Mme O 20 ans J15 d’une AlloGDM

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1 Mme O 20 ans J15 d’une AlloGDM
Julien Mayaux Service de Pneumologie et Réanimation Médicale 29 novembre 2016

2 Patiente de 20 ans, pas d’antécédents
Diagnostic de Lymphome de Hodgkin classique, type scléro­nodulaire stade IIIB en mai 2015 1ere ligne par ABVD : RP à 2 cures 2eme ligne par DHAP : RP à 3 cures 3eme ligne par ICE : RC à 2 cures

3 Décision de consolidation par tandem auto-allogreffe :
Conditionnement TEAM puis autogreffe février 2016 Sepsis Pseudomonas Aeruginosa Conditionnement busulfan-fludarabine et allogreffe génoidentique (frère) J0 14/04/16 Prophylaxie GVH SAL/ciclosporine

4 A J16 : appel pour défaillance respiratoire et rénale :
PA :124/60mmHg ; FC : 124/min; SpO2 : 98% (6 L) ; T : 36.8° Examen clinique : Polypnée MV diminué aux bases Douleur hypochondre droit Œdèmes des lombes (prise de 5 Kg) Oligurique Absence de défaillance neurologique GCS :15 Pas de signe de choc

5 Sur le plan biologique :
BIOLOGIE A L’ADMISSION : Na+: 131 mmol/L pH: 7,39 K+: 4,4 mmol/L PaO2: 65 mmHg (6l) Cl- : 100 mmol/L Facteur V : 60% HCO3-: 21,3 mmol/L PaCO2: 35,6 mmHg Ca2+ : 2,38 mmol/L Lactate: 2 mmol/L Urée: 13,4 mmol/L GB: 3,1 Giga/L Créatinine : 132 µmol/L PNN: 2,5 Giga/L Bili Total: 51 µmol/L PNE: 0 Giga/L ASAT: 564 UI/L Lympho: 0,3 Giga/L ALAT: 297 UI/L GR: 2,79 10^12/L GGT: 48 UI/L Hb: 8,6 g/dl LDH: 765 UI/L Ht: 25,1 % TP: 45 % Plaquettes: 50 /mm3 TCA (P/T): 1,88 Troponine: 0 ng/L

6 Echographie : FEVG 70% cavités droites non dilatées pas d’anomalies
Examens complémentaires: Echographie : FEVG 70% cavités droites non dilatées pas d’anomalies Condensations pulmonaires avec épanchement pleural bilatéral Absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles ; ascite

7 Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires ?

8 Sepsis MVO Toxicité ciclosporine Syndrome de prise de greffe

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18 TDM : Hépato-splénomégalie, ascite de grande abondance anomalie d'opacification du système porte

19 Biopsie hépatique trans-jugulaire :
Prise de pressions dans les veines sus-hépatiques bloquée (25 mmHg), libre (4 mmHg) Anatomopathologie : Dilatation sinusoïdale majeure centrolobulaire et une obstruction partielle des veines centrolobulaires par un fibrose jeune sous-endothéliale

20 Traitement ?

21 Critères d’inclusion Critères MVO Critères de gravité KDIGO Stade 3
Bilirubine > 24umol/l KDIGO Stade 3 Ascite Sp02 < 90 en AA Prise de poids >5 % hépatomégalie

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23 Traitement ? A 72H du début du défibrotide (J22) :
Aggravation respiratoire nécessitant IOT, Insuffisance hépatocellulaire, TP 45%, (PFC) EEG encéphalopathie grade 2-3 Insuffisance rénale oligurique MVO sévère avec aggravation des défaillances hépatique/respiratoire/rénale/neurologique sous traitement de référence Traitement ?

24 MAKE THE LIVER GREAT AGAIN

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27 Inscription liste super-urgence à J23, MELD 22 à l’inscription
Transplantation hépatique à J24 Histologie du foie MVO sévère Extubée à J3 Reprise sur un hématome de paroi Réactivation CMV En vie à ce jour. Elle a repris ses études En rémission complète Pet scan Négatif Aucunes complications

28 Merci à tous et surtout au donneur

29 Maladies vasculaires du foie
Kuhnowski, 2007

30 Maladie veino occlusive = syndrome d’obstruction sinusoidale
atteinte toxique des cellules endothéliales sinusoïdales hépatiques prédominant en zone centro-lobulaire du lobule hépatique. obstruction non thrombotique des veines hépatiques, inflammation, œdème et fibrose sous endothéliale Rétrécissement endothélial Hypertension portale, syndrome hépatorénal

31 3. Ictère hyperbilirubinémie
Clinique Diagnostic ≠ Angiocholite Insuffisance cardiaque droite Cholestase médicamenteuse 1. ascite 2. hépatomégalie 3. Ictère hyperbilirubinémie

32 Etiologies - Facteurs de risque
10% des allogreffes myéloablatives <5% conditionnements atténués Terrain hépatique sous jacent : hépatite, fibrose hépatique, irradiation, infiltration Alloréactivité : allogreffe, mismatch, extrafamilial

33 Adapté de Carreras, BJH, 2014 En prévention : acide ursodeoxycholique, débattu : diminution de l’hépatotoxicité, de la GVH, diminution de l’incidence des MVO, mais pas d’effet sur la survie globale (méta-analyse cochrane Cheuk, 2015)

34 Indications ATU 2009, AMM 2013, traitement de la maladie veino-occlusive (MVO) hépatique sévère post allogreffe chez patients agés de >1 mois. Recommandation britannique en prophylaxie chez l’enfant avec FdR Dignan, 2013 Coût … €/21 jours Identification des facteurs de risque Hépatopathie sous jacente (dont hépatite virale, Bthalassémie, surcharge en fer, irradiation) 2nde greffe Mylotarg ; Busulfan/cyclophophamide Réduction des conditionnements

35 Autres cas décrits de transplantation hépatique sur MVO
Koenecke, 2006 13 cas, survie 50% à J100, décès sur complications infectieuses, avec bonne fonction du greffon Membreno, Clin Transplant, décès/7

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37 Résolution en 2-3 sem dans 80% des cas SOS sévère 80% mortalité
Prograf a vie Tep tdm en sept