAMI) analyses + évolutions en 2017 date en production indicative = 06/2018 MediPrima

16 Phases suivantes les discussions avec le CIN (association de mutualités) ont commencé  élargir aux assurés MediPrima

17 MediPrima