Mr K, 1926 diagnostic étiologique: Prurit

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1 Mr K, 1926 diagnostic étiologique: Prurit

2 Ins rénale chronique polyfactorielle:
ATCD Ins rénale chronique polyfactorielle: créatinémie à 297 micromol/L en 2016 (clairance estimée en CKD à 18ml/min/1.73m² ) - Diabète de type 2 rétinopathie diabètique et oedème maculaire -Hypertrophie bénigne de Prostate (écho 72g) -HTA

3 Hospitalisé début 2016 pour adénopathies médiastinales Asymptomatique
Biologie NFS N leucocytes 7,7 G/l Hb 9,2 g/dl (sans EPO) CRP 6 mg/l ASAT 33 UI ALAT 29 UI gammaGT 40 UI PAL 60 UI/l Sérologies B et C négatives EPP N LDH normales TEP fixation modérée Fibroscopie bronche négative (aspiration…) Simple surveillance

4 Adénopathies médiastinales
42 mm

5 Hospitalisation dans le service
Transfert en cardio pour Choc cardiogénique Régression des signes d'insuffisance cardiaque sous amines et traitement diurétique IV. Introduction d'une antibiothérapie pour une pneumopathie. VG non dilaté hypokinésie globale FE 30% Akinésie inférieur et postérieur cinétique de BBG PRVG elevée PAPS bonne fonction VD Cardiopathie ischémique et FA

6 Hospitalisé en rééducation cardiaque puis gériatrie aigue
Prurit +++ cholestatique Apyrexie constantes N Examen ictère cutanéo-muqueux pas de signe d’ins cardiaque, eupnéique Examen abdomen N Bilan biologique: NFS 9,2 G/l, Hb 10,8 g/dl Plq 153 G/l Bili T/C 51/41 ASAT 128 ALAT 182 PAL 993 gamma GT 1520 lipase 140 (N< 60) Créatinine stable 250

7 Hypothèses?

8 Obstacle Voies biliaires
Imagerie Echographie VB fines sludge vésiculaire, vésicule non distendue indolore au passage sonde - TDM foie et VB sans IV : N

9 Tentative augmentation lasilix 250 mg Historique biologie
Foie cardiaque Tentative augmentation lasilix 250 mg Historique biologie Echo, Stable, BNP stable Cardio 31/03 au 18/04 Rééducation 19/06 au 29/06 31/03 16/04 18/04 13/05 ASAT 35 40 154 240 ALAT 34 36 313 gGT 46 246 PAL 72 76 268 283 BILIT/C 10/6 BNP 12146 3705 4226

10 Antinucléaires totaux (IFI,HEp2) POSITIF
Avis hépato VHB, VHC négatif Antinucléaires totaux (IFI,HEp2) POSITIF Titre 1/320 , Aspect des noyaux Homogène Ac antimitonchondrie de type 2 Négatif Ac anti muscle lisse positif Ursolvan associé au Questran En attente bili-IRM

11 Hépatite médicamenteuse
Avis dermato Hépatite médicamenteuse Lasilix 40mg: 1 cp le matin et 1 le midi Previscan interrompu (surdosage) Lantus 34 UI le soir Effexor LP 75mg: 1 par jour Bisoce 2.5mg: 1-0-0 Movicol: 2 sachets le matin Tahor 10 mg/j Dexeryl: 1 application par jour Cétirizine Arrêt Effexor , Tahor, Polaramine, cetirizine

12 Régression Ictère cutanéo conjonctival amélioration bilan hépatique
Evolution Régression Ictère cutanéo conjonctival amélioration bilan hépatique IRM hépatique prévue Sortie Lasilix 40mg: 1 cp le matin et 1 le midi Previscan adapté INR Lantus 34 UI le soir Bisoce 2.5mg: 1-0-0 Dexeryl: 1 application par jour Ursolvan Cardio 31/03 au 18/04 Rééducation 19/06 au 29/06 Gériatrie 29/06 au 21/07 31/03 16/04 18/04 13/05 29/06 2/07 18/07 ASAT 35 40 154 240 182 179 45 ALAT 34 36 313 216 209 49 gGT 46 246 1446 1631 819 PAL 72 76 268 283 916 1049 852 BILIT/C 10/6 54/47 80/74 40/35

13 lésions grattage+ erythrodermie+Ictère Aggravation bilan hépatique
T°38°C Prurit insomniant lésions grattage+ erythrodermie+Ictère Aggravation bilan hépatique Cardio 31/03 au 18/04 Rééducation 19/06 au 29/06 Gériatrie 29/06 au 21/07 31/03 16/04 18/04 13/05 29/06 2/07 18/07 30/07 ASAT 35 40 154 240 182 179 45 158 ALAT 34 36 313 216 209 49 200 gGT 46 246 1446 1631 819 951 PAL 72 76 268 283 916 1049 852 1215 BILIT/C 10/6 54/47 80/74 40/35 70/60

14 Hypothèses?

15 Cardio 31/03 au 18/04 Rééducation 19/06 au 29/06 Gériatrie 29/06 au 21/07 31/03 16/04 18/04 13/05 29/06 2/07 11/07 18/07 30/07 Eosino 0,4 G/l 1.6 1.7 1,8  ASAT 35 40 154 240 182 179 45 158 ALAT 34 36 313 216 209 49 200 gGT 46 246 1446 1631 819 951 PAL 72 76 268 283 916 1049 852 1215 BILIT/C 10/6 54/47 80/74 40/35 70/60 INR  -  2,3  2,11  2,05 2.71 8.2 1.08 2,05

16 - 2,3 2,11 2,05 2.71 8.2 1.08 2,05 Début Previscan Avril 2016 P Arrêt
Cardio 31/03 au 18/04 Rééducation 19/06 au 29/06 Gériatrie 29/06 au 21/07 31/03 16/04 18/04 13/05 29/06 2/07 11/07 18/07 30/07 Eosino 0,4 G/l 1.6 1.7 ASAT 35 40 154 240 182 179 45 158 ALAT 34 36 313 216 209 49 200 gGT 46 246 1446 1631 819 951 PAL 72 76 268 283 916 1049 852 1215 BILIT/C 10/6 54/47 80/74 40/35 70/60 INR  -  2,3  2,11 2,05  2.71 8.2 1.08 2,05 Début Previscan Avril 2016 P Arrêt Préviscan Reprise P

17 Hépatite cholestatique
(DRESS) PREVISCAN fluindione

18 Commercialisé France et Luxembourg uniquement

19

20 Fluindione Phénomènes d’hypersensibilité chez environ 2 % Manifestations immuno-allergiques graves dans 0,1 à 0,3 % des cas, Complications fatales dans 5 à 10 % des cas Facteurs de mauvais pronostic Age >65 ans Sd infectieux Ins rénale Complications Foie hépatite cholestatiques>cytolytiques

21 DRESS (Drug reaction with eosinophilia
Peau et fluindione Pustulose exanthématique aiguë généralisée DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) Enquête 1 an pharmacovigilance (Daveluy Eur J Clin Pharmacol 2012) 36 cas 17 F 19 H (68 ans moyenne) Lésions cutanées, ins rénale, hépatite, fièvre, lymphadénopathies, éosinophilie

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23 Fluindione Warfarine