Dinant – 20 janvier 2009 accès aux soins de 1er recours, médecine générale, service et santé publiques Prof. Didier GIET Département de Médecine Générale.

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1 Dinant – 20 janvier 2009 accès aux soins de 1er recours, médecine générale, service et santé publiques Prof. Didier GIET Département de Médecine Générale Université de Liège

2 une discipline plurielle
un poste d’observation privilégié… un avis parmi d’autres…

3 3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ?
une discipline menacée ? rôles des services publics ?

4 appel à 2 personnalités internationales :
rôles du MG ? appel à 2 personnalités internationales : Kerr White Barbara Starfield

5 place de la MG dans le système
rôles du MG ? Kerr WHITE « Carré de White », 1961 représentation graphique de l’écologie des soins de santé (dans les pays industrialisés) place de la MG dans le système

6 1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois

7 1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois
750 ressentent un trouble de santé

8 1000 adultes exposés à un trouble de santé dans le mois
750 ressentent un trouble 250 consultent un médecin dans le mois

9 5 référés à 1 autre médecin
1000 9 admis à l’hôpital 5 référés à 1 autre médecin 1 adressé à 1 CHU 750 250 9 5 1

10 1000 750 250 1 9 5 soins tertiaires

11 1000 750 250 1 9 5 soins secondaires soins tertiaires

12 soins de premier recours
1000 750 250 soins primaires soins de premier recours médecine générale 9 5 1

13 proportions globalement inchangées
carré de white revu en 2001 (NEJM 2001) proportions globalement inchangées

14 90 % des plaintes ont trouvé une solution
1000 750 1er rôle de la MG soins curatifs 90 % des plaintes ont trouvé une solution 250 5

15 éducation à la santé, prévention secondaire
1000 2e rôle de la MG 750 éducation à la santé, prévention secondaire 250 5

16 1000 3e rôle de la MG 750 prévention primaire 250 5

17 population MG A B C soins tertiaires soins secondaires soins primaires
surcharge ! shunt soins secondaires soins tertiaires C soins primaires € 100 pers €€€€ pers €€ soins tertiaires soins secondaires soins primaires MG paraméd. réseau population

18 Johns Hopkins University School of Public Health
rôles du MG ? Barbara STARFIELD pédiatre Johns Hopkins University School of Public Health « primary care »

19 durant 1 an

20 de la population a recours à la 2e ou la 3e ligne de soins
durant 1 an 15 à 25 % de la population a recours à la 2e ou la 3e ligne de soins

21 de la population a recours uniquement à la 1ère ligne de soins
durant 1 an 75 à 85 % de la population a recours uniquement à la 1ère ligne de soins

22 indicateurs de santé de la population
espérance de vie, niveau de satisfaction de la population structuration de la première ligne de soins

23 évolutions de la société ?
rôles du MG ? rôles du MG ? accessibilité aux soins premier recours à moindre coût soins personnalisés, globaux suivi dans la durée évolutions de la société ?

24 un vieillissement de la population
rôles du MG ? un vieillissement de la population une révolution grise

25 rôles du MG ? Japan

26 Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie
2004 2005 2006 1999 2000 1998 2008 2001 2002 2003

27 Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie
2004 2005 2006 1999 2000 1998 2007 2008 2001 2002 2003

28 selon l’année de naissance…
Évolution de la population des plus de 60 ans en Wallonie selon l’année de naissance… 1944 1945 1946 1939 1940 1938 1947 1948 1941 1942 1943

29 soins à domicile / soins en institutions
rôles du MG ? soins à domicile / soins en institutions 7 % des > de 65 ans et 19 % des > de 75 ans vivent en institution en 15 ans, personnes de > de 65 ans en plus, soit un besoin en lits de MR/MRS accru de unités !

30 affections chroniques en croissance
rôles du MG ? affections chroniques en croissance véritable épidémie liée au diabète 2… prévalence mondiale de 2.8 % à 4.8 % de 2000 à 2030

31 rôle central du MG en pluridisciplinarité
rôles du MG ? rôle central du MG en pluridisciplinarité maintien à domicile des patients chroniques = un défi majeur importance de former des médecins actifs dans la collectivité et au sein de réseaux pluridisciplinaires

32 3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ?
une discipline menacée ? rôles des services publics ?

33 « désertification ? » numerus clausus
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus - 50 % 55 assistants en MG 14 assist. 2007 « désertification ? »

34 numerus clausus perte à l’installat°
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° - 30 % en 5 ans 69 MG 34 en hôpital hors MG hors médecine

35 rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° - 30 % en 5 ans 69 MG 34 en hôpital hors MG hors médecine « non rétention » - « burn out ? » - pouvoir de séduction de la discipline ?

36 (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo)
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation 65 à 75 % d’assistantes en DES de MG (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo)

37 (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo)
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation 65 à 75 % d’assistantes en DES de MG (84 % en dermato, 82 % en pédiatrie, 70 % en ophtalmo) « man-power = women power ?? »

38 numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation des spécialistes assurent des soins de 1ère ligne des généralistes sont aspirés vers l’hôpital gestion des urgences numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère e ligne

39 « déstructuration de la première ligne de soins »
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation des spécialistes assurent des soins de 1ère ligne des généralistes sont aspirés vers l’hôpital gestion des urgences numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère e ligne « déstructuration de la première ligne de soins »

40 numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère 2e ligne
rôles du MG ? discipline menacée ? médecine générale, une discipline en pleine mutation numerus clausus perte à l’installat° féminisation flux 1ère e ligne démographie médicale le nombre de médecins généralistes « curatifs » est en décroissance

41 rôles du MG ? discipline menacée ? Source SESA 2002

42 rôles du MG ? discipline menacée ? Source SESA 2002 2005

43 50 % des médecins généralistes ont plus de 53 ans
rôles du MG ? discipline menacée ? 50 % des médecins généralistes ont plus de 53 ans « démographie médicale effrayante »

44 « zones prioritaires »

45 un modèle sociologique en pleine évolution
rôles du MG ? discipline menacée ? un modèle sociologique en pleine évolution une féminisation impressionnante… 65 à 70 % d’assistantes en MG, travail à temps partiel, polarisation de la pratique

46 un modèle sociologique en pleine évolution
rôles du MG ? discipline menacée ? un modèle sociologique en pleine évolution une génération montante portée pour un travail en groupe avec horaires et disponibilité adaptés >95 % des étudiants expriment le souhait de travailler en groupe

47 ancien modèle -> nouveau modèle
rôles du MG ? discipline menacée ? ancien modèle -> nouveau modèle

48 ancien modèle homme sacerdoce pratique solo unique revenu
rôles du MG ? discipline menacée ? ancien modèle homme sacerdoce pratique solo unique revenu

49 nouveau modèle femme temps partiel
rôles du MG ? discipline menacée ? nouveau modèle femme temps partiel pratique associative, polarisée, pluridisciplinaire revenu complémentaire

50 appel aux responsables syndicaux et politiques…
rôles du MG ? discipline menacée ? appel aux responsables syndicaux et politiques… la médecine générale de Papa ne peut plus être défendue comme modèle, sans quoi la désertion des jeunes consoeurs et confrères va s’amplifier…

51 3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ?
une discipline menacée ? rôles des services publics ?

52 déficit de vocations en MG modèle de rôle hospitalier ?
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? déficit de vocations en MG modèle de rôle hospitalier ? rôle de la formation initiale ? expérience pédagogique à l’ULg (1er Master/doctorat)

53 stage d’initiation 3 demi-journées (après le cours théorique)
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? stage d’initiation 3 demi-journées (après le cours théorique)

54 débriefing par petits groupes, basé sur les fonctions du MG
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? suivi du stage rapport écrit débriefing par petits groupes, basé sur les fonctions du MG

55 pré-test effets du stage
en m’inscrivant en 1ere candidature, je me destinais à … actuellement, je me destine à …. l’image que j’ai des fonctions principales du MG est… le cours « Introduction à la MG » doit rencontrer les objectifs suivants…

56 post-test effets du stage
en m’inscrivant en 1ere candidature, je me destinais à … actuellement, je me destine à …. l’image que j’ai des fonctions principales du MG est… le cours « Introduction à la MG » a rencontré les objectifs suivants… amélioration à apporter au dispositif…

57 « fonctions principales du MG »
effets du stage « fonctions principales du MG » pré "référer spécialiste" (25x) "écoute" (18x) proche des patients (8x) conseille, informe (7x) confiance (6x) relation personnelle (5x) communique-négocie(4x), …. post approche globale (37x) suivi longitudinal (18x) écoute (16x) disponibilité (10x) proximité (5x) confiance (8x) fonction sociale (6x) fct de psy (5x) aide (5x) relation personnalisée (4x) accompagne-guide (4x) rassure (4x),…

58 « fonctions principales du MG »
effets du stage « fonctions principales du MG » pré "référer spécialiste" (37x) fonct° de 1ère ligne (21x) suivi longitudinal (17x) "écoute" (15x) proximité (12x) approche globale (8x) fonct° sociales (7x) psy (5x), …. post 1ère ligne de soins (41) approche globale (37) suivi longitudinal (32), écoute (16) renvoi au spécialiste (11) confiance (11) fct° relationnelle (10) rôle psy (9) rôle social (7) aide (6) proximité du MG (4), …

59 les étudiants se destinent à…
effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 %

60 les étudiants se destinent à…
effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % 13.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 %

61 les étudiants se destinent à…
effets du stage les étudiants se destinent à… Pré-test Moyenne N = 80 Post-test Moyenne N = 92.5 Je me destine à la médecine générale (choix unique) 12 % 13.5 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités exclusivement hospitalières 62.5 % 35 % Je me destine à une ou plusieurs spécialités hospitalières ou encore à la médecine générale 25.5 % 51.5 %

62 rôle du pouvoir public fédéral ?
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? rôle du pouvoir public fédéral ? Impulseo 1 Impulseo 2

63 soutien à la primo-installation en zones prioritaires
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? IMPULSEO 1 : soutien à la primo-installation en zones prioritaires depuis juillet 2006 prime de € (312 demandes, 276 acceptations en janvier 2008)

64 rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? IMPULSEO 2 : améliorer les conditions de travail et favoriser le regroupement des MG financement du « personnel de soutien » de la pratique, si regroupement de MG (avec contrat de collaboration)

65 rôle des pouvoirs publics locaux ?
rôles du MG ? discipline menacée ? pouvoirs publics ? rôle des pouvoirs publics locaux ? « relais des actions fédérales » soutien à l’installation des jeunes MG soutien à l’aménagement des fins de carrières des MG plus âgés soutien à l’organisation de la garde populationnelle, au regroupement

66 3 questions rôles du médecin généraliste dans notre système de santé ?
une discipline menacée ? rôles des services publics ?

67 place au débat… Didier GIET
Département de Médecine Générale Université de Liège