PTH douleurs + fièvre Homme de 63 ans

Présentation au sujet: "PTH douleurs + fièvre Homme de 63 ans"— Transcription de la présentation:

1 PTH douleurs + fièvre Homme de 63 ans
Pas d’antécédent particulier, en dehors d’une surcharge pondérale (IMC 35 ans) PTH gauche il y a 7 ans pour ostéonécrose (idiopathique) dans un autre centre suites simples reprise activité normale Admis aux urgences pour : Douleurs de hanche gauche d’apparition brutale il y a 24 h Pas de cause déclenchante Fièvre 39° C + frissons mais pas d’état de choc Conduite à tenir ?

2 PTH douleurs + fièvre Conduite à tenir ? 1°/ examen clinique
2°/ examens biologiques 3° / imagerie

3 PTH douleurs + fièvre Conduite à tenir ? 1°/ examen clinique Hanche
Mobilisation -> douleur Palpation : douleur inguinale Cicatrice : non inflammatoire Suspicion d’infection => recherche porte d’entrée 2°/ examens biologiques Bilan inflammatoire CRP > 400 mg / l Hémocultures 3° / imagerie

4 Imagerie La position du cotyle n’a pas changé depuis le post-op = défaut initial Quels autres examens d’imagerie ?

5 Imagerie La position du cotyle n’a pas changé depuis le post-op = défaut initial Image de granulome lié à l’usure Pas de liseré Pas de « descellement » Pas d’ostéolyse Pas d’ossifications Quels autres examens d’imagerie ? Suspicion +++ bactériémie => echo-cœur -> normale

6 Imagerie … suite Hanche douloureuse, fébrile + RX « normale »
=> Mieux voir les parties molles

7 Imagerie … suite Hanche douloureuse, fébrile + RX « normale »
=> Mieux voir les parties molles Echo ou scanner Echo -> épanchement intra articulaire + collection fosse iliaque Ponction -> pus Scanner

8 Imagerie … suite Hanche douloureuse, fébrile + RX « normale »
=> Mieux voir les parties molles Echo ou scanner Echo -> épanchement intra articulaire + collection fosse iliaque Ponction -> pus Scanner Abcès fosse iliaque interne -> abcès du psoas Communication avec l’articulation par la bourse du psoas

9 (car sepsis hématogène précoce)
Lavage en urgence (car sepsis hématogène précoce) Double abord (voie rétropéritonéale complémentaire pour mise à plat abcès psoas) Pas de changement de tête (intervention en urgence, matériel non disponible) => échec malgré antibiothérapie adaptée (staph Méthy S) Cicatrices inflammatoires + Syndrome inflammatoire persistant Pas d’autres foyer infectieux (echo cœur, scan TAP) Pas de porte d’entrée évidente => ?

10 (car sepsis hématogène précoce)
Lavage en urgence (car sepsis hématogène précoce) Double abord (voie rétropéritonéale complémentaire pour mise à plat abcès psoas) Pas de changement de tête (intervention en urgence, matériel non disponible) => échec malgré antibiothérapie adaptée (staph Méthy S) Cicatrices inflammatoires + Syndrome inflammatoire persistant Pas d’autres foyer infectieux (echo cœur, scan TAP) Pas de porte d’entrée évidente => changement en 2 temps Antibio 1,5 mois Ponction négative 15j après arrêt AB Réimplantation à 2,5 mois (fémorotomie consolidée=>désescalade) Fémorotomie car tige inextirpable

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12 Sepsis chronique PTH PTH en 2009 2012 gêne modérée + doute sur Radios
=> Ponction >0 staph épidermidis 80 ans, comorbidités, bonne tolérance => traitement médical isolé par Dalacine 45j ! Suites initiales simples (PDM illimité, indolore…)

13 1 an plus tard, impotence fonctionnelle majeure

14 1 an plus tard, impotence fonctionnelle majeure
Cotyle bien fixé Liseré Épaississement cortical, non expliqué par conditions mécaniques Descellement unipolaire fémoral , (tige sans ciment) Ponction itérative = même germe (Staph Epi sensible) CAT ?

15 Malade agé et fragile Prothèse sans ciment => pas de fragment de ciment susceptible de rester en place germe connu et sensible, absence de destruction osseuse

16 Changement en 1 temps par voie endofémorale
Malade agé et fragile Prothèse sans ciment => pas de fragment de ciment susceptible de rester en place germe connu et sensible, absence de destruction osseuse Changement en 1 temps par voie endofémorale

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18 Sepsis chronique sur tige de reprise
Première PTH à 48 ans (ostéonécrose) Changement de la tige à 5 ans pour descellement mécanique…hématomes postopératoires…lavages multiples…sepsis à staph doré multisensible fistulisé => centre de référence CAT ?

19 Sepsis chronique sur tige de reprise
Première PTH à 48 ans (ostéonécrose) Changement de la tige à 5 ans pour descellement mécanique…hématomes postopératoires…lavages multiples…sepsis à staph doré multisensible fistulisé => centre de référence Clarté aérique en intra-articulaire Trame osseuse irrégulière Liseré CAT ?

20 Infection post-op (hématomes + reprises pour lavages)
Pas d’autres porte d’entrée à traiter 48 ans =>préserver l’avenir => désescalade => tige longueur standard => ?

21 Infection post-op (hématomes + reprises pour lavages)
Pas d’autres porte d’entrée à traiter 48 ans =>préserver l’avenir => désescalade => tige longueur standard => 2 temps Réimplantation au 4ème mois, après ponction Fémorotomie consolidée => désescalade

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23 Sepsis PTH bilatéral Porte d’entrée : pontage aorto bifémorale infecté
Bactériémique à staphylocoque lugdunensis CAT ?

24 Porte d’entrée = prothèse aortique
Avis vasculaire = impossible de la changer … CAT ?

25 Dépose bilatérale … et après ?
Porte d’entrée = prothèse aortique Avis vasculaire = impossible de la changer … CAT ? Dépose bilatérale … et après ?

26 Réimplantation bilatérale dans le même temps à M3 sepsis pontage inopérable=>porte d’entrée non éradiquée => bactrim à vie…

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28 Sepsis PTH hématogène et ciment intrapelvien
Première prothèse pour coxarthrose… Changement cotyle à 2 ans (descellement mécanique ?) avec issue importante de ciment en intra pelvien Puis gêne à 5 mois + CRP à 20 mg/l => ponction positive à Staph Aureus sensible CAT ?

29 Recherche d’une porte d’entrée
Négative => Contamination per-op CAT : Staph Aureus SAMS + stock osseux conservé => changement en 1 temps Le pb = ablation de tout le ciment => angio TDM pour les rapports vasculaires Changement en 1 temps avec double abord (contrôle vasculaire

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31 CAT ? = bilan avant 2ème temps ?
Mr X 53 ans J = 2 mois post 1er temps d’un changement de PTH cimentée Germes = Staph Aureus sensible AB adaptée pendant 1,5 mois et arrêtée depuis 2 sem CAT ? = bilan avant 2ème temps ?

32 CRP  et ponction + avant 2ème temps
Mr X 53 ans J = 2 mois post 1er temps d’un changement de PTH cimentée Germes = Staph Aureus sensible AB adaptée pendant 1,5 mois et arrêtée depuis 2 sem CAT ? = bilan avant 2ème temps ? CRP  et ponction + avant 2ème temps CAT ?

33 Staph Autreus idem / pre-op
Ponction = Staph Autreus idem / pre-op CAT ? CRP  et ponction + avant 2ème temps

34 Staph Autreus idem / pre-op
Ponction = Staph Autreus idem / pre-op CAT ? Tige cimentée => risque d’envoyer un fragment de ciment en distal CAT ?

35 Reprise pour ablation ciment
AB 1,5 mois Puis ponction négative -> repose

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37 Sepsis récidivant sur spacer
Homme 78 ans, surcharge pondérale (IMC 35), coronarien ++ PTH de première intention compliquée de sepsis précoce à Staph auréus MethyR Premier lavage =>échec malgré prise en charge précoce et antibiothérapie adaptée… Dépose avec spacer => échec : ponction sur spacer = récidive septique au même germe => centre de référence CAT ?

38 Spacer infecté = corps étranger => ablation + lavage
=> Pas de nouveau spacer 2ème temps de repose envisagé, mais malade fatigué ne souhaitant pas réintervention Pas de récidive résection tête/col définitive résultat fonctionnel satisfaisant indolore, PDM 500m avec 2 CB Conduit …

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40 Mme S 1,55 m / 78 kg IMC 36 allergie Peni PTG Droite en 2005 : chgt en 2006 doute / pb infectieux, mais bacterio négative => pas ttt évolution favorable PTH droite en 2008 suites simples, jamais bien RX successives : mobilisation progressive de la cupule (sans ciment) 40/XX

41 La PTH douloureuse Début Juillet 2009
PTG droite « parfaite » clinique et RX La PTH douloureuse Vous avez comme seul document cette RX Que voyez vous ? Vous proposez : ? 41/XX

42 La PTH douloureuse Début Juillet 2009 Fin juillet 2009
PTG droite « parfaite » clinique et RX La PTH douloureuse Ponction : culture tardive P Acnes Vous proposez : ??? 42/XX

43 CAT ? PTG droite « parfaite » clinique et RX Fin juillet 2009
Début Juillet 2009 Ponction : culture tardive P Acnes CAT ? 43/XX

44 PTG droite « parfaite » clinique et RX Fin juillet 2009
Début Juillet 2009 Ce qui a été fait Scanner / vaisseaux et perte de substance osseuse Pas de ponction genou : aucun signe d’appel Changement en 2 temps long : Sécurité / guérison infection Précédé d’une ponction après arrêt des AB Permettant une désescalade Ponction : culture tardive P Acnes Les prélèvements per-op au 1er temps étaient négatifs (intérêt de la ponction) DALACINE 3 mois Ponction après l’arrêt des AB : négatif Prélèvements 2ème temps négatifs => arrêt DALACINE à J + 3 sem 44/XX

45 À 5 ans PTH TB résultat Gêne ++ / lombalgies 45/XX