Rendre résécables les métastases des cancers colorectaux

Présentation au sujet: "Rendre résécables les métastases des cancers colorectaux"— Transcription de la présentation:

1 Rendre résécables les métastases des cancers colorectaux
Cours intensif FFCD 28/09/06 Agen Dr Denis Smith Oncologie digestive Hôpital Saint-andré CHU de Bordeaux

2 10 à 20% 80 à 90% Position du problème CCR METASTASES HEPATIQUES
RESECABLES D'EMBLEE 10 à 20% NON RESECABLES 80 à 90% R. Adam et al, Annals of Surgical Oncology, 2001

3 Stratégies Oncochirurgicales
Position du problème La survie des patients réséqués varie de 30 à 60 % à 5 ans Les résultats sont en amélioration grâce À une meilleure expertise chirurgicale imagerie plus performante chimiothérapie périopératoire efficace Stratégies Oncochirurgicales

4 Position du problème / concepts
2 postulats « recommandations pour la pratique clinique, 2003  »: la résection chirurgicale complète des métastases hépatiques des cancers colorectaux reste aujourd’hui le seul traitement permettant d’obtenir des guérisons la résection partielle qui laisse du tissu tumoral en place est à éviter car sans intérêt thérapeutique la résection ne doit être entreprise que si le caractère complet est prévisible (parfois en deux temps) la résection des métastases hépatiques doit être discutée sur des critères techniques et carcinologiques.

5 Position du problème / concepts
La survie des patients réséqués R0 est indépendante des critères initiaux de résécabilité des métastases critères de non résécabilités techniques sont différents des critères de non-indication à la résection d’emblée Critères techniques Critères oncologiques Permettre un down-sizing des métastases Éliminer les micro-métastases ROLE ESSENTIEL DE LA CHIMIOTHERAPIE D ’INDUCTION

6 Définir la non-résécabilité
Concertation pluridisciplinaire en présence d ’un chirurgien spécialisé Contre-indications absolues : impossibilité d’obtenir une marge de résection saine impossibilité de réséquer tout le tissu tumoral intra et extrahépatique foie sain résiduel insuffisant < 25 % Contrer la non-résécabilité - diminuer la taille des métastases (obtenir une résection R0) - traiter l’ensemble des localisations - hypertrophier le futur foie restant

7 Définitions Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie néo-adjuvante
post-opératoire Chimiothérapie néo-adjuvante pré-opératoire ou d’intervalle Chimiothérapie d’induction rendre réséquables les métastases

8 Preuves du concept Données rétrospectives : expérience de Paul Brousse
Données prospectives

9 R. ADAM, H. BISMUTH et coll., Annals of Surgical Oncology,
Vol. 8, N°4, 2001:pp Causes initiales de non résécabilité (n=95) 10 20 30 40 50 9 Tumeur multinodulaire 48 12 26 Maladie extra-hépatique Taille de la tumeur Localisation de la tumeur

10 R. ADAM, H. BISMUTH et coll., Annals of Surgical Oncology,
Vol. 8, N°4, 2001:pp 100 200 300 400 500 600 700 800 900 95 pts 14% 86% Chimio : 701 pts (80%) Résections = 266 64% 36% Non résécables Initial. non résécabl. Résécables d ’emblée 606 pts 171 pts

11 Preuves du concept Chronothérapie 5 FU + Oxaliplatine : (Paul Brousse)
13 à 16 % métastases considérées comme non réséquables ont pu être réséquées après réduction de taille Survie 5 ans : 35 % 5 FU + Fol + Oxaliplatine (Alberts) 28 % devenues réséquables

12 Études prospectives de phase III
Etude Année N Chimiothérapie Réponses Malades objectives (%) réséqués (%) Oxaliplatine Giacchetti Ox-Fu-LV(chrono) De Gramont Folfox ,7 Goldberg Folfox ,1 Tournigan Folfox Irinotecan Tournigand Folfiri Goldberg IFL ,75 Oxaliplatine et irinotecan Goldberg Irinox ,1

13 Etudes retrospectives
Etude Année N Chimiothérapie Résection Survie globale secondaire (%) à 5 ans (%) Lévi Folfox Bismuth Folfox (chrono) Giacchetti Folox Adam Folfox Wein Fufol Rivoire Folfox et LV5FU Alberts Folfox Ychou FOLFIRINOX Adam Oxal/FU/LV (chrono)

14 3 objectifs de la chimiothérapie d’induction
1. Prévenir les récidives et améliorer la survie après hépatectomie 2. Augmenter la réséquabilité 3. Sélection des patients susceptibles de bénéficier réellement de la chirurgie et le choix du « bon moment » pour la réalisation de l’acte chirurgical

15 Quelle schéma de chimiothérapie en traitement d’induction ?
Absence d’essai de phase III spécifique Des éléments de réflexion : Folfiri fort Trithérapie Oxaliplatine intra-artériel Thérapeutiques ciblées

16 Folfirifort (260 mg/m²) Ducreux et al, ASCO 2004.
RO = 23 pts (54%) SD = 15 pts (36%) PD = 2 pts (5%) NE = 2 pts Efficacité sur 42 pts (résultats préliminaires nombre médian de sites envahis = 2) Plus de 20% des patients opérés Seulement 5% des patients réfractaires  90% de contrôle tumoral Ducreux et al, ASCO 2004.

17 Folfoxiri, étude de phase III
Réponses (ITT analysis) Post-CT surgical resections (all patients) Externally reviewed FOLFIRI (122 pts) FOLFOXIRI (122 pts) Complete 6% 7% Partial 28% 53% Complete + Partial 95% Confidence Interval 34% 60% Stable 21% Progression 24% 11% Not evaluable 8% FOLFIRI (122 pts) FOLFOXIRI (12 pts) RO 6%* (7 pts) 15% (18 pts) R1 1% 2% Explorative 8% *p<0.033 Métastases exclusives hépatiques :36 % des patients opérés *p<0.001 A. Falcone, ASCO GI 2006, #227

18 Oxaliplatine intra-artériel + LV5FU2 IV
RO = 18 pts (64%) SD = 3 pts (11%) PD = 0 pts NE = 7 pts Efficacité sur 28 pts (21 évaluables) 4 patients opérés 2 décés toxiques  En cours d’évaluation Ducreux et al, ASCO 2003.

19 R R R Essai en cours Folfox Folfiri Phase III Métastases hépatiques
classe II M. Ychou R Folfirinox Folfiri haute dose Folfox 7 R

20 Thérapeutiques ciblées et chimiothérapie d’induction
Amélioration du taux de réponse objective de l’ordre de 10 % avec le bevacizumab par rapport aux bithérapies Taux de réponse en phase III en attente pour erbitux (45 à 70 % en phase II) Les taux de réséquabilité varient de 15 à 25 % (dans les phase II) Contrainte du respect de délai avant (6 semaines) et (4 semaines) après la cicatrisation pour le bévacizumab Associations en cours d’évaluation Thésaurus 2006 : plus ou moins bevacizumab (accord d’experts)

21 3 objectifs de la chimiothérapie d’induction
1. Prévenir les récidives et améliorer la survie après hépatectomie 2. Augmenter la réséquabilité 3. Sélection des patients susceptibles de bénéficier réellement de la chirurgie et le choix du « bon moment » pour la réalisation de l’acte chirurgical

22 Sélection des patients
Volume tumoral important (nombre ou diamètre) constitue un facteur de mauvais pronostic. Prendre en compte l’évolutivité de la maladie tumorale et privilégier une chimiothérapie première Si forme multinodulaire Si réséquabilité R0 douteuse Tester la sensibilité au traitement en cas de métastases synchrones Contrôler une maladie évolutive (survie à 5 ans de 8 % seulement en cas de progression sous chimiothérapie en préopératoire, Adam, Ann Surg 2004)

23 Conclusions

24 Les recommandations (RCP 2003) :
une chimiothérapie d’induction est indiquée chez les patients qui peuvent devenir secondairement résécables une bithérapie irinotécan ou oxaliplatine + 5FU/AF est recommandée d’emblée plus ou moins bevacizumab (thésaurus 2006) le 5FU/AF seul n’est pas indiqué pas de recommandation de choix d’une bithérapie par rapport à l’autre évaluation en commission multidisciplinaire tous les 2 à 3 mois proposer la résection dès qu’elle est réalisable sans attendre la « disparition » des métastases discuter au cas par cas la poursuite de la même chimiothérapie en post-opératoire

25 MH non résécables d’emblée