Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage

Présentation au sujet: "Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage"— Transcription de la présentation:

1 Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Michel Rives Agen

2 Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative

3 Mise en route radiothérapie Bilan UCP Cs radiothérapeute
Scanner et/ou TEP Evaluation Nutritionnelle +++ Dosimetrie Controles sous l'appareil Pose PAC Séances Chimio

4 Techniques d'irradiation Radiothérapie conformationnelle
Définition des volumes cibles "GTV" Volume tumoral macroscopique Tumeur +/- ganglions : forte dose "CTV" Volume cible anatomo clinique maladie microscopique peritumorale et ganglionnaire : dose prophylactique

5 Techniques d'irradiation
Définition des organes à risque Poumon : V20 Gy< 30 % Pericarde : < 40 Gy Foie : 50% < 30 Gy reins : 50 % < 20 Gy Moelle epinière : 45 Gy max

6 Techniques d'irradiation
Création des faisceaux (photons >10 Mv) Balistique optimisée, 2 à 6 faiceaux "Beam eye view" Collimateur multi-lames Prescription de dose Volume de base (prophylactique) : 45 à 50 Gy Volume de surimpression ( GTV) : 10 à 20 Gy

7 CTV PTV Poumon - PTV Moelle Poumon Foie Rein droit Rein gauche

8 Deroulement de la radiotherapie
Curatif 1.8 à 2 Gy / séance, 5 séances par semaine 50 à 65 Gy Palliatif 10 x 3 Gy 5 x 4 Gy Eventuellement renouvelés

9 Protocoles de chimiothérapie
Sels de platine Référence : cisplatine Insuffisance renale, intolérance à l'hydratation : carboplatine En cours d'evaluation : oxaliplatine (essai FFCD Sanofi) 5 Fluoro – Uracile, Vepeside Taxanes Traitements ciblés : Cetuximab, en cours d' évaluation

10 Radiochimiothérapie œsophage : protocole "Herskovic"
RT 50 Gy 5 semaines (S1 à S5) CDDP 5 FU S1 S5 S8 S11

11 Cetuximab et radiothérapie ORL ASCO 2004

12 Toxicité aigue et subaigue
Oesophagienne : systématique Aggravation initiale de l'obstruction par œdème Oesophagite (1 à 2 mois post RT) Tracheo bronchique : fréquente (toux) Pulmonaire : pneumopathie radique différée Pericardite (rare) : 2 à 3 mois Toxicité de la chmiothérapie (digestive, hématologique, rénale, neurologique)

13 Toxicité tardive Oesophagite ulcérée Sténose oesophagienne
Évoquant parfois une récidive Sténose oesophagienne Fibrose pulmonaire symptomatique si volume irradié important sur poumon pathologique (BPCO)

14 Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative

15 Indications Liées à la tumeur Liées au patient

16 Indications liées à la tumeur
Option thérapeutique pour les stades III : T3 N1, T4 N0N1 avec un niveau de preuve B (FFCD 2005) Radiothérapie 50 Gy 5 semaines CDDP 5 FU : S1 S5 Réévaluation (TDM FOGD TEP?) Réponse insuffisante Discussion chirurgicale en Fonction de la probabilité de Resection R0 Bonne réponse CDDP 5 FU x 2 S8 S11

17 Herskovic NEJM 1992

18 Herskovic NEJM 1992

19 Herskovic NEJM 1992

20 Herskovic NEJM 1992

21 Herskovic NEJM 1992

22 Minsky JCO 2002

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24 T3 T4 N0 N1 172 patients Stahl ASCO 2004 JCO 2005

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31 Cas particuliers Envahissement tracheo bronchique sans fistule
Chimio première (Ou RT faible dose) Puis RT CT à rediscuter Fistule avérée Prothèse oesophagienne +/- prothèse trachéale

32 Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative

33 Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003

34 Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003

35 Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003

36 Chimioradiothérapie Des petites tumeurs ASCO 2003

37 RT hyperfractionnée accélérée
Sans chimiothérapie

38 RT hyperfractionnée accélérée
Sans chimiothérapie

39 RT sans chimio Limitée à la tumeur ASCO 2006

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42 Radiochimiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Techniques d'irradiation Protocoles de chimiothérapie Toxicité aigue Toxicité tardive Indications et résultats: Liés à la tumeur : tumeurs évoluées Liés au patient : âge comorbidités refus du patient RT palliative

43 Turisi ASCO 2002

44 Turisi ASCO 2002

45 Homs Lancet 2004

46 Conclusion RT traitement loco régional potentiellement curatif des carcinomes oesophagiens surtout associée à une CT Dans les petits stades la RT+/- CT reste réservée aux contre indications au traitement de référence chirurgical Dans les stades évoluées la RT peut être curative essentiellement chez les patients bon répondeurs La RT fait partie de l'arsenal palliatif

47 QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Patient de 52 ans, fumeur, petit buveur, statut OMS 1 pas de comorbidité significative, perte de 3 kg, dysphagie basse Carcinome epidermoide du 1/3 moyen, franchissable, étendu sur 8 cm TDM : syndrome de masse Echoendoscopie : us T3 N+ TEP : fixation tumorale + adenopathie latero tracheale non retenue en TDM

48 QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Proposition initiale : Chirurgie d'emblée Radiothérapie 60 Gy et carboplatine hebdomadaire Radiothérapie 50 Gy, CDDP 5 FU S1S5, réévaluation précoce par TEP Radiothérapie 50 Gy, CDDP 5 FU S1S5, endoscopie TDM

49 QCM chimioradiothérapie exclusive des cancers de l'oesophage
Réponse endoscopique complète, réponse radiologique > 90 % Chirurgie Complément d'irradiation de 15 à 20 Gy 2 cycles de CDDP 5 FU supplémentaires