Grippe saisonnière et Grippe A (H1N1) :

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1 Grippe saisonnière et Grippe A (H1N1) :
couverture vaccinale des personnels hospitaliers ANMTEPH, septembre 2010 Ministère de la Santé A.C. Delavelle - B. Lundy - S. Touche Santé au Travail – C.H.U. de Reims

2 Vaccination contre la Grippe Saisonnière
 recommandée par le HCSP - Sujets à risque ( = recommandations particulières )  personnes âgées de 65 ans et plus  personnes atteintes d’affections BP chroniques , cardiopathies , néphropathies, hémopathies(drépannocytose), diabètes, déficit immunitaire …  personnes séjournant dans un établissement de moyen ou long séjour  enfants et ados sous TT prolongé par acide acétylsalicylique  entourage familial de nourrissons de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave (prématurés, cardiopathie congénitale …) - depuis 2000 : Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère

3 Vaccination contre la Grippe Saisonnière
 cas rapportés de contaminations au CHU de Reims - en décembre 2003 : 31 résidents symptomatiques sur 50 4 soignants symptomatiques un seul soignant vacciné sur 68 !  constat : absence de précautions d’isolement type gouttelettes manque d’information sur la vaccination  mesures : campagne d’ information sur établissements similaires en sept 2004  résultats : 27% de taux de couverture

4 Vaccination contre la Grippe saisonnière
 recommandations depuis 2004 : avis du CSHPF  programme d’incitation forte à la vaccination mis en place chaque année auprès des populations cibles en particulier des professionnels de santé , en amont de la période épidémique habituelle , avec participation de la Médecine du Travail  documentation des cas groupés par analyse virologique rapide avant d’initier toute prophylaxie  mesures d’hygiène à renforcer ou à mettre en place pour éviter la transmission nosocomiale  le personnel non vacciné, au contact avec sujets à risque et présentant un syndrome grippal devrait être mis en arrêt de travail ; à défaut un masque chirurgical doit lui être proposé

5 Vaccination contre la Grippe saisonnière
 et 2005 : vaccinations sur inscriptions - sur décision en CHSCT mais problèmes d’adéquation entre inscriptions et vaccinations effectives  communication à partir de 2006 fiche informative et incitative jointe au bulletin de salaire d’octobre depuis sa conception en 2006 - diffusion de cette même information par support intranet pour affichage dans les services par les cadres - avis d’arrivée des vaccins en médecine du travail et diffusion de la note du Ministère ( à la demande de la DRH en 2007) effet formations obligatoires grippe aviaire (2007): rappel à cette occasion de l’intérêt de la vaccination grippe saisonnière 26 séances sur janvier et février 2007 :4860 personnes formées (=75,4% du personnel )

6 Vaccination contre la Grippe: fiche d’information
Le virus de la grippe Comment contracte-t-on la grippe? La contamination est inter-humaine directe par inhalation de fines gouttelettes projetées dans l’air : - éternuer … - tousser… - parler … c’est transmettre la grippe !!! Quels en sont les symptômes ? fièvre 39° 40° , frissons myalgies diffuses céphalées rhinite, conjonctivite toux sèche malaise général … et parfois des complications POUR L’EVITER, UNE SOLUTION FACILE ET EFFICACE : FAITES VOUS VACCINER ! Une injection en début de saison hivernale ( protection acquise en 2 à 3 semaines ) Vaccination recommandée pour les professionnels en contact avec les patients à risque (Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – Calendrier vaccinal 2007)

7 Vaccination contre la Grippe
IDEES RECUES … «Le vaccin n’est utile que pour les personnes fragilisées »   « Ce n’est pas grave d’avoir la grippe  »  « Se vacciner n’est pas utile  »  « Le vaccin n’est pas efficace »  « Je me suis fait vacciner l’an dernier, je suis donc protégé »   « Le vaccin provoque la grippe »  « Le vaccin affaiblit le système immunitaire »  … ET REALITE Le vaccin est prioritaire pour les personnes âgées et/ou fragiles mais valable pour tous. Il s’agit d’une infection virale sérieuse : à morts /an en France dont une majorité de personnes âgées. Il est utile de se vacciner pour se protéger soi-même, pour ne pas contaminer les patients notamment les personnes âgées et/ou fragiles, ni son entourage, pour diminuer l’absentéisme professionnel pendant la saison hivernale, pour éviter de créer ou de se créer une surcharge de travail. - L’efficacité est estimée à 90% pour les adultes jeunes , mais à 60% chez les personnes âgées ( d’où l’intérêt d’éviter de leur transmettre le virus même lorsqu’elles sont vaccinées). Cette efficacité s’applique au virus de la grippe et non pas aux infections virales saisonnières. - Les souches virales de la grippe évoluent avec le temps, la composition du vaccin évolue donc chaque année en fonction des souches en circulation. La souche virale est inactivée. Elle ne provoque pas la grippe. Au contraire il le renforce , en lui permettant de fabriquer des anticorps.

8 Vaccination contre la Grippe
Effets secondaires possibles du vaccin - locaux : douleur, rougeur, prurit - généraux : fièvre, myalgies, malaise, céphalées (disparition en 2 jours) Contre indications - hypersensibilité aux composants du vaccin, aux œufs, aux protéines de poulet - la grossesse n’est pas une contre-indication mais prendre l’avis de son médecin. Précautions vaccination à différer en cas de maladie fébrile ou infection aigue Parlez en avec votre médecin ou votre médecin du travail Population à risque : personnes âgées de 65 ans et plus personnes séjournant dans les établissements de moyen et long séjour personnes atteintes de pathologies : affections broncho-pulmonaires graves, cardiopathies, hémopathies, néphropathies chroniques graves, diabète, déficit immunitaire… professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et répété avec des sujets à risque

9 Vaccination contre la Grippe saisonnière

10 Grippe A (H1N1) : rappels chronologiques
 24 avril 2009 : alerte de l’OMS sur la survenue de cas humains de Grippe A (H1N1) confirmés virologiquement avec transmission interhumaine au Mexique et aux US = grippe « porcine », puis grippe nord américaine , mexicaine , avant que l’OMS ne recommande le nom de Grippe pandémique A(H1N1)2009  27 avril : 3 premiers cas en Europe , puis propagation du virus en Europe  30 avril : en France , passage en phase 5A du plan pandémique français  11 juin : OMS décide passage en phase 6. L’état de pandémie est déclaré.

11 Grippe A (H1N1)  moyens de réponse possibles à la pandémie grippale
 antiviraux : destinés en priorité au traitement curatif  vaccin grippal saisonnier : - virus cultivés sur œuf, fragmentés,inactivés, purifiés et concentrés - trivalents (2 souches virus influenza A et une souche influenza B ) - composition actualisée chaque saison - pas de protection croisée vis à vis du virus émergeant  Avis du 26 juin HCSP : pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A (H1N1)

12 Vaccins Grippe  Avis du HCSP 7 septembre 2009
 recommandations existantes pour le vaccin grippal saisonnier s’appliquent ; doit être réalisé le plus tôt possible, en particulier pour le personnel de santé  vaccin dirigé contre le virus A (H1N1) : - il est recommandé de vacciner en priorité les personnels de santé , médico sociaux et de secours - objectifs : protéger le système de prise en charge des malades éviter des transmissions nosocomiales permettre la continuité de fonctionnement des services de santé

13 Vaccination contre la Grippe A (H1N1)
 recommandations du HCSP 1 en priorité les personnels de santé , médico sociaux et de secours , en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés et porteurs de facteurs de risque 1 femmes enceintes à partir du début du deuxième trimestre entourage de nourrissons de moins de 6 mois 1 nourrissons âgés de 6 à 23 mois avec facteurs de risque 2 sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteurs de risques 3 nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteurs de risque 3 sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque 4 sujets âgés de 2 à 18 ans sans FR 5 sujets âgés de 19 ans et plus sans FR Vaccination contre la Grippe A (H1N1)

14 Les vaccins Grippe  recommandations du HCSP du 9 septembre 2009
 intervalle recommandé de 21 jours minimum entre vaccin saisonnier et vaccin pandémique : si impossibilité de respect du délai , vaccin pandémique prioritaire  intervalle de 21 jours entre 2 injections vaccin pandémique : induction de la réponse immunitaire au cours de la S1 , puis amplification au cours S2 et S3. Eviter une surcharge antigénique (risque de régulation négative de réponse immune) par raccourcissement du délai  2 doses du même vaccin grippe A  réajustements possibles ultérieurs en fonction de l’évolution des données épidémiologiques , de pharmaco vigilance, d’efficacité clinique

15 Vaccins Grippe  recommandations du HCSP
Populations estimées à risque de complication  nourrissons de moins de 2 ans en particuliers porteurs de pathologies  enfants et adolescents sous TT prolongé par AAS  femmes enceintes , à partir 2è trimestre  personnes atteintes de BP chroniques , cardiopathies , néphropathies, hémopathies(drépannocytose), diabètes, déficit immunitaire …  recommandations du HCSP des 28 octobre , 27 novembre , décembre et 29 janvier 2010 modulation des schémas de vaccinations (vaccin adjuvé ou non) en fonction de la pathologie , de la grossesse , de l’âge …

16 Vaccination contre la Grippe
 communication en 2009 au CHU de Reims - note d’information sur la vaccination grippe : diffusion par intranet pour affichage dans les services le 25 septembre 2009 dès réception du vaccin pour démarrage de la vaccination grippe saisonnière selon les préconisations

17 Vaccination contre la Grippe
NOTE D’INFORMATION SUR LA VACCINATION GRIPPE 2009 Il s’agit d’une façon simple de se protéger , de protéger son entourage et de protéger les patients dont on a la charge . Cette année en raison d’ une conjoncture particulière nous vous proposerons les deux types de vaccinations : - la vaccination Grippe saisonnière  mise à disposition la première : les autorités nous font livrer cette année de façon plus précoce afin de permettre de respecter le délai préconisé entre les 2 types de vaccins qui est de 3 semaines A savoir : - en 2009 il s’agit de MUTAGRIP ( Sanofi ) au CHU de Reims à vaccins sont prévus pour les professionnels : une priorisation est nécessaire en fonction des secteurs d’activité professionnelle , elle se calque sur celles préconisées pour la Grippe A ( H1N1 ) - l’immunité est acquise en 2 à 3 semaines après l’injection - la vaccination sera proposée au niveau  du Site Central (médecine du Travail - HMB : voire fiche spécifique pour les horaires  mais également sur certains lieux particuliers (établissements extérieurs déjà identifiés auparavant) Les professionnels fragilisés par des pathologies recevront leur bon habituel adressé par l’Assurance Maladie et pourront effectuer la vaccination Grippe saisonnière chez leur médecin traitant , dans ce cas merci de nous en informer pour enregistrement (dans ce cas adresser un petit écrit en médecine du travail par courrier interne ) . Une priorité sera donnée aux services de soins dans un premier temps , les équipes des autres services pourront bénéficier de la vaccination à compter du 12 octobre . LA VACCINATION GRIPPE 2009

18 Vaccination contre la Grippe
-          la vaccination Grippe A (H1N1) Les vaccins seront livrés plus tard, les informations vous seront données lors de la mise à disposition (prochainement mais sans date précise ) . Le schéma en sera vraisemblablement de une seule injection pour la plupart des personnes, et deux injections dans certaines indications (nous attendons les consignes ) A ce jour nous ne connaissons pas les conditions de livraison (lots de vaccins, laboratoires fournisseurs …), le nombre de vaccins disponibles etc… Important Ces deux vaccinations sont recommandées pour les professionnels de Santé ( Cf Calendrier vaccinal 2009 et Avis du Haut Conseil de Santé Publique ) Elles peuvent être réalisées de façon totalement indépendantes l’une de l’autre Elles concernent en priorité les professionnels - des services susceptibles d’accueillir des patients porteurs de grippe - et des services prenant en charge les patients à risque de complication grippe ( immunodéprimés , insuffisants cardiaques, hépatiques, respiratoires, hémodialysés et transplantés ,diabétiques, nourrissons de moins d’un an , femmes enceintes et plus particulièrement les personnes âgées pour la Grippe saisonnière ) Le 25 septembre 2009

19 Vaccination contre la Grippe
 vaccination Grippe saisonnière 2009: organisation - vaccination dans le service de Médecine du travail - organisation de séances de vaccinations en dehors du service  blocs opératoires  urgences  réa adultes  Ehpad  établissement extérieur ( Hôpital Sébastopol) - vaccinations fournies sur certains secteurs demandeurs , secteurs organisés pour proposer le vaccin en service ( médecins « relais ») sous réserves de récupération des données :  service d’infectiologie service de onco pédiatrie soins de suite et réadaptation Ehpad en complément des séances de la Médecine du Travail

20 Vaccination contre la Grippe
 communication en 2009 Grippe A Note d’information sur la vaccination grippe A (H1N1 ) dès réception du vaccin Pandemrix le 20 octobre 2009 - diffusion de cette information par support intranet pour affichage dans les services par les cadres - fiche jointe au bulletin de salaire d’octobre

21 NOTE D’INFORMATION SUR LA VACCINATION GRIPPE A (H1N1)
Le 20/10/2009 LE VACCIN GRIPPE A EST A VOTRE DISPOSITION (et le vaccin grippe saisonnière encore disponible à ce jour) La vaccination représente une façon simple de se protéger, de protéger son entourage et de protéger les patients dont on a la charge. Les deux vaccinations grippe saisonnière et grippe A (H1N1) sont recommandées pour les professionnels de Santé par le Haut Conseil de Santé Publique. Elles peuvent être réalisées de façon totalement indépendante l’une de l’autre.  ORGANISATION PRATIQUE  4 sites de vaccination sont prévus : -          le site central en Médecine du Travail à HMB : pour tous les professionnels de HMB, HRD et Résidence Roux -          le site Hôpital Sébastopol : pour tous les professionnels du site et Résidence M Rousselet -          le site Capucins : pour tous les professionnels des SSR et rue des Moulins -          le site Résidences Wilson / Roederer Pour les 3 sites extérieurs, une information sur l’organisation sera donnée par site . Modalités pratiques -          attention : apporter systématiquement votre numéro de Sécurité Sociale car un enregistrement en ligne sera nécessaire sur le site de l’Assurance maladie lors de votre vaccination -          bien respecter le délai de 3 semaines entre la vaccination grippe saisonnière (Mutagrip) et la première vaccination Grippe A (H1N1) -          de même bien respecter les 3 semaines d’intervalle entre la première et la deuxième injection de vaccin grippe A

22  LES SERVICES PRIORITAIRES - priorité 1 : - priorité 2 :
Conformément aux consignes (note DHOS/DGS du 24/09/2009) nous avons établi 3 secteurs de priorité . Merci à chacun de se sentir concerné, et de prioriser sa protection vaccinale en fonction du service auquel il appartient. -          priorité 1 : Personnels au contact des patients dans les services de  : Réa pédiatrique et adultes, Pédiatrie néonatale, médicale et chirurgicale / Gynéco-obstétrique Urgences Adultes et pédiatriques, SAMU – SMUR - CENTRE 15, Pneumologie Maladies infectieuses, Hématologie, Néphrologie (dialyse), ORL, Activité endoscopie d’Hépato-gastro-entérologie, Centre dentaire, Pools de jour et de nuit ( IDE, AS, ASHQ) Et Laboratoires de microbiologie (virologie, bactériologie) -          priorité 2 : Autres services de médecine, SSR - EHPAD - UMG de chirurgie + blocs Services médicotechniques : imagerie, pharmacie, autres laboratoires que ceux précités Personnels administratifs d’accueil du public (bureaux des entrées) et pool administratif d’accueil -          priorité 3 : Pôle logistique Autres professionnels des autres secteurs (administratif …) Pour les étudiants médicaux et paramédicaux en stage : vaccinations à prioriser et à faire pratiquer selon les services de lieu de stage concernés.

23 Vaccinations contre la grippe
 INFORMATION SUR LES VACCINS Références : sites OMS, AFSSAPS, Ministère de Santé Les vaccins préparés pour la pandémie de grippe A H1N1 sont comme pour la grippe saisonnière des vaccins inactivés (dépourvus de pouvoir infectant). Sont préparés par les laboratoires 4 vaccins : Pandemrix®, Focetria®, Panenza® contenant des adjuvants, et Celvapan®, sans adjuvants. A ce jour deux doses sont préconisées dont il est impératif qu’elles soient du même fabricant. Sur le CHU de Reims à ce jour seul a été distribué par les instances nationales PANDEMRIX® (laboratoire GSK ) COMPOSITION DU PANDEMRIX® Vaccin à virion fragmenté inactivé avec adjuvant, contenant 3,75 microgrammes d’hémagglutinine de la souche A/California/7/2009(H1N1), cultivés sur œufs embryonnés. Composition de l’adjuvant ASO3 : -          Squalène : 10,69 microgrammes -          DL -α- tocophérol : 11,86 milligrammes -          Polysorbate 80 : 4,86 milligrammes Le vaccin contient 5 microgrammes de thiomersal. 1 – Les adjuvants  Destinés à potentialiser la réponse immunitaire de certains antigènes vaccinaux et de diminuer la dose d’antigène administrée. - Le squalène Le squalène est une substance que l’on trouve à l’état naturel dans les plantes, chez l’animal et chez l’homme. Dans l’organisme humain, il est synthétisé par le foie et véhiculé par la circulation. Il est commercialement extrait de l’huile de poisson, en particulier de l’huile de foie de requin. Ensuite purifié, il est utilisé dans certains produits pharmaceutiques et vaccins. Depuis le début des années 1980, des émulsions à base de squalène ont été développées (MF59 et ASO3). Le MF59, adjuvant du vaccin anti grippal (Gripgard ®) a ainsi été administré depuis 1997 à 22 millions de personnes sans problème de sécurité. - Les surfactants : permettent de stabiliser l’adjuvant . -          Le tocophérol = Vitamine E -          Le polysorbate : surfactant utilisé dans de nombreux vaccins connus tels que Havrix® (vaccin contre hépatite A), Repevax® (dTPolio ) ou Boostrix® (dTPCoq)

24 Vaccinations contre la grippe
2 – Le conservateur Ajouté aux vaccins afin d’éviter une contamination bactérienne. Le thiomersal est un composé libérant de l’éthylmercure, utilisé depuis plus de 50 ans. Il a été demandé aux industries pharmaceutiques de trouver une alternative à ce conservateur, en raison de la suspicion d’une relation entre certaines pathologies et la dose cumulée de mercure chez les nourrissons. Les études menées à ce jour n’ont pas permis de conclure à un risque associé au thiomersal. A noter que la plupart des vaccins grippe saisonnière contiennent du thiomersal. A ce jour nous avons l’information que le vaccin grippe A H1N1 sans adjuvants (Celvapan®) ne sera pas à disposition dans les établissements de santé dans l’immédiat . Ce vaccin est à privilégier chez les nourrissons, les femmes enceintes, et les patients ayant une maladie de système ou une immunodépression (transplantations, maladies auto-immunes sévères touchant tous les organes centraux) LES EFFETS SECONDAIRES Très fréquents (≥ 10%) : Maux de tête, fatigue, douleur, rougeur, gonflement ou induration au point d’injection, fièvre, douleurs musculaires, douleurs articulaires Fréquents (≥ 1% mais < 10%) : Chaleur, démangeaisons ou bleu au site d’injection, sueurs, frissons, syndromes pseudo-grippaux, gonflement des ganglions du cou, des aisselles ou de l’aine Peu fréquents (≥ 0,1% mais < 1%) : Picotements ou engourdissements des mains ou des pieds, somnolence, sensations vertigineuses, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, nausées, démangeaisons, éruption cutanée, malaise, insomnie, réaction cutanée type urticaire Rare (≥ 0,01% mais < 0,1%) : Réactions allergiques avec baisse tensionnelle voire choc, convulsions, douleurs importantes sur le trajet d’un ou plusieurs nerfs, taux anormalement bas des plaquettes pouvant entraîner des saignements et des bleus Très rare (< 0,01%) : vascularite, troubles neurologiques tels qu'encéphalite, névrite, syndrome de Guillain-Barré LES CONTRE INDICATIONS  Antécédents de choc anaphylactique à l’un des constituants du vaccin (squalène, tocophérol, polysorbate 80, thiomersal) ou à tout autre composant pouvant être présent à l’état de traces (œuf et protéines de poulet, ovalbumine, formaldéhyde, gentamicine, désoxycholate de sodium)

25 Vaccination contre la Grippe A
 groupe de travail grippe pluridisciplinaire pour organisation et stratégie de communication : - médecins du travail , - hygiénistes, - infectiologues , - virologues , - urgentistes, - pharmaciens  information collective : - réunion d’information à destination de l’encadrement soignant et non soignant (août 2009) - CHSCT, CLIN, CME, EHPAD (questions réponses ) - affichage : dans notre service , dans tous les services - liens intranet : notes , conduites à tenir , protocoles …  information individuelle : - lors de la consultation pré vaccinale : fiches individuelles à disposition sur la composition des vaccins - fiche bulletin de salaire

26 Vaccination contre la Grippe A
 organisation pratique - vaccination dans le service de Médecine du travail - plages horaires spécifiques à l’attention des personnels de nuit - déplacement d’un médecin du travail et infirmière dans le plus gros des établissements extérieurs - vaccination proposée également en Infectiologie ( centre de vaccinologie ) pour leurs personnels et les éventuelles demandes d’autres personnels - vaccination de professionnels extérieurs ( début novembre) - vaccination de l’entourage des personnels entre 14 et 22 déc , et 11au15 janvier avec contribution autres partenaires ( Unité Hygiène , IDE volontaires … ) - formation par demi journées de 80 étudiants infirmiers à la pratique de la vaccination

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28 Vaccinations contre la grippe

29 Vaccinations contre la grippe

30 Vaccinations contre la grippe : progression couverture vaccinale personnels
Grippe sais 2008 Grippe sais 2009 Grippe A 2009 Secteur de soin non médicaux 22,5 % 23 % Secteur médico technique 25,5 % 35 % 32 % Logistique et technique 8 % 10 % Administratif 25 % 27 % Médical 38 % 56,5 %

31 Professionnels médicaux
Vaccinations contre la grippe : progression couverture vaccinale personnels médicaux Etudiants médecine Médecins Professionnels médicaux Année 2006 23 % 21 % 22 % Année 2007 34 % 25 % 28 % Année 2008 37 % 29 % 32 % Année 2009 38 % 39 % 2009 Grippe A 55 % 57,5 % 56,5 %

32 Les vaccinations contre la grippe : comparatifs

33 Vaccinations contre la grippe saisonnière : saison 2010-2011
Avis du HCSP ( 23 avril 2010 et 25 juin 2010)  Vaccins grippaux disponibles  vaccins trivalents vis à vis de la grippe saisonnière ( OMS a recommandé que la souche H1N1 pandémique soit incluse dans la composition des vaccins ) A/California/7/2009(H1N1) like virus : souche différente de celle du vaccin grippe saisonnière et proche de la souche des vaccins grippe pandémique A (H1N1) 2009 A/Perth/16/2009 (H3N2) : nouvelle souche par rapport au vaccin de grippe saisonnière B/Brisbane/60/2008 : souche inchangée par rapport au vaccin de grippe saisonnière  vaccins monovalents vis à vis de la grippe A (H1N1)2009 , principalement avec adjuvants

34 Recommandations du vaccin contenant la souche pandémique 2009
Populations ciblées Recommandations du vaccin contenant la souche pandémique 2009 Type de vaccin Stratégie vaccinale pour les personnes éligibles à la vaccination grippe saisonnière Personnes âgées de 65 ans et plus Vaccination Vaccin trivalent ( 1 dose) Enfants à partir de 6 mois et adultes avec FR de complications grippe saisonnière y compris - femmes enceintes - personnes présentant dysfonctionnement du système immunitaire Cas particuliers : enfant âgé de 6 à 35 mois non V antérieurement : 2 demi-doses - enfant de 3 à 8 ans non V antérieurement : 2 doses Personnes âgées de 6 mois et plus infectées par le VIH Vaccin trivalent (1 dose) Enfants idem supra Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des FR de grippe grave Professionnels de santé et autres professionnels Stratégie vaccinale pour les personnes non éligibles à la vaccination grippe saisonnière Femmes enceintes sans FR pour la grippe saisonnière Vaccination dès le deuxième trimestre Vaccin monovalent contre la grippe pandémique Si non disponible , V trivalent grippe sais. Personnes atteintes de maladies endocriniennes et métaboliques susceptibles d’être décompensées par une infection aigue lors d’une grippe pandémique IMC sup ou égal à 30

35 … ?? Merci QUID DE LA SUITE ? Alerte !! grippe H5N1 (« aviaire » ) …
… grippe H1N1( « porcine  » ) … ?? Merci