BILAN D’UNE INFERTILITE

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1 BILAN D’UNE INFERTILITE
Pr Jean-Marie Antoine Service de Gynécologie, Obstétrique et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine Paris

2 L’espèce humaine est naturellement peu fertile
Taux de fécondité mensuel moyen : 20% De 10 à 15% des couples (1 sur 6) - éprouvent des difficultés à concevoir ou à obtenir le nombre d’enfants qu’ils souhaitent, - et consultent au moins une fois un spécialiste de l’infertilité.

3 Du fait de la réduction progressive des chances de grossesse spontanée, un traitement doit être proposé après un certain délai

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5 BILAN D’INFERTILITE OVULATION FACTEURS MECANIQUES GLAIRE SPERME

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7 DOSAGES HORMONAUX à J3 FSH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas d’insuffisance ovarienne débutante, LH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas d’OPK, Estradiol (< 80 pg/ml) : élevé en cas de kyste ou d’insuffisance ovarienne débutante, Inhibine B (> 45 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance ovarienne débutante, AMH (> 2 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance ovarienne débutante, Prolactine (< 20 pg/ml) : élevée en cas de prise médicamenteuse ou d’adénome hypophysaire Testostérone (<0,6 ng/ml) et delta-4 androstènedione (<2,5 ng/ml) : élevées en cas d’OPK ou d’hyperandrogénie d’origine ovarienne

8 DOSAGES HORMONAUX de J21 à J23
Progestérone plasmatique : > 10 ng/ml : cycle ovulatoire 5 – 10 ng /ml : cycle dysovulatoire 0 : anovulation

9 FACTEURS MECANIQUES FEMININS : Renseignements nécessaires
LA PERMEABILITE TUBAIRE LE TRAJET CERVICO -ISTHMIQUE  LA CAVITE UTERINE

10 LA PERMEABILITE TUBAIRE L’hystérosalpingographie +/- cathétérisme tubaire reste l’examen de 1ère intention peu invasive, explore toute la filière utérine, tubaire, péritonéale laisse un document pouvant être réexaminé a posteriori, a un certain effet thérapeutique

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12 Coelioscopie Fertiloscopie

13 ENDOMETRIOSE PELVIENNE

14 LA CAVITE UTERINE de l’endomètre : échecs d’implantation embryonnaire
FACTEUR RELATIF D’INFERTILITE PAR ANOMALIES : de l’endomètre : échecs d’implantation embryonnaire du myomètre / forme et/ou taille de la cavité : - fausses-couches tardives - accouchements prématurés répétés.

15 EXPLORATION DE LA CAVITE UTERINE
Echographie Hystérosonographie Hystérosalpingographie Hystéroscopie IRM

16 L’ECHOGRAPHIE VAGINALE
possible à tout moment, sans aucune contre-indication, permet l’évaluation : - de la cavité utérine, - du myomètre, - de la vascularisation utérine (doppler), + de la fonction ovarienne (follicules à J3), et des trompes (hydrosalpinx).

17 L’ECHOGRAPHIE + HYSTERO-SONOGRAPHIE
seraient suffisantes en première intention pour éliminer une pathologie : - myométriale - et endo-cavitaire Alatas C. Hum. Reprod. 1998, 13, Shalev J. Fertil. Steril. 2000, 73, Hauge K. Eur. J. Obstet. Gynecol. 2000, 92,

18 L’HYSTERO-SALPINGOGRAPHIE
Reste de pratique très large, en première intention dans le domaine de l’infertilité Mais ne donne au niveau de l’utérus que des images indirectes : - de soustraction : lacunes - d’addition : diverticules

19 L’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
permet une meilleure précision diagnostique : - par la vision directe - et les prélèvements dirigés si nécessaire

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27 PENETRATION DES SPERMATOZOïDES

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29 Sur le plan thérapeutique, trois principaux groupes peuvent être distingués :
Hypofertilités légères ou moyennes, conservant une certaine probabilité de grossesse spontanée : traitement spécifique lorsqu’il existe, Hypofertilités sévères ou liées à plusieurs causes associées masculines et/ou féminines : chances de fécondation naturelle sont nulles ou très faibles - AMP d’emblée, Infertilités a priori définitives devant faire recommander l’abstention ou une méthode palliative.

30 Age de la Femme 35 – 37 ans 38 - 43 ans > 43 ans
Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsqu’il existe Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge 35 – 37 ans ans > 43 ans

31 Anomalies de la glaire cervicale
Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsqu’il existe Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge Oestrogènes, HMG IAC

32 Fonction ovarienne FSH 9-11 Dysovulation / anovulation
Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique lorsqu’il existe Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge Dysovulation / anovulation baisse inhibine B élévation E2 FSH 9-11 FSH > 12 sauf don - d’ovocytes - d’embryons

33 Trompes / Endométriose
Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge phimosis hydrosapinx I / II adhérences légères / moyennes déstérilisations salpingectomie bilatérale hydrosalpinx III / IV lésions bipolaires bilatérales adhérences sévères tuberculose réobturation après plastie tuberculose génitale étendue

34 Utérus Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge polypes fibromes . sous-muqueux . interstitiels cloisons synéchies légères Adénomyose ? agénésie utérine hystérectomie synéchies très sévères

35 Age de l’homme ??? > 60 ans ? Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge ??? > 60 ans ?

36 Oligo-asthénospermies
Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge hyperprolactinémie varicocèle  infection hyperthermie tabac, alcool, radiations OAS . idiopathiques . sévères pathologies du mouvement tératospermie sévère fragmentation DNA > 30% ??

37 Azoospermies Hypofertilité légère / moyenne Traitement spécifique
Hypofertilité sévère AMP d’emblée (IAC, FIV, ICSI) Infertilité définitive Plus de prise en charge insuffisance hypothalamo-hypophysaire certaines malformations déstérilisation déférents . autres sécrétoires . autres excrétoires - Biopsie Testicule + ICSI - IAD agénésie testiculaire syndrome des cellules de Sertoli seules arrêt complet de la maturation germinale nécrospermie totale