J.P. Marchaland, L. Mathieu, D. Ollat, O. Barbier, G. Versier.

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1 J.P. Marchaland, L. Mathieu, D. Ollat, O. Barbier, G. Versier.
TRAITEMENT DE L’ INSTABILITE CHRONIQUE LATERALE DE CHEVILLE PAR HEMI CASTAING ET DUQUESNOY. A propos de 32 cas. J.P. Marchaland, L. Mathieu, D. Ollat, O. Barbier, G. Versier. HIA Begin- Saint Mandé (Diapo) Monsieur le président, Mesdames et Messieurs, l'instabilité latérale chronique de la cheville est une cause fréquente d'arrêt du sport. Pour les militaires, il pose des problèmes importants principalement à cause d'une perte d'activité et d’aptitude physique dans l’emploi. Sans bénéfice pour aucun des auteurs SOFCOT 2007

2 MATERIEL ET METHODE DE REVISION
Etude rétrospective 36 patients opérés entre 2002 and 2005  Ratio : 1 ♀ / 7 ♂  Age moyen : 28 ans [18 – 36 ans] • Instabilité chronique latérale < 5 entorses: 6 % 5-10 entorses : 40 % > 10 entorses : 54 % (Diapo) Nous avons revu une série de jeunes patients opérés entre 2002 et 2005, pour une instabilité latérale chronique. Le moitié d’entre d'eux avait eu plus de 10 entorses. • Instabilité latérale chronique : 25 % SOFCOT 2007

3 MATERIEL ET METHODE DE REVISION
• Hyper laxité : 40 % • Instabilité sous astragalienne : 6 % • Varus forcé différentiel moyen (clichés en stress bilatéraux) pré opératoire: 4,8° [-3° à 15°] Arthrose tibio tarsienne = 0 • Douleurs (n=8)  IRM : 8 lésions du LCL 2 lésions du ligament en haie 0 LODA (Diapo) En pré opératoire, le varus différentiel moyen était de 5 degrés. Aucun ne présentait d’arthrose tibio tarsienne ou sous talienne. Une IRM a été réalisée pour 8 patients en raison de douleurs. Elle a mis en évidence outre une lésion du LCL, 2 lésions du ligament en haie mais aucune LODA. • Délai entre 1ère entorse et chirurgie: 84 mois [12 – 180 mois] SOFCOT 2007

4 MATERIEL ET METHODE DE REVISION
Technique chirurgicale Décubitus dorsal, garrot Voie latérale 1- Hémi Castaing - Un demi CPL (8 cm) passé au travers d’un - Tunnel malléolaire (Ø 4,5) puis au travers de la capsule antéro externe et - Suturé sur lui – même au niveau de la base de M5 (Diapo) Cette technique associe une ligamentoplastie par demi CPL qui traverse un tunnel malléolaire externe puis est suturé sur lui-même au niveau de la base de M5. SOFCOT 2007

5 2- Retension capsulaire de type DUQUENNOY
- Décollement capsulo- périosté antéro- externe - Exploration intra- articulaire - Réinsertion trans- osseuse (Tunnel malléolaire (Ø 2) ou ancres) (Diapo) et une retension de la capsule antero latérale. SOFCOT 2007

6 Si instabilité sous talienne associée (n=2)
- Evidement du sinus du tarse (ST) - Plastie capsulaire du ST et plastie par le court extenseur des orteils (Pr. MOYEN) Suites post opératoires : - Botte en résine 45 jours - Rééducation proprioceptive - Reprise des sports : 4 à 6 mois Pour ce qui est des soins post opératoires après le port d’ une botte en résine 45j puis le patient débutait la rééducation et l’appui en centre de rééducation. La reprise des sports a été effective antre le 4ème et le 6ème mois en moyenne. Les complications de 21% étaient principalement d’ordre cutanées et algodystrophiques. Complications: en particulier - 4 troubles ou retards de cicatrisation - 3 algodystrophies 21,4 % SOFCOT 2007

7 MATERIEL ET METHODE DE REVISION
Révision • Profession et sports (C.L.A.S.) • Evaluation subjective • Ankle scoring system de MOLANDER et OLERUD (100 pts) (Diapo) La révision concernait la reprise professionnelle et sportive, l’évaluation subjective et l’ ankle scoring système de Molander et Olerud. SOFCOT 2007

8 Révision (suite) • Examen clinique: morphologie du pied, mobilités, hyper laxité, douleur • Mesure de la force en éversion contrariée par peson comparative des 2 chevilles (force du CPL) • Clichés en stress (laxité en varus des 2 chevilles): varus différentiel (Diapo) La force du CPL des deux chevilles a été mesurée avec un peson; et des clichés en stress des 2 chevilles ont été réalisés afin de mesurer le varus différentiel. Force en éversion 3 mesures- Même examinateur Clichés en stress SOFCOT 2007

9 MATERIEL ET METHODE DE REVISION
Etude statistique Epi-Info version 6.04 distribuée par l’ ENSP- Rennes ( Center for Disease Control, USA) :  Analyse comparative with Khi2 test  Test de Fischer si valeurs < 5 (Diapo) L’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel Epi-Info version 6.04 distribuée par l’ ENSP- Rennes SOFCOT 2007

10 78%: professions “à risque”
RESULTATS • 28 patients revus  Taux de révision : 78 %  4 ligamentoplasties bilatérales = 32 ankles • Recul : 20 mois [6- 64] • Reprise du travail : 100 % (Diapo) Vingt huit malades (trente deux chevilles) ont été revus avec un recul de 20 mois en moyenne. 80% des opérés avaient une profession à risque d'entorses (parachutistes, pompiers, gendarmes,). Tous ont repris le même poste dans leur travail. 78%: professions “à risque” SOFCOT 2007

11 RESULTATS • Reprise du sport : 97 % Pré opératoire révision
Niveau sportif Pré opératoire révision (Diapo) 98% des opérés ont repris le sport mais 3 ont baissé de niveau. - Arrêt complet: 1 patient - 3 patients  niveau : C  L SOFCOT 2007

12  Sports collectifs (foot ball, basket ball, rugby)  Course à pied
Pre opératoire n= 29 Révision n= 28 Sports (Diapo) Les sports individuels comme la course à pied sont en augmentation aux dépens des sports collectifs souvent responsables des accidents d’instabilité antérieurs.  Sports collectifs (foot ball, basket ball, rugby)  Course à pied SOFCOT 2007

13 Pas de récidives d’entorses
RESULTATS • Evaluation subjective 91% satisfaits et très satisfaits • Causes d’insatisfaction (Diapo) 91% des patients étaient satisfaits ou très satisfaits. Aucune récidive d’entorse n’a été rapportée. Les causes d’insatisfaction étaient la douleur, la raideur, l’appréhension et la survenue de complications. Douleur (21%) Raideur (15%) Appréhension (6%) Complications (3%) Pas de récidives d’entorses SOFCOT 2007

14 RESULTATS • Examen clinique - Morphologie du pied normal : 91 %
ARP varus : 9 % - Flexion dorsale côté opéré : 17,5° [10°-25°] côté sain : 18,6° [10°-25°] - Flexion plantaire côté opéré : 43,3° [30°-55°] côté sain : 46,6° [30°-55°] Pas de différence significative (Diapo) Il n'y avait aucune différence significative entre les deux chevilles dans les mobilités en flexion dorsale et plantaire. Pas de différence significative SOFCOT 2007

15 RESULTATS • Ankle score de Molander et Olerud
Révision : 91,5 [70 – 100] versus Pre opératoire: 56,8 [30 – 85] p < 0,05 Score pré op Score révision Corrélation douleur (25 points) 10,5 21,3 P<0,05 Raideur (10 points) 8,5 7,9 NS Oedème (10 points) 5,3 8,9 Escaliers (10 points) 7,8 10 Sports (10 points) 3,6 9,1 Aides (10 points) 6,2 9,8 Activité (25 points) 15,1 24,1 (Diapo) L’ankle score était amélioré de façon très significative en post opératoire(quatre-vingt douze à la révision contre cinquante six en pré opératoire). Nous avons observé une légère raideur non significative après chirurgie. SOFCOT 2007

16 RESULTATS • Force en éversion côté opéré : 17,5 kg [11-20]
côté sain : 18,5 kg [12-23] Perte de 5 % = NS • Varus différentiel Pre opératoire : 4,8° [-3° à 15°] Révision : 0,6° [-9° à 5°] p < 0,05 (Diapo) Nous avons observé une diminution de la force en éversion du coté opéré mais non significative. La laxité en varus a été amélioré de façon très importante comme vous pouvez le constater. • Arthrose tibio talienne : 0 SOFCOT 2007

17 RESULTATS ANALYTIQUES
• Satisfaction  Moins satisfaits (p<0,05) - Douleur - Raideur - Perte de force  Pas d’ influence - Age - Activités (sportif vs sedentaires) - Niveau sportif (Diapo) La douleur, la raideur et la perte de force ont affecté le résultat subjectif ; par contre l'âge et l’ activité sportive n’ont eu aucune influence. SOFCOT 2007

18 RESULTATS ANALYTIQUES
• Ankle score  Diminution (p<0,05) - Age (> 28 ans) - Complications (douleur) - Raideur  Pas d’ influence - Nb d'entorses avant la chirurgie - Appréhension - Activités (p=0,06) (Diapo) L’ ankle score était plus bas pour les patients de plus de vingt huit ans et en cas de complications ou de raideur. La notion d’appréhension n’avait aucune influence sur ce score. SOFCOT 2007

19 RESULTATS ANALYTIQUES
• Sensation de raideur  flexion plantaire (p<0,05)  ankle score (p<0,05)  Pas de corrélation Varus différentiel à la révision (Diapo) En ce qui concerne la raideur, l’évaluation subjective a été confirmée par l'examen clinique mais pas par les clichés en stress. De plus, la morphologie de l’arrière pied en varus n’était pas responsable de douleur ou d’ appréhension. • ARP varus  Pas de corrélation - appréhension - douleur (p=0,08) SOFCOT 2007

20 DISCUSSION • Ligamentoplastie de CASTAING [1,2] sacrifice du CPL
Avantages : efficacité durable +++ Inconvénients : enraidissement de l’articulation sous talienne (sportif) sacrifice du CPL • Retension capsulaire de DUQUENNOY [1,2] Avantages : Arthrotomie diagnostique et thérapeutique +++ Inconvénients : distension progressive (Diapo) L’association de ces deux techniques permet d’apporter les avantages de chacune. Chacune peut compenser les inconvénients de l'autre. Même si notre technique n'avait pas entraîné, pour la plupart des patients, une diminution significative de force de la cheville, ceux qui avaient une perte de force la ressentaient et faisaient partie des déçus. 1- Kouvalchouk JF, Hassan E. Chirurgie des laxités chroniques latérales de la cheville. Encycl Méd. Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – orthopédie traumatologie, , 1998. 2- Besse JL. Traitement des entorses graves et instabilités chroniques de la cheville. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1997, 62 : SOFCOT 2007

21 32 Hemi-CASTAING + DUQUENNOY
DISCUSSION • Reprise des activités • Résultats subjectifs • Résultats fonctionnels Comparable avec SOO 2005 [3] : 131 Hemi-CASTAING 76 DUQUENNOY 32 Hemi-CASTAING + DUQUENNOY % reprise du sport 82 % 80 % 97 % % satisfaits et très satisfaits 91 % Ankle score moyen 85,5 pts 90,3 pts 91,5 pts (Diapo) En terme de reprise d'activités, de résultats subjectifs et fonctionnels, notre étude est comparable aux données récentes présentées à la SOO en 2005 3- Dubrana F. Symposium de la SOO sur l’instabilité chronique autour de la cheville. Rev Chir Ortho 2006, 92, 1S11-1S40 SOFCOT 2007

22 DISCUSSION Comparable avec d‘autres techniques [2] :  Karlsson [4]
 Roy-Camille [5]  Ligamentoplasties au CPL: - Chrisman-Snook [6] - Watson-Jones [7] 2- Besse JL. Traitement des entorses graves et instabilités chroniques de la cheville. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1997, 62 : 4- Karlsson J et al. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg ; 70A : 5- Roy-Camille R et al. Les laxités externes chroniques de cheville. Rev Chir Orthop 1986, 72, 121-6 6- Bernhard JA, Burckhardt A. Long term results following fubulo-tarsal ligament reconstruction. Swiss Surg 1996, 2(6) : 7- Colombet P et al. Traitement de l’instabilité chronique de cheville par la technique de Chrisman Snook. Rev Chir Orthop 1999, 85 : (Diapo) Et avec les résultats d'autres techniques comme Chrisman Snnok, par exemple. SOFCOT 2007

23 DISCUSSION • Problème: complications : 21,4%
cicatrisation  Pas de décollements sous cutanés dans la voie d’ abord! algodystrophie  Diminuer le temps d’ immobilisation (3 semaines) SOO 2005 [3]  131 Hemi-CASTAING : 22 % 10 algodystrophies, 8 tendinites d’achille, 6 névromes, 2 tendinites des péroniers, 2 infections  76 DUQUENNOY : 5 % 2 troubles de cicatrisation , 1 infection, 1 algodystrophie, mais 5 récidives … (Diapo) Dans de nombreuses séries, nous pouvons observer un taux élevé de complications; dans notre étude, nous n'avions pas de récidives d'instabilité connue dans le Duquennoy grâce à l'hémi - Castaing. Pour éviter des troubles de cicatrisation il est fondamental de ne pas faire de décollements sous cutanés. Pour ce qui est de l’ algodystrophie, nous avons diminué le temps d'immobilisation à trois semaines au lieu de six. 3- Dubrana F. Symposium de la SOO sur l’instabilité chronique autour de la cheville. Rev Chir Ortho 2006, 92, 1S11-1S40 SOFCOT 2007

24 DISCUSSION • Raideur Moins bon résultat fonctionnel
Possibilité de distension du CPL < Ligament collatéral latéral [2] Excès de correction? - pas de corrélation avec le varus différentiel, mais tendance significative (p=0,06) - garder un petit varus (Diapo) Nous savons que la raideur donne un moins bon résultat fonctionnel. Nous pouvons l'expliquer par un excès de correction par traction trop importante du greffon par l’ opérateur. Or nous savons que la capacité d'étirement du court péronier latéral est inférieure à celle du ligament collatéral latéral. C'est pourquoi, nous recommandons de conserver un petit varus. 2- Besse JL. Traitement des entorses graves et instabilités chroniques de la cheville. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1997, 62 : SOFCOT 2007

25 CONCLUSION • Série originale (militaires): sports +++
• Très bon résultat fonctionnel • Pas de récidives • Raideur fréquente  Pas de traction trop importante sur l’ hémi CPL ! (Diapo) Les résultats de ce travail chez des militaires actifs, donc une population très sportive avec des impératifs professionnels a donné de très bons résultats, sans récidive. La raideur fréquente doit nous rendre prudent lors de la traction et la suture du greffon. Merci de votre attention. SOFCOT 2007