Commission de Recours amiable

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1 Commission de Recours amiable
Atelier CPAM-CAF-CARSAT Michel Pierchon Avocat à la Cour Medef - novembre -2013

2 CRA et autorité compétente de l’Etat Collision et non collusion
Jurisprudence Cass. soc. 2 déc. 1993, n° « attendu qu'à la suite de l'annulation, par l'autorité de tutelle, de la décision amiable prise sur le recours de la société Michelin contre le redressement dont il faisait l'objet, l'URSSAF demeurait saisie de ce recours, sur lequel elle était tenue de se prononcer ; qu'après avoir relevé que l'URSSAF avait pris acte de cette annulation, ce qui valait rejet implicite du recours formé par la société Michelin, la cour d'appel a exactement décidé, hors de toute dénaturation, que le litige subsistait et qu'il lui appartenait de le trancher » CE 6 janv. 1995, n° « considérant qu'aux termes de l'article L du code de la sécurité sociale : "Les décisions des conseils d'administration des caisses primaires et régionales d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, des caisses d'allocations familiales et des unions de recouvrement sont soumises au contrôle de l'autorité compétente de l'Etat. L'autorité compétente de l'Etat peut annuler ces décisions lorsqu'elles sont contraires à la loi ( ...)" ; qu'aux termes de l'article L du même code : "Il est institué une organisation du contentieux général de la sécurité sociale. Cette organisation règle les différends auxquels donne lieu l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole et qui ne relèvent pas, par leur nature, d'un autre contentieux" » TA Rennes 22 janv. 1998, n°931998 Directive URSSAF Meuse 20 sept. 1999 Medef - novembre -2013

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Décret n° du 19 janvier 1946 : organisation du ministère de la population Décret n° du 30 juillet 1964 : Création dans chaque département d’une Direction de l’action sanitaire et sociale relevant du Ministre de la Santé publique Décret n° du 22 avril 1977 : Création dans chaque région d’une direction régionale des affaires sanitaires et sociales recevant l’ensemble des attributions auparavant exercées par le directeur régional de la sécurité sociale, le chef du service régional de l’action sanitaire et sociale et le médecin inspecteur régional de la santé Medef - novembre -2013

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Décret n° mai 1997 : création et organisation des services à compétence nationale Loi n° du 21 juil portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Arrêté du 9 nov. 2009 : création de la  Mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale  Décret n° du 10 déc. 2009 : organisation et missions des directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Medef - novembre -2013

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Décret n° du 18 déc. 2009 : contrôle des organismes de sécurité sociale Circulaire N° DSS/SD2/2009/390 du 29 déc.2009 relative à la création d’une Mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de sécurité sociale Ordonnance n° du 28 janvier 2010 relative à diverses mesures de protection sociale agricole Medef - novembre -2013

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Ordonnance n° du 23 février 2010 de coordination avec la loi n° du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Décret n° du 31 mars 2010 création des agences régionales de santé Décret n° du 6 décembre 2012 relatif au contrôle des organismes locaux de sécurité sociale : Fusion - de la Mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de sécurité sociale (MNC) et - de la mission d’audit, d’évaluation et de contrôle des organismes de protection sociale agricole (MAECOPSA), afin de faire converger le contrôle des organismes locaux et régionaux du régime général, du régime social indépendants et du régime agricole Medef - novembre -2013

7 La MNC Autorité compétente de l’Etat
Contrôle de légalité des décisions de la CRA Art. L CSS (modifié par O. n° du 23 février 2010, art 24) « Les décisions des conseils ou des conseils d'administration des caisses primaires d'assurance maladie, des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail des travailleurs salariés, des caisses d'allocations familiales et des unions de recouvrement sont soumises au contrôle de l'autorité compétente de l'Etat. L'autorité compétente de l'Etat peut annuler ces décisions lorsqu'elles sont contraires à la loi. Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'exercice de ce contrôle de légalité, notamment les règles de communication des décisions, les conditions de délai imparties à l'autorité compétente pour en prononcer l'annulation, la procédure selon laquelle elles peuvent être provisoirement suspendues et les modalités d'intervention des organismes nationaux. L'autorité compétente de l'Etat peut également suspendre, dans un délai déterminé, les décisions d'un conseil ou d'un conseil d'administration qui lui paraissent de nature à compromettre l'équilibre financier des risques. Si elle maintient sa décision, la caisse intéressée saisit la caisse nationale compétente. Cette décision demeure suspendue tant que le conseil ou le conseil d'administration de la caisse nationale ne l'a pas explicitement confirmée ou infirmée et que sa délibération n'est pas devenue définitive conformément à l'article L Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les conditions d'application du présent article, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L et aux organismes du régime social des indépendants. » Medef - novembre -2013

8 La MNC (2) Autorité compétente de l’Etat
Procédure Art. R CSS (modifié par décret n° du 18 décembre 2009, art.8) « Les décisions des conseils ou des conseils d'administration mentionnées à l'article L sont immédiatement communiquées au responsable du service mentionné à l'article R Dans les huit jours, celui-ci prononce l'annulation des décisions qui lui paraissent contraires à la loi. Il peut aussi, dans le même délai, lorsque les éléments soumis à son appréciation nécessitent un complément d'instruction, suspendre l'exécution jusqu'à décision du ministre chargé de la sécurité sociale, qu'il saisit aux fins d'annulation. Le ministre informe la caisse nationale compétente, laquelle lui fait connaître, le cas échéant, son avis. Lorsque la décision ministérielle n'intervient pas dans le délai de quarante jours à compter de la date de suspension de la décision du conseil ou du conseil d'administration par le responsable du service mentionné à l'article R , cette décision est exécutoire de plein droit. Lorsque les décisions lui paraissent de nature à compromettre l'équilibre financier des risques, le responsable du service mentionné à l'article R peut, dans un délai de huit jours, en suspendre l'application. Il notifie cette suspension à la caisse intéressée qui, si elle maintient sa décision, saisit la caisse nationale compétente. Les délais prévus au présent article sont des délais francs. Lorsque le premier jour d'un de ces délais est un jour férié ou un samedi, le délai ne court qu'à compter du premier jour ouvrable qui suit le jour férié ou le samedi. » Medef - novembre -2013

9 La MNC (3) Autorité compétente de l’Etat
Art. R CSS (modifié par décret n° du 18 décembre 2009, art.8) « La communication au responsable du service mentionné à l'article R des décisions des conseils ou des conseils d'administration des organismes de sécurité sociale, en application de l'article R , doit être accompagnée - de tous documents de nature à éclairer le sens et la portée des décisions prises - et, notamment, des procès-verbaux des séances du conseil ou du conseil d'administration ou du comité de gestion au cours desquelles lesdites décisions ont été adoptées. Les délais prévus à l'article R ne courent qu'à dater du jour où la formalité prévue à l'alinéa précédent aura été intégralement remplie. » Art. R CSS (créé par décret n° du 18 décembre 2009, art.8) « Les dispositions de l'article R sont applicables aux décisions prises par le directeur d'un organisme de sécurité sociale agissant par délégation du conseil d'administration ainsi qu'aux décisions qui sont énumérées par décret. » Art. R CSS (modifié par décret n° du 18 décembre 2009, art.8) « Les pouvoirs de suspension et d'annulation mentionnés aux articles L et R sont exercés dans tous les cas par le responsable du service mentionné à l'article R à l'égard des décisions des conseils d'administration des unions ou des fédérations de caisses de sécurité sociale et d'allocations familiales à circonscription nationale. » Art. R CSS (modifié par décret n° du 18 décembre 2009, art.8) « Les décisions des conseils d'administration des unions ou fédérations mentionnées à l'article R doivent être communiquées directement par le responsable du service mentionné à l'article R dans les formes et délais prévus par les articles R et R  » Medef - novembre -2013

10 La MNC (4) Autorité compétente de l’Etat
Voir encore Art. R CSS (modifiés par décret n° du 6 décembre 2012, art. 2) « Le contrôle des organismes locaux et régionaux de sécurité sociale et des organismes de mutualité sociale agricole est assuré par un service à compétence nationale, créé dans les conditions prévues par le décret n° du 9 mai 1997 relatif à la création et à l'organisation des services à compétence nationale. Le service mentionné au premier alinéa exerce également son contrôle sur les organismes mentionnés aux articles R et R  » Art. R CSS (abrogé à compter du 1er janvier 2013 par décret n° du 6 décembre 2012) Art. R CSS (modifiés par décret n° du 6 décembre 2012, art. 2) « Le contrôle opéré par le service mentionné à l'article R - s'exerce sur pièces et sur place. - Les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole sont tenus de fournir aux membres de ces services tous documents et supports d'information utiles à l'exercice de ce contrôle. Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture définit les éléments devant être fournis périodiquement. » Medef - novembre -2013

11 L’anonymat des dossiers soumis à la CRA
Rapport de la Cour des comptes, septembre 2010 En matière de remise de dettes, les dossiers soumis aux CRA sont en général anonymisés. Seule une minorité de caisses ne procède pas ainsi (parmi les caisses examinées, une CPAM et deux CAF). Cette pratique est garante de l’impartialité de la CRA. Néanmoins, elle est dépourvue de fondement réglementaire et ne résulte que d’instructions ministérielles adressées aux caisses nationales. Pour le régime agricole, tous les dossiers examinés sont nominatifs. Afin de mieux garantir l’impartialité des décisions rendues, il conviendrait d’aligner les pratiques des caisses de MSA sur celles des autres régimes. Pour les contestations de droit et les remises de majoration de retard, la question de l’anonymat ne se pose pas dans les mêmes termes. Circulaire CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) 1997 Dans la circulaire CNAMTS – DGR n°18/97 du 12 février 1997, le Ministère avait déjà précisé que la divulgation aux administrateurs de renseignements touchant à l’identité des personnes demandant une aide financière est contraire aux dispositions de l’article L du Code de la sécurité sociale, ces renseignements n’étant pas nécessaires à la prise de décision des administrateurs. L’avis du Ministère avait été sollicité quant à l’application de cette règle aux dossiers de demande de remise de dette présentés devant la Commission de recours amiable. Le Ministère avait indiqué que la règle de l’anonymat des dossiers devait être également observée dans la mesure où la procédure d’instruction des demandes de remise de dette est identique à celle appliquée aux demandes des aides financières. Medef - novembre -2013

12 cabinet.pierchon@wanadoo.fr Medef - novembre -2013
Accidents du travail A propos d’un accident fictif Décision CRA Jugement TASS de l’Hérault du Medef - novembre -2013

13 I. J. (1) Activités non autorisées du salarié en maladie
CSS L : L’assurance maladie comporte 5) l’octroi d’indemnités journalières CSS L : Le service de l’IJ est subordonné aux exigences 4) de s’abstenir de toute activité non autorisée En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, - le bénéficiaire restitue à la Caisse, les indemnités versées - les juridictions (TASS) contrôlent l’adéquation entre la sanction prononcée et l’infraction commise par l’assuré Medef - novembre -2013

14 I. J. (2) Activités non autorisées du salarié en maladie
Droit de la sécurité sociale Cass. 2ème civ. 9 déc Adeline, Laurence, Mabrouk & Marie Hélène « Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive de sorte que le manquement reproché à Mme X... était constitué, et qu'il appartenait à l'assurée de prouver qu'elle avait été autorisée à pratiquer cette activité, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés  » n° (Adeline X…) «  Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'intéressée avait participé pendant son arrêt de travail à une compétition sportive sans y avoir été autorisée et que la prescription de sorties libres n'équivalait pas à une telle autorisation, le tribunal a violé les textes susvisés  » n° (Laurence X…) « Et attendu que le jugement retient que M. X... a exercé son mandat de membre du comité durant son arrêt maladie, activité assimilée à du temps de travail effectif, et que la circonstance, au demeurant non justifiée, de la coïncidence entre les heures de délégation et les heures de sortie autorisées est indifférente, l'exercice répété et prolongé de son activité de représentant du personnel étant incompatible avec l'arrêt de travail et le service des indemnités journalières  » n° (Mabrouk X…) Medef - novembre -2013

15 I. J. (3) Activités non autorisées du salarié en maladie
Droit de la sécurité sociale Cass. 2ème civ. 8 avr. 2010, n° Marie-Hélène « il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation du montant de la sanction prononcée par tout organisme social à l'importance de l'infraction commise par l'assuré » Droit du travail Cass. soc. 16 juin 1998, n° la violation de ces obligations par le salarié ne peut justifier son licenciement Medef - novembre -2013

16 Frais de transport sanitaire (1)
Maladie L : Le mode de transport le moins onéreux en rapport avec l’état de santé du bénéficiaire R et suiv. R à 34 Accident du travail L Cass. soc. 20 octobre 1994 : Bull. civ. V, p.196 : les frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l’établissement hospitalier, nécessités par le traitement de l’accident du travail, constituent des prestations remboursables, alors même qu’ils ne figurent pas dans la liste limitative des cas de prise en charge énoncés à l’art. R du code de la sécurité sociale Medef - novembre -2013

17 Frais de transport sanitaire (2)
Jurisprudence Cass. 2ème civ. 20 mai 2010, n° Contestation justification médicale = difficulté d’ordre médical Expertise médicale de l’article L.141-1du CSS Cass. 2ème civ. 8 nov. 2006, n° Coût du transport majoré pour des motifs de pure convenance personnelle Medef - novembre -2013

18 Evolution de l’article L.151-1 du CSS
1985 (décret du 17/12) 1994 (loi du 25/07) 1996 (rapport 25/04) 2004 (loi 13/08) 2005 (ordonnance 08/12) 2010 (ordonnance 23/02) Medef - novembre -2013

19 Evolution des articles R.151-1 à R.151-5 du CSS
1986 (décret 19/03 et rec. 05/07) 1999 (décret 02/06) 2004 (décret 12/10) 2009 (décret 18/12) Medef - novembre -2013

20 Evolution des articles R.155-1 à R.155-3 du CSS
Décret du 18 décembre 2009 Décret du 6 décembre 2012 Medef - novembre -2013

21 cabinet.pierchon@wanadoo.fr Medef - novembre -2013
Bibliographie  Legifrance Code de la Sécurité Sociale LexiNexis 2014 et Dalloz 2013 Traité Les contentieux de la Sécurité Sociale, par Michel Pierchon, éd. Resoc, 2006 Revues : Jurisprudence sociale UIMM, Semaine juridique édition sociale, Jurisprudence sociale Lamy et SSL, RJS. Jurisclasseur procédure civile 1,2012 en cours de MAJ pour 1er trim : Contentieux général de la sécurité sociale et de la MSA, par Michel Pierchon : Fasc. 463 : – Contentieux technique (incapacité et tarification) – Contentieux du contrôle technique . – Attributions Fasc. 464 : – Exclusion de compétence Fasc. 465 : – Contentieux technique (incapacité et tarification) – Contentieux du contrôle technique . – Procédure gracieuse – Juridictions et procédure contentieuse Rapport de la Cour des comptes - sécurité sociale - septembre 2010, p. 207 à 229 Rapport de la Mission nationale de contrôle, 2010 Medef - novembre -2013