Corticothérapie anténatale (CAN) et R.C.I.U quel protocole?

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1 Corticothérapie anténatale (CAN) et R.C.I.U quel protocole?
A.Barkat , A.Chabi Clinique Dar Echifa Constantine 20eme congrès SAGO 1er Congrès CNGOAL Blida 11/11/16

2 Apport des corticoïdes (rappel)
Synthèse du surfactant Protection du poumon vis-à-vis du stress oxydatif Adaptation hémodynamique à la vie extra utérine JGOBR 2001

3 R.C.I.U 2 mesures à 3 semaines d’intervalle
< 28 SA: effets dûs à la prématurité plus marqués que ceux dûs au R.C.I.U 32 SA: avant ou après : doppler ombilical et diastole nulle (reverse flow) < 34 SA : extraction fœtale prématurée Facteur aggravant d’où de la probabilité de MMH RCP CNGNOF 2013

4 Conséquences à long terme
des enfants nés dans un contexte de RCIU et/ou PAG un risque plus élevé de déficits cognitifs mineurs difficultés scolaires syndrome métabolique à l’âge adulte. le rôle de la prématurité dans ces complications semble malgré tout intriqué.

5 Effets secondaires de la CAN chez le fœtus
Oscillations du RCF 2-3j M.A.F Surrénale Cardio vasculaire Croissance staturo ponderale L.M.P.V

6 Bénéfices chez le N.Né après 1 cure unique
RR 34% détresse respiratoire 50% hémorragie intraventriculaire 50% entérocolite ulcero necrosante 30% décès neo natal Roberts.D Cochrane Data base 2006

7 Protocole initial 240/7 336/7 SA
1 cure à réaliser aussi vite que possible dès l’admission de la gestante Efficacité de la cure 24h jours Liggins Howie

8 Un autre protocole Cure de sauvetage
2 essais randomisés Bénéfice à court terme Schmitz T Arch Paediatr 2010

9 Par principe de précaution
…que les cures de corticoïdes ne soient répétées que chez les patientes qui présentent encore un risque très élevé de prématurité dans un délai de 7 à 10 jours suivant la première cure. CNGOF XXIII 1999

10 Modalités de répétition des cures
- 1 fois/ semaine ou toutes les 2 semaines, pleines doses ou demi doses 1 seule 2eme cure « rescue cure » Garite TJ Am J Obs Gynecol 2009 Proposer une répétition des cures si délai > 7 jours et persistance du risque d’AP Méta Analyse de Crowther 2011

11 Cure répétée vs cure de sauvetage
bénéfice exclusivement respiratoire Sans effet délétère sur la croissance fœtale staturo-pondérale et du PC Peltoniemion Acta Obs Gyneco 2011

12 Effets de la répétition des cures
…chez la brebis Réduction du poids de naissance et du volume cérébral Retard de myélinisation du SNC en particulier du nerf optique et du corps calleux Schmitz.T Arch Paedatr 2010

13 Effets de la répétition des cures
…chez la femme , pour le fœtus Diminution du poids de naissance Parfois réduction du périmètre crânien. French NP Am JOG 1999

14 Devenir des enfants à 2 ans
≥ 3 cures Paralysie cérébrale, épilepsie ? Tendance à des infirmités motrices cérébrales Crowther CA NEJM 2007

15 Circonstances particulières
Pré éclampsie RPM Grossesses multiples Diabète gestationnel

16 Iatrogènese : avertissements antérieurs
Méconnaissance des effets délétères à long terme Subtil CNOGF 1999 Prescription habituelle considérée comme bonne pratique clinique Rester vigilant vis à vis de l’exposition fœtale et de ses inconnues Iatrogenèse retardée chez l’enfant

17 Protocole toujours recommandé
Betamethasone : Celestene IM Ou IV 4 et 8 mg Betnesol 4 mg Celestene chronodose IM 5,7 mg 1 cure de 12mg à renouveler 24h après la 1ere injection (12mg/j pdt 2 jours consécutifs)

18 Prématurité tardive Morbidité respiratoire: MMH ,DRT , DBP , HTAP
34 SA -36 SA: uniquement si pas de cure antérieure 340/7 SA et 366/7 SA: pas de recommandation sans preuves

19 Conseils éthiques Ne pas prescrire un médicament en l’absence de bénéfice attendu Toujours peser la balance bénéfice/risque d’une prescription

20 Recommandations 2015 de l'OMS
Interventions visant à améliorer les naissances prématurées : justification et implications politiques pour l’intégration des nouvelles recommandations

21 Conclusion Cortico thérapie anté natale : efficacité mais « Primum non nocere » « Seules les leçons de la réalité peuvent apprendre à transformer la réalité » B.Brecht