Dr Jean-Benoit MARTINOT Service de Pneumologie St Elisabeth Namur

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1 Dr Jean-Benoit MARTINOT Service de Pneumologie St Elisabeth Namur
Spécialités pharmaceutiques en Pneumologie: conditions de remboursement Dr Jean-Benoit MARTINOT Service de Pneumologie St Elisabeth Namur

2 Spirométrie : les volumes pulmonaires dynamiques
Volume (L) VEMS / CV = Index de Tiffeneau VEMS 1 seconde CV Temps

3 Index de Tiffeneau < 70% Trouble ventilatoire obstructif
Spirogramme normal et spirogramme typique d’un patient souffrant d’une BPCO VEMS CV VEMS / CV NORMAL 4.150 5.200 80% Patient BPCO 2.350 4.680 50% VEMS < VEMS CV < CV Volume (L) Index de Tiffeneau < 70% Trouble ventilatoire obstructif 1 seconde

4 Transposition vers la courbe débit-volume
DEBIT (L/min) Volume (L) A gauche = spirogramme (volume en fonction du temps) d ’abord une inspiration normale, suivie d ’ une expiration maximale ensuite l ’ inspiration maximale suivie d ’ une expiration maximale et forcée rem : entre les pointillés = la respiration normale A droite: courbe débit-volume expiratoire ( débit ou flux d ’ air en fonction du volume pulmonaire) rem : le débit est exprimé en litres /min  La pente de la grande courbe descendante à gauche correspond à la courbe de droite. (la courbe de droite est le dérivé de la courbe de gauche) à gauche : inspiration maximale ( qu ’on ne voit pas sur le graphique de droite qui ne représente que l ’expiration) à gauche : la fin de l ’ inspiration cfr.à droite : débit = 0 puisque pendant un petit moment il n ’ y a pas de flux d ’air à gauche : le dé but de l ’expiration maximale: d ’ abord la pente de la courbe devient plus forte cfr. à droite : augmentation initiale du débit expiratoire à gauche : pente maximale cfr. à droite : débit maximal ou débit expiratoire de pointe (DEP) à gauche : la pente devient moins forte cfr. à droite : diminution du débit expiratoire jusqu ’ à zéro (et puis l ’ inspiration) Volume (L) TEMPS

5 Transposition vers la courbe débit-volume
DEBIT (L/min) Volume (L) A gauche = spirogramme (volume en fonction du temps) d ’abord une inspiration normale, suivie d ’ une expiration maximale ensuite l ’ inspiration maximale suivie d ’ une expiration maximale et forcée rem : entre les pointillés = la respiration normale A droite: courbe débit-volume expiratoire ( débit ou flux d ’ air en fonction du volume pulmonaire) rem : le débit est exprimé en litres /min  La pente de la grande courbe descendante à gauche correspond à la courbe de droite. (la courbe de droite est le dérivé de la courbe de gauche) à gauche : inspiration maximale ( qu ’on ne voit pas sur le graphique de droite qui ne représente que l ’expiration) à gauche : la fin de l ’ inspiration cfr.à droite : débit = 0 puisque pendant un petit moment il n ’ y a pas de flux d ’air à gauche : le dé but de l ’expiration maximale: d ’ abord la pente de la courbe devient plus forte cfr. à droite : augmentation initiale du débit expiratoire à gauche : pente maximale cfr. à droite : débit maximal ou débit expiratoire de pointe (DEP) à gauche : la pente devient moins forte cfr. à droite : diminution du débit expiratoire jusqu ’ à zéro (et puis l ’ inspiration) TEMPS Volume (L)

6 Spirométrie: personne saine
10 8 12 6 4 2 FEV 1 Pre Post Pred Flow : L / sec 1 2 3 4 5 6 Volume L

7 Spirométrie: patient BPCO
10 8 12 6 4 2 FEV 1 Pre Post Pred Flow : L / sec 1 2 3 4 5 6 Volume L

8 Asthme : critères diagnostiques
Symptômes de dyspnée, respiration sifflante, oppression et toux ET Obstruction rapidement évolutive des voies respiratoires, mesurée objectivement par DP et spirométrie DP + 15 % (60 l/min) après béta2 Variation spontanée DP 20% entre les 2 valeurs min et les 2 valeurs max (sur 2 semaines) Test provocation

9 Asthme : variation syndromique
Inflammation aiguë Inflammation chronique Astma is zoals jullie weten een variabele aandoening waarbij continu chronische inflammatie aanwezig is dat dan nog zijn opstoten kent. Indien niet of onvoldoende behandeld wordt kunnen ook struturele, irreversibele veranderingen optreden thv de luchtwegen. Om deze variabiliteit aan te pakken zijn er 2 mogelijkheden. “Remodeling” Temps Barnes PJ

10 Asthme 1/ Léger intermittent ∑ < 1X/sem ou nuit ≤ 2X/mois VEMS NL
2/ Léger persistant >1X/sem, ou nuit >2X/mois VEMS NL 3/Modéré persistant Sympt./jour ou nuit > 1X/sem VEMS < 80% 4/Sévère Permanents VEMS <60%

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12 Recommandations Internationales dans l’ Asthme
4 Persistant sévère Symptomes permanents tant nocturnes que diurnes  60% > 30 % 3 Persistant modéré Diurnes  1 / jour Nocturnes > 1 x / sem  60% < 80% > 30 % 2 Persistant léger Diurnes < 1 / jour  1 / sem Nocturnes > 2 / mois  80 % 20 à 30 % Stade Asthme 1 Intermittent Diurnes < 1 / sem Nocturnes  2 / mois  80 % < 20 % Symptomes respiratoires VEMS ( % des valeurs prédites ) DEP variabilité % Gina reviewed 2002 National Heart, lung, and Blood Institute World Health Organization

13 Recommandations Internationales dans l’ Asthme
4 Persistant sévère Stéroïdes inhalés >500 µg BDP + ß2 longue durée + Antileucotriènes ± Théophylline LA ± Stéroïde oral 3 Persistant modéré Stéroïdes inhalés µg BDP + ß2 longue durée + Antileucotriènes 2 Persistant léger Stéroïdes inhalés  500 µg BDP Antileucotriènes Théophylline LA Stade Asthme 1 Intermittent ß2 agonistes En cas de besoin Traitement de fond Autres options Gina reviewed 2002 National Heart, lung, and Blood Institute World Health Organization

14 ICS LTRA LABA GINA TREATMENT GUIDELINES 2002 Step 1 Step 2 Step 3
National Institutes of Health, Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report 2002 GINA TREATMENT GUIDELINES 2002 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Intermittent asthma Persistent asthma Mild Moderate Severe ICS LTRA LABA

15 Corticoïdes inhalés Pas de conditions de remboursement demandées sauf:
Flixotide-Pulmicort ® (flapules) Pendant 12 mois max. SSI: Asthme ou laryngite striduleuse chez enfant < 5 ans Asthme bronchique chez handicapés (mental ou moteur), non capables d’utiliser correctement des inhalateurs à poudre ou aérosols doseurs. Rapport par pneumologue, interniste ou pédiatre.

16 Stéroïdes inhalés : équivalence des dosages
Faible dose Dose modérée Haute dose Béclomethasone dipropionate µg ,000 µg > 1,000 µg Budésonide µg µg > 800 µg Fluticasone µg µg > 500 µg  800 mg budésonide  mg fluticasone  1600 mg budésonide  mg fluticasone

17 Bronchodilatateurs à Longue Durée d’Action
SEREVENT ®(Salmétérol) - OXIS ® - FORADIL ®(Formotérol) Dans l’asthme bronchique : 13 cond. max SSI: Emploi simultané d’un corticoïde inhalé Asthme modéré à sévère (Stade III et IV)

18 Association Corticoïdes inhalés et ß2-Mimétiques-longue action
SYMBICORT ®(Formotérol-Budésonide) 13 cond. max SSI: Asthme non contrôlé par faible dose de CI

19 Association CI et BA-LA
SERETIDE®(Salmeterol-Fluticasone) 13 cond. max SSI: Asthme modéré à sévère (III et IV)

20 Antileucotriènes Accolate – Resma- Singulair
Accord préalable Médecin Conseil Asthme léger à modéré , non contrôlé par B2 mimétique. PAS dans l’asthme sévère. PAS dans la BPCO.

21 BPCO: critères diagnostiques
Symptômes de dyspnée, expectoration et toux ET atcd tabagisme (10 paquets-années) ou exposition professionnelle toxique ET syndrôme obstructif bronchique fixé , caractérisé par un VEMS/CV < 0.7

22 BPCO

23 Bronchodilatateurs LA
OXIS- SEREVENT- FORADIL 13 conditionnements (TPA) par an Forme asthmatiforme chronique de bronchopathie ET Emploi simultané d’un corticoïde inhalé.

24 BPCO

25 Bronchodilatateur LA:
SPIRIVA (Tiotropium) 13 conditionnements (TPA) BPCO stade II, III ou IV (GOLD 2003)

26 Association LABA- CI SERETIDE 13 conditionnements TPA
Forme asthmatique chronique de bronchopathie

27 Association LABA- CI SYMBICORT  13 conditionnements TPA
BPCO avec VEMS < 50% Exacerbations répétées malgré LA

28 ZYBAN 1 conditionnement de 100 comprimés 35 ans min.
BPCO, stade II (VEMS < 80% VP/ Tiffeneau <70%) Accord pour thérapie comportementale de soutien Notion bonne tolérance (18 jours) 3 tentatives permises en 5 ans (intervalle > 6 mois)

29 Oxygénothérapie au long cours
Conditions de remboursement Modalités pratiques de mise en place et suivi du traitement à domicile