Paraostéoarthropathies (POA) multiples chez l’adulte dans les suites d’une polyneuropathie de réanimation et syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA),

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1 Paraostéoarthropathies (POA) multiples chez l’adulte dans les suites d’une polyneuropathie de réanimation et syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA), stratégies rééducative et chirurgicale: à propos d’un cas J. LEVY, C. RECH, P. DENORMANDIE*, L. MANDON, C. HUGERON, D. BEN SMAIL Service de MPR - unité blessés médullaires, Hôpital Raymond Poincaré, Garches * Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Raymond Poincaré, Garches INTRODUCTION La polyneuropathie de réanimation est une atteinte neurogène périphérique multifactorielle, résultant en une tétraparésie flasque +/- déficit sensitif, avec des signes d’atteinte axonale en EMG (1). Les POA sont des complications fréquentes connues des atteintes du système nerveux central (2), (7). Peu d’études recensent les cas de POA secondaires à des polyneuropathies de réanimation, ils sont souvent secondaires à des SDRA sévères (3), (4). La stratégie de surveillance et de prise en charge thérapeutique (rééducative et chirurgicale) est peu décrite. CAS CLINIQUE Mlle A., 37 ans pas d'antécédent hormis une obésité morbide, a présenté en octobre 2009 une grippe  H1N1, compliquée d’un SDRA ayant nécessité une ventilation invasive de 35 jours. En réanimation, la patiente a développé une tétraparésie flasque consécutive à une  polyneuropathie sensitivomotrice, compliquée de limitations articulaires. En MPR, le bilan clinique et radiologique a mis en évidence des POA ankylosantes des deux épaules, des deux coudes avec compression du nerf ulnaire, et de la  hanche droite. Initialement, elle est dépendante pour l'ensemble des activités de vie quotidienne et se déplace en fauteuil roulant électrique qu'elle commande main droite. La stratégie multidisciplinaire rééducative et chirurgicale a été de libérer les articulations ankylosées pour éviter la destruction articulaire, de lever les compressions  nerveuses et de favoriser l'autonomie ; en priorité  d’alimentation en débutant par le membre ayant la meilleure commande motrice. L'épiphyse humérale droite très ostéoporotique, a nécessité d'être  greffée avec l’ostéome. La rééducation a été gênée par une instabilité articulaire inhabituelle (sub-luxation postérieure du coude droit et inférieure  des épaules) et une déminéralisation sévère obligeant dans un premier temps à utiliser des techniques d'immobilisation inhabituelles dans les chirurgies de POA, puis de décharge partielle du poids du corps (suspension, feeder, balnéothérapie). A deux ans d’évolution, le score à l’échelle MRC est à 4 sauf au membre supérieur gauche coté à 2. Il persiste un flexum et une rotation externe obligatoire de hanche droite de 30°. Le coude droit est à 0°/35/115, le coude gauche 0°/20°/35°. Malgré la sub luxation gléno-humérale inférieure les épaules ont une élévation antérieure et abduction passives de 80°. La patiente s’alimente seule et fait quelques pas sans aide technique. Epaule gauche en pré-opératoire (image de gauche) et en post opératoire (image de droite) avec subluxation inférieure. Coude droit en pré-opératoire (image de gauche) et en post opératoire (image de droite) avec instabilité en extension ayant nécessité une immobilisation transitoire limitant l'extension. DISCUSSION La prise en charge chirurgicale, quand elle est précoce n’est pas un facteur de risque de récidive d’ostéome. Elle permet de prévenir des complications liées à l’ankylose et notamment la déminéralisation sévère, avec le risque fracturaire secondaire (2). Les techniques de suspension, et notamment le « body weight supported gait training » sont des techniques beaucoup étudiées dans le travail de la marche chez les patients hémiplégiques (5), dans les paralysies cérébrales et en post-opératoire d’arthroplastie de hanche (6). L’utilisation de techniques de suspension aux membres inférieurs dans notre cas nous semble intéressante dans la reprise progressive de l’appui, le plus précocement possible, pour prévenir le risque fracturaire tout en accompagnant la récupération motrice d’un travail actif de la marche. Ces atteintes ostéo-articulaires sont d’installation et d’évolution plus ou moins rapide, et souvent précédées de douleurs, de signes de réaction inflammatoire locale parfois systémique, et l’enraidissement articulaire est progressif (7). La prévention médicamenteuse par les AINS n’est en pratique pas réalisable chez tous les patients (défaillance rénale, risque septique…) Sensibiliser les réanimateurs à ces complications permettrait avec des moyens simples (examen clinique et radiologie standard) de les dépister et mettre en place une rééducation précoce afin de prévenir le risque de sur-handicap (8). Utilisation de techniques de suspension et de décharge partielle du poids du corps en rééducation. Ci-contre, travail de la marche avec « body-weight support ». Ci-dessus, utilisation de la suspension pour le travail actif en flexion du membre supérieur en ergothérapie. (1) N. Latronico, CF Bolton, Critical illness polyneuropathy and myopathy: a major cause of muscle weakness and paralysis - Lancet Neurol 2011; 10: 931–41 (2) Genet F et al., Troublesome heterotopic ossification after central nervous system damage - PLoS One 2011 ; 6(1):e16632 (3) Zinnurodlu M et al., Heterotopic ossification due to neuromuscular blocking agent in adult respiratory distress syndrome - Eur. J. Phys. Rehab. Med. 2008 ; 44: 81-5 (4) NC Clements Jr, AE Camilli, Heterotopic ossifications complicating critical illness – Chest 1993 ; 104: ) (5) SJ Mulroy et al., Gait parameters associated with responsiveness to treadmill training with body weight support after stroke – Phys. Ther. 2010 ; 90(2): (6) S Hesse et al. Ttreadmill training with partial body weight support after total hip arthroplasty : a randomized control trial – Arch Phys Med Rehabil 2003 ; 84(12) (7) L Vanden Bossche, G Vanderstraeten, Heterotopic ossification : a review – J Rehabil Med 2005 ; 37:129-36 (8) PP Bailey et al. Culture of early mobility in mechanically ventilated patients – Crit Care Med. 2009 ; 37(10) : S429-S435