APPAREIL GENITAL ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

APPAREIL GENITAL ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
IFSI 1°année CHU Martinique Octobre 2016 Dr H. FRANCOIS

Organes génitaux internes de l’homme « vessie, colon, épididyme »
Organes génitaux internes de l’homme « bourse, corps calleux » Ependyme au lieu de épididyme Schéma : uretère pour canal déférent Schéma : « canal différent » Urètre féminin est long et rempli de virage, tandis que chez l’homme il est droit Urètre féminin est palpable et voyant, alors que chez l’homme il faut décalotter et moins voyant. C’est pourquoi c’est le médecin qui sonde le patient masculin Schéma : « canal osseux » pour le gland ! Schéma : « glandes surénales » au lieu de testicule, épendyme à la place de rectum, et canal de l’épendyme à la place de canal anal

Chez la femme l’urètre succède à l’utérus, chez l’homme il succède au canal déférent
Schéma : uretère pour déférent, pancréas pour prostate et rein pour rectum, prépuce pour gland, méat urinaire pour prépuce (même copie) Canal « divergent » pour déférent Schéma : « scrotum » pour prépuce Schéma : « scrotum » au lieu de verge Organes génitaux internes de l’homme (quelques intrus) : uretère, vessie, anus, rectum Schéma : « méat » au lieu de prépuce 3 parties d’un néphron : « grandes lèvres, clitoris, petites lèvres » Schéma : « canal afférent » au lieu de déférent

APPAREIL GENITAL DEFINITION
Ensemble anatomique et physiologique permettant la reproduction sexuée et la différenciation sexuelle Organes génitaux internes (OGI) Gonades, testicules et ovaires qui fabriquent les gamètes (spermatozoïdes et ovules) et synthétisent les hormones sexuelles Voies génitales: voies spermatiques et urètre chez l’homme, trompe, utérus et vagin chez la femme, qui véhiculent et accueillent les gamètes Glandes génitales chez l’homme, nécessaires à la survie des spermatozoïdes (prostate, glandes séminales etc..) Organes génitaux externes (OGE) => différenciation sexuelle et copulation L’ensemble est logé dans le pelvis, limité en bas par le plancher pelvien ou périnée

APPAREIL GENITAL PLAN: ANATOMIE Appareil génital masculin: OGI
Gonades = testicules Voies génitales = épididyme, canal défèrent, ampoule déférentielle, canal éjaculateur, urètre Glandes génitales = prostate, vésicules séminales, glandes de Cowper Appareil génital masculin: OGE = pénis Appareil génital féminin: OGI gonades = ovaires Voies génitales = trompes, utérus, vagin Appareil génital féminin: OGE Vulve Anatomie du périnée: +/- commune

APPAREIL GENITAL PLAN: physiologie Appareil génital masculin:
Spermatognenèse, mécanisme de l’érection et éjaculation Appareil génital féminin: Cycle menstruel ovogenèse Reproduction Fécondation Nidation Embryogénèse Période fœtale Accouchement

APPAREIL GENITAL MASCULIN
OGI: - testicules: glandes exocrines (spermato) et endocrines (testostérone) 2 glandes ovoïdes, de 5 cm en moyenne, pour 20 g environ, situées dans les bourses ou scrotum où il existe plusieurs enveloppes (7), dont une séreuse à 2 feuillets ou vaginale et des muscles dont le crémaster qui peut ascensionner le testicule (reflexe crémastérien) Chez l’embryon, situés en intra-abdo, puis migrent par canal inguinal vers le scrotum, où il fait moins chaud!!!: 2 à 5° de moins, mais exposés aux traumatismes En pathologie: possibilité d’épanchement dans la vaginale = hydrocèle Absence de migration: testicule non descendu ou cryptorchidie Persistance du canal de migration = hernie inguinale congénitale Possibilité de torsion => risque de nécrose

OGI : - testicules: Capsule blanche épaisse ou albuginée Cloisonnés en lobules séminifères avec des tubes séminifères où se forment les spermatozoïdes Tubes vont s’aboucher dans des canaux qui vont se jeter dans l’épididyme Reçoivent 3 artères (spermatique, déférentielle et funiculaire) Situés en AR et en dessous du pénis, en avant du périnée, au dessous de la région pubienne (G plus bas que le D)

- Voies génitales: conduisent spermato jusqu’à l’urètre
OGI : - Voies génitales: conduisent spermato jusqu’à l’urètre Épididyme: dans le scrotum Canal déférent: passe par le canal inguinal pour entrer dans le pelvis Ampoule déférentielle: extrémité dilatée du c. déf. Canal éjaculateur: inclus dans la prostate

OGI : - Voies génitales: conduisent spermato jusqu’à l’urètre Urètre (organe impair) commun avec l’appareil urinaire, conduit urine et spermato jusqu’au méat (20 à 25 cm en forme de S à l’état de flaccidité, ne forme plus qu’un seul coude en érection

OGI : Voies génitales: conduisent spermato jusqu’à l’urètre Le canal déférent est facile à palper au niveau du canal inguinal, et peut être ligaturé à ce niveau, sous AL (vasectomie: méthode de contraception difficilement réversible, entraine une stérilité mais pas d’impuissance!)

OGI : Glandes génitales: Glandes exocrines secrétant des substances nécessaires à la survie et à la mobilité des spermatozoïdes. Ces substances + spermato = sperme Prostate (sécrète entre autres des phosphatases acides) située au-dessous de la vessie, entoure l’urètre. Une partie crâniale (adénome) une partie caudale (cancer). Perceptible au TR, accessible à biopsie par TR.

OGI : Glandes génitales: Glandes exocrines secrétant des substances nécessaires à la survie et à la mobilité des spermatozoïdes. Ces substances + spermato = sperme Vésicules séminales (2)sécrétion alcaline et glucidique (fructose). S’abouchent dans l’ampoule déférentielle Glandes de Cowper (2) sécrétion mineure. Située dans le bulbe de l’urètre

Sperme = pH alcalin (8,3) qui le protège du milieu acide du vagin (pH4) Ejaculat = 2 à 6 cm3 environ (cuiller à dessert = 10 cm3) avec 40 à 120 millions de spermato par cm3! Il peut y avoir hypo ou azoospermie. (vérat: 250 à 400 cc, baleine bleue: plusieurs litres) Le sperme se forme au niveau de l’urètre où se déversent les spermato et les sécrétions des glandes génitales pour former le sperme définitif.

Pour que se produise l’éjaculation, le sphincter lisse de l’urètre se ferme, les éléments constitutifs s’accumulent dans l’urètre. La contraction par saccades du muscle pubococcygien provoque l’expulsion à travers l’urètre, s’accompagnant en général d’orgasme. L’éjaculation peut se produire spontanément pendant le sommeil, s’accompagnant ou non de rêves érotiques « pollutions nocturnes » Toujours suivie d’une période réfractaire + ou – longue, fonction de l'âge, de la motivation, du contexte, des jeux érotiques etc (15 mn à plusieurs heures)

En pathologie, la prostate peut grossir, surtout après 60 ans, formant un adénome bénin, mais qui peut gêner la fonction urinaire et sexuelle. Le sondage urinaire devient plus difficile (1° sondage chez l’homme = geste médical) « L'infirmier participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :…Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention » pas clair En cas d’intervention sur la prostate ou en cas de diabète par ex. il peut se produire une éjaculation rétrograde (vers la vessie) La partie caudale peut développer un cancer (Martinique = 2° incidence mondiale)

OGE: - Pénis ou verge: organe érectile de la copulation, traversé par l’urètre véhiculant tantôt l’urine, tantôt le sperme Situé en avant et au dessous de la symphyse pubienne, en avant du scrotum où il pend en dehors de l’érection Forme différente entre état de repos, flaccide (aplati, flasque, pendant) et érection (augmente de diamètre et de longueur, s’élève et devient rigide) Taille variable chez le même individu suivant l’état et entre les individus Au repos: 9,16 cm en moyenne En érection: 13,5 cm en moyenne (10 à 18), mais peut dépasser 20 cm, sans rapport évident avec taille de l’individu, pointure, type ethnique!

OGE : Pénis ou verge: Comporte une partie fixe postérieure, fixée aux muscles du périnée Une partie mobile ou corps du pénis en avant de la symphyse, qui se termine par une extrémité conique ou gland, comportant à son extrémité un orifice ou méat urétral. Le gland est entouré d’un repli cutané ou prépuce pouvant coulisser sur le gland, et fixé par une bride cutanée ou frein. Possibilité d’adhérences chez l’enfant, ou de rétrécissement de l’orifice prépucial = phimosis empêchant le décalotage Pilosité en losange

OGE : Pénis ou verge: morphologie interne: présente 2 corps érectiles Corps caverneux sur la face sup., naissant de 2 racines, entourées d’un muscle ischio-caverneux, contenus dans une enveloppe très résistante ou albuginée Corps spongieux, sur face inf. contenant l’urètre et se terminant par le gland. Entouré à son origine par 2 muscles bulbo-spongieux Lors de l’excitation: ouverture des vaisseaux des corps érectiles et contractions des muscles ischio-caverneux, permettant le gonflement de la verge et l’érection Pas d’os pénien chez l’homme! (existe chez autres primates, canidés, félidés, pinnipèdes etc)

OGE : Erection peut être spontanée (diurne, nocturne, « réveil triomphant ») Déclenchée par stimulation et/ou fonctions supérieures (vues, odeurs, souvenirs etc.) Obligatoire pour qu’il y ait pénétration Éjaculation peut se produire avant même pénétration

En pathologie: Éjaculation précoce (ou prématurée) Impuissance (ou dysfonction érectile) = impossibilité d’obtenir une érection ou de la maintenir. Liée à une atteinte artérielle (diabète, tabac) à des lésions neurologiques, à des médicaments, à des problèmes psychologiques etc… Test du timbre post pour érections nocturnes! Simple mais efficace Injections intracaverneuses (Aprostadil Edex® ou autres) 10 à 15 mn avant rapport Priapisme par obstruction: les corps érectiles ne peuvent se vider, d’où une érection permanente et douloureuse. Drépanocytose, abus de certaines substances. Risques d’impuissance définitive

Exploration clinique Testicule et verge: inspection, palpation Prostate: toucher rectal Exploration paraclinique Échographie abdominopelvienne: prostate Urétrocystoscopie: urètre et vessie (tube rigide ou souple) TDM: prostate IRM: prostate Biopsie: prostate

APPAREIL GENITAL FEMININ
OGI: Gonades = ovaires Glandes sexuelles (paires) de la femme Fonction exocrine: production de gamètes ou ovules Fonction endocrine: œstrogène et progestérone Situés dans le pelvis, latéralement, non couverts de péritoine Forme ovoïde, taille variable Comporte 2 zones: périphérique ou cortex qui contient les follicules (futurs gamètes) et une zone centrale ou médulla Vascularisés par 2 artères: A. ovarienne et A. utérine

OGI: Les voies génitales Elles transportent les spermato du vagin à la trompe, et les ovules de l’ovaire à la trompe, où a lieu la fécondation. Trompes utérines ou salpynx (paires), utérus (impair) et vagin (impair) Trompes utérines: conduit prolongeant la corne utérine. Comporte un pavillon, une ampoule, un isthme et un segment interstitiel Permet aux spermato de rejoindre le pavillon où se produira la fécondation de l’ovocyte, puis ramène l’embryon dans le corps utérin

OGI: Les voies génitales Trompes utérines ou salpynx (paires), utérus (impair) et vagin (impair) Utérus: Muscle creux en forme de cône, comportant un corps, un isthme et un col qui s’insère en partie dans le vagin Cavité virtuelle tapissée de muqueuse. Col contient une glaire Antéversé par rapport à l’axe du vagin Antéfléchi par rapport au col Peut être bi-corne (ou bifide) comme chez certains mammifères Examen par palper bimanuel

OGI: Les voies génitales Trompes utérines ou salpynx (paires), utérus (impair) et vagin (impair) Vagin: (du latin vagina= étui) Conduit musculo- membraneux et élastique, aplati, de 10 cm environ, formant un conduit virtuel Va du col où il s’insère, à la vulve, + ou – fermée chez la vierge par une membrane ou hymen Cul-de-sac postérieur plus profond que l’antérieur, répond au cds de Douglas

OGI: Les voies génitales Vascularisation: Excellente: surtout artère utérine Rapports: En avant, la vessie sur laquelle l’utérus est couché En arrière le rectum par l’intermédiaire du cds de Douglas En haut à D le caecum et l’appendice En haut à G le sigmoïde En haut l’intestin grêle

OGE: La vulve Située au niveau du périnée Partie moyenne en dépression ou vestibule où s’ouvrent le méat urétral en avant et le vagin en arrière Parties latérales limitées par 2 replis cutanés de chaque côté: Un externe cutanéo- muqueux ou grande lèvre Un interne muqueux ou petite lèvre, souvent plus long que les grandes.

OGE: La vulve L’entrée du vagin est plus ou moins fermée par une membrane de forme variable, ou hymen que l’on voit en tirant et en écartant les petites lèvres. Ouverture plus ou moins importante. Parfois non perforée Peut être déchirée et saigner lors du premier rapport (défloration ) Intérêt médicolégal +++ dans les suspicions de viol

OGE: La vulve: le clitoris En avant du vestibule le clitoris, organe érectile médian, richement vascularisé et innervé, d’où son intumescence lors de l’excitation sexuelle. Comparable au pénis, autant dans son embryogenèse que dans sa structure

OGE: La vulve: Le clitoris 2 organes érectiles ou bulbes de part et d’autre des orifices de l’urètre et du vagin Organes annexes: 2 glandes vestibulaires ou glande de Bartholin, glandes excrétrices situées de chaque côté de l’orifice vaginal. Participe à la lubrification lors des rapports Glandes de Skene: orifice de chaque côté de l’urètre, éjaculation féminine? Vascularisation: A. pudendale, ancienne A. honteuse interne!

OGE: La vulve Particularités Examen en position gynéco La vulve regarde vers l’avant en prépubère, et vers le bas après Apparition de poils à la puberté, plutôt répartis en triangle Il existe autant de différence de vulves que de nez ou d’oreilles!

OGE: La vulve Particularités Certaines femmes considèrent qu’elles ont une hypertrophie des petites lèvres et se font opérer (nymphoplastie) très à la mode dans les pays occidentaux. Dans certaines cultures, l’excision du clitoris est pratiquée, et s’accompagne parfois d’ablation des petites lèvres avant avant après après

OGE: La vulve Particularités Le méat urétral à tendance à remonter sur la face anter. du vagin avec l’âge: difficulté pour le sondage L’excision = ablation clitoris (+ ou – petites lèvres) est un crime en France, passible de la Cour d’Assises Grande variabilité dans la taille du clitoris

Exploration clinique Courbe de température: étude du cycle ovarien (Ogino) Utérus: palper bimanuel si augmenté Vagin: spéculum Col utérin: spéculum Vulve: inspection directe, palpation Exploration paraclinique Échographie abdominopelvienne: utérus, ovaires Échographie vaginale: utérus, ovaires trompes TDM: utérus, ovaires IRM: utérus, ovaires Coelioscopie (examen invasif) : utérus, ovaires, trompes

APPAREIL GENITAL : PERINEE
Définition: Plancher pelvien, formé des parties molles qui ferment la cavité pelvienne en bas Comporte OGE et canal anal Forme de losange, entre 4 attaches osseuses: Symphyse pubienne en AV Tubérosités ischiatiques latéralement Coccyx en AR

APPAREIL GENITAL : PERINEE
Définition: Au milieu, centre tendineux entre périnée uro-génital en AV et périnée anal en AR Sur ces structures s’insèrent des muscles et des aponévroses en plusieurs plans, qui ménagent des orifices pour les filières uro- génitale et anale Participent à la continence

APPAREIL GENITAL : PERINEE MASCULIN
Plan sus-aponévrotique: peau fine, panicule adipeux. Tissu cellulaire sous- cutané se continue par la tunique celluleuse des bourses Plan musculaire superficiel urogénital Muscle ischio-caverneux favorise la rigidité pénienne en comprimant les corps caverneux Muscle bulbo-spongieux assure l’expulsion de l’urine et du sperme Muscle transverse superficiel Plan musculaire superficiel anal muscle sphincter externe de l’anus qui assure la fermeture anale

APPAREIL GENITAL : PERINEE MASCULIN
Fascia moyen du périnée Plan musculaire moyen comprend le sphincter de l’urètre Plan musculaire profond: Muscle élévateur de l’anus Muscle coccygien

APPAREIL GENITAL : PERINEE FEMININ
Plan sus-aponévrotique: formé par la vulve et muscle transverse peaucier du périnée Plan musculaire superficiel urogénital Muscle bulbo-spongieux satellite du bulbe vestibulaire Muscle constricteur de la vulve Plan musculaire superficiel anal muscle sphincter externe qui assure la fermeture anale

APPAREIL GENITAL : PERINEE FEMININ
Plan musculaire moyen comprend le sphincter de l’urètre Plan musculaire profond: Muscle élévateur de l’anus Muscle coccygien

APPAREIL GENITAL :PHYSIO SPERMATOGENESE
Définition: différentes étapes de maturation de cellules germinales mâles, aboutissant à la formation des spermatozoïdes Multiplication: spermatogonies à 46 chromosomes se placent en périphérie tubes séminifères et se multiplient par mitoses successives Accroissement: spermatogonie grossit et devient un spermatocyte I à 46 chromosomes Méiose: chaque spermatocyte I se divise pour donner 2 spermatocytes II à 23 chromosomes

APPAREIL GENITAL :PHYSIO SPERMATOGENESE
Maturation: les spermatocytes II se transforment en spermatides Spermiohistogenèse: les spermatides deviennent des spermatozoïdes, avec une tête effilée contenant les chromosomes et surmontée d’une coiffe et une queue ou flagelle permettant le déplacement Durée délaboration: environ 2 mois, et sont fabriqués pendant toute la vie, à raison de plusieurs centaines de millions par jours! Sous contrôle de FSH, LH et testostérone

APPAREIL GENITAL :PHYSIO OVOGENESE
Définition: différentes étapes de maturation de cellules germinales, aboutissant à la formation des OVULES A la naissance, stock d’un à deux millions d’ovogonies à 46 chromosomes 1° mitose: ovogonie => ovocyte I à 46 chromosomes Méiose: chaque ovocyte I se divise pour donner 2 ovocytes II à 23 chromosomes A partir de la puberté, les ovocytes entrent dans cycle folliculaire:

Formation follicule primaire: ovocyte II entouré de cellules épithéliales folliculaires Formation follicule secondaire Formation follicule tertiaire: apparition de lacunes dans l’épithélium, formant follicule vésiculaire dont un seul arrivera à maturation à chaque cycle (F. de De Graff) Influence de FSH et LH

Ovulation: au 14° jour du cycle, l’ovocyte ou ovule est expulsé et capté par la trompe Transformation du follicule en corps jaune, endocrine qui secrétera la progestérone (influence LH) Sécrétion d’oestrogènes par tissu conjonctif ovarien ou thèque En l’absence de fécondation: évacuation de la muqueuse utérine sous forme de règles Après épuisement du stock d’ovocytes => ménopause

Multiplication Spermatogonies: 46 chr Accroissement
Spermatocytes I: 46 chr Méiose Spermatocytes II: 23 chr Maturation Spermatides: 23 chr Spermatogenèse spermatozoïdes Ovogonies: 46 chr Mitose Ovocyte I: 46 chr Méiose Ovocyte II: 23 chr puberté: cycle folliculaire Folicule Primaire Folicule secondaire Folicule tertiaire Ovule corps jaune

APPAREIL GENITAL :PHYSIO REPRODUCTION
Cycle menstruel: apparaît à la puberté, disparaît à la ménopause J1: cycle débute 1°jour des règles J1 à J14: phase folliculaire, période des menstruations La muqueuse utérine ou endomètre, voit sa couche fonctionnelle éliminée s’il n’y a pas eu fécondation = règles Cette phase folliculaire est marquée par Variations hormonales Variations folliculaires: F. de De Graff Phase d’hypothermie autour de 36.5°

Cycle menstruel: apparaît à la puberté, disparaît à la ménopause J14: ovulation Précédée par un pic de LH, entrainant l’éclosion du F. de De graff et libération de l’ovule, capté par la trompe Suivi d’une élévation thermique de 0.5 à 1° (base de la méthode contraceptive d’Ogino-Knaus) J14-J28: phase lutéale Variations hormonales (œstrogène et progestérone par l’ovaire Variations folliculaires: corps jaune Phase d’hyperthermie en plateau >37°, qui va chuter en fin de cycle, annonçant le début du cycle suivant.

Accouplement: l’érection est indispensable à la pénétration Fécondation: pénétration d’un seul spermatozoïde dans l’ovule Siège: pavillon de la trompe Mécanisme: grâce aux enzymes de son acrosome, le spermato va pénétrer les couches cell. entourant l’ovule Vue d’artiste

Fécondation: après pénétration d’un spermatozoïde dans l’ovule Fusion des membranes plasmatiques des 2 gamètes Détachement du flagelle et libération enzymes empêchant le pénétration des « concurrents » Réunion des 2 noyaux de 23 chromosomes chacun, pour former une cellule à 46 chromosomes (père: 22 autosomes + X ou Y, mère 22 autosomes + X, donc le sexe est déterminé par le gamète du père ) Yes!

Nidation: pénétration de l’œuf fécondé dans l’endomètre de l’utérus Après fécondation: migration pendant 6 j pour atteindre l’utérus Divisions cellulaires débutent immédiatement, formant un blastomère puis un blastocyte Amas cellulaire central ou bouton embryonnaire, futur embryon Couronne de cell. périphériques ou trophoblaste, futur placenta Entre les 2, se forme une cavité remplie de liquide, futur liquide amniotique

Nidation: pénétration de l’œuf fécondé dans l’endomètre de l’utérus Entre J14 et J21, prolifération de l’endomètre, le blastocyte reste libre dans la cavité utérine Vers J21, le blastocyte se fixe par son bouton embryonnaire sur l’endomètre du fond utérin Formation de villosités chorioniques qui vont pénétrer dans l’endomètre => placenta, zone de contact et d’échange entre embryon et mère Possibilité de GEU (trompe ou cavité abdo)

Fécondation: à retenir Ovule reste fertile environ 25 heures après ovulation Sur les millions de spermato d’un éjaculat, seuls quelques centaines arrivent jusqu’à la trompe Un seul spermato va pouvoir pénétrer l’ovule Durée de vie d’un spermato dans les voies génitales féminines = 48 heures. Donc, un rapport 2 jours avant ovulation peut être fécondant. D’où la relative efficacité de la méthode contraceptive d’OGINO-KNAUS

Embryogenèse: deux premiers mois Organogenèse: 4 premières semaines Formation de 3 feuillets Ectoblaste qui va donner la plaque neurale (futur système nerveux central) et l’épiblaste (épiderme, yeux et oreilles) Mésoblaste: qui va donner squelette, muscles, tissu conjonctif appareil circulatoire, reins Endoblaste: qui va donner tube digestif et glandes digestives, épithélium respiratoire Embryogenèse = période à risque de tératogenèse (du grec= création de monstre) liée à médicaments, toxiques, virus, radiations ionisantes etc…

Embryogenèse: deux premiers mois Pendant ces 2 mois, la morphogenèse donne à l’embryon la forme et le volume du fœtus Mise en place de la circulation fœtale permettant la nutrition via le placenta et le cordon ombilical (2 artères et 1 veine) Embryon baigne dans le liquide amniotique constitué par sécrétions bronchiques et urines, renouvelé par réabsorption vers la mère et par déglutition par le fœtus

Période foetale: du 3° au 9° mois Marquée par croissance en poids et volume et maturation des organes Organogenèse du SNC et appareil génital Juste avant accouchement: effondrement taux de progestérone et augmentation brutale d’œstrogène qui vont provoquer une sécrétion d’ocytocine (hypophyse) qui va provoquer des contractions utérines à intervalles réguliers, marquant le début du travail Le fœtus est en général tête en bas, membres croisés

Accouchement: 2 phases Dilatation: elle va intéresser le col utérin, le vagin et le périnée, aboutissant à une filière génitale régulière. Contrations régulières contribuent à former poche des eaux qui participe à la dilatation Expulsion: Quand col ouvert complètement Dilatation passive du vagin Dilatation passive du plancher pelvien Sortie de la tête suivie par dégagement des épaules puis du reste du corps Cordon ombilical doit être ligaturé et coupé Après expulsion, l’utérus se contracte et fait se décoller le placenta qui sera expulsé (délivrance)

Accouchement: en pathologie Présentation dystocique: épaule, siège, Autres dystocies: bassin étroit, macrosome, causes médicales Rétention d’un fragment de placenta => hémorragies Déchirure du périnée => épisiotomie préventive Dystocie et souffrance => césarienne Difficultés prévisibles => césarienne

Expulsion et épisiotomie préventive

Aides à l’expulsion: forceps, cuillers, ventouses

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