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Cabinet de chirurgie digestive
Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications
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Les chiffres France « s’américanise » Obèses 9% adultes 12% enfants
Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique
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Mais aussi ………
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Méthodes non-chirurgicales
Les meilleurs programmes conservateurs combinent: des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas » Efficace 5%
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Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids
5 Modification du poids (kg) –5 –10 Régime très hypocalorique (VLCD) Régime modifiée + traitement comportemental VLCD + traitement comportemental –15 –20 1 2 3 4 5 Années Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission
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Chirurgie Ancienne 1954 Intestinal By Pass (Kremen)
1966 Gastric By Pass (Mason) 1990 Anneau (Belachew) 1992 By pass coelioscopie
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Chirurgie USA : 1998: 134000 chirurgies
2005 : chirurgie dont by pass 2008 : interventions France : 2005 : interventions 2008 : interventions 2010 : interventions mais personnes sont en obésité morbide (1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés
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Série personelle
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Les techniques: Principes généraux des interventions
3 principes - 3 familles de procédures Restriction gastrique pure (anneau et sleeve) Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique) Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)
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Chirurgie = coelioscopie
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Procédé restrictif L’ANNEAU
Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche
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"l'estomac en sablier"
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COMPLICATIONS GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE
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L’Anneau 50% de bons résultats à long terme
Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries (adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac 50% de bons résultats à long terme
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La SLEEVE Gastrectomie, Procédé restrictif et hormonal
Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse tubérosité gastrique
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Sleeve gastrectomy Résultats précoces encourageants
Résultats à plus de 5 ans encore inconnus
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TOGD post opératoire
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Fistule post-opératoire 3%
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La SLEEVE Confort alimentaire correct Pas de carences Gastrectomie
Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !
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Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle, sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal et le duodénum
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TOGD post opératoire
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HERNIE INTERNE
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ULCERE ANASTOMOTIQUE
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Bypass gastrique Réduction de l’estomac Inconfort alimentaire
(dumping syndrome) Réduction des apports protéino-énergétiques ↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque ↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique ↘ ghréline = anorexie Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D) ↗GLP1, PYY = satiété
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Surveillance paraclinique
Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique
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Bypass gastrique Très bon contrôle du poids à long terme
Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%) Traitement de référence Gold standard mondial
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Mini-by pass : non validé
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Diversion bilio-pancréatique (BPD)
Résection partielle de l'estomac "sleeve gastrectomy" Anastomose duodéno-iléale bile enzymes aliments Absorption limitée à un très court segment d'intestin grêle
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Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans)
Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité 2- une diminution de la mortalité liée au poids
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SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26 Et compl 2007
-4047 Pt , prospective non randomisée -2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason) vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque d’apparition de DNID ->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : – 29%
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Résultats
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Gain sur la survie Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans
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Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004
Métaanalyse de 136 études et Pt : % PEP : 61% - Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1% Diabète résolu dans 76% des cas (amélioré :86%) Hyperlipidémie améliorée dans 70 % HTA corrigée pour 61% SAS corrigée ou améliorée pour 85%
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Adams et al. NEJM aug 23,2007 patients appariés By-Pass vs Contrôle retros, suivis : -Mortalité globale : - 40% -mortalité par affec coronaires : - 56% -mortalité par diabète : - 92% -mortalité par cancer : - 60% -mortalité par accident (TS, avp) :+ 58% (eff : 20)
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Chirurgie Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme
Traitement palliatif de l’obésité symptomatique et non étiopathogénique Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie
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Les indications
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qui? IMC>40 ou 35 + comorbidité
HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée sommeil Echec prise en charge médicale (6mois) Obésité stable depuis 5 ans Décision collégiale
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Qui ? ATTENTION si Pas de dent Pas de contraception
Eventration (by pass) Pas de budget (by pass) 150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines = Pas de chirurgie de l’obésité
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Contre indications Grossesse en cours Contre indication anesthésique
Troubles psychiatriques graves, Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite, crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer
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Choix de l'intervention
75% 70% 60% efficacité à long terme 50% ? Anneau Sleeve GBP BPD-S Mini by pass ? risques
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Choix d’une intervention dépend :
Comportement alimentaire Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie : RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux
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Mais aussi le Morphotype
Gynoïde Androïde Difficulté
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Quelle technique ? Le patient participe au choix de la technique
Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)
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Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44)
1236 patients suivis à 2 ans Recherche des facteurs de succès de l’anneau (PEP>50%) : analyse univariée : 5 critères de succès ont pu être identifiés :
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Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d’échec x 1,8)
IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40 Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an qu’à 90 2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise d’activité physique 2,2x + d’echec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.
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Technique : le choix Anneau :
hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur, non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ? Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau, recul ?? fistule!! DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première
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Discussion en RCP
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Demande d ’entente préalable
Médecin traitant Gastro- entérologue Chirurgien Radiologue Anesthésiste Endocrinologue Nutritionniste Cardiologue Pneumologue Demande d ’entente préalable Psychiatre Réanimation
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suivi Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans. Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.
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Conclusions - Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité. - Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme - Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients
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