-L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment?

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1 -L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment?
Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral Bureau Régional AGADIR & RÉGION 19éme Journées Médicales Agadir 5 – 6 Novembre 2010. -L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment? Quelle démarche? M.Adnaoui,H.Harmouche,Z.Mezalek Tazi,M.Maamar,A.Maaouni, M.Aouni Université Mohammed V Souissi Rabat

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3 Réalisation Pratique Séparation sur gel d’agarose et de plus en plus par électrophorèse capillaire Les protéines sériques ( albumine et globulines): 5 ou 6 fractions Albumine 1,2,1,(2), Variations des taux : information sur les organes qui les synthétisent  hépatique: albumine , 1,2,1,(2)  par lympho B activés:

4 1 globulines: transferirine, hemopexine
Nécessite le dosage de la protidémie: 65 à 80 gr dans le sérum et majoration de 3 g dans le plasma ( fibrinogène + protéines de la coagulation) 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément Fibrinogène

5 Modification de la fraction albumine
Augmentation Déshydratation Diminution 􀂃 Grossesse (hémodilution) 􀂃 Malnutrition 􀂃 Insuffisances hépatiques (score Child-Pugh) 􀂃 Inflammations et infections chroniques 􀂃 Entéropathies 􀂃 Syndrome néphrotique 􀂃 Hémopathies (myélome)

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7 Syndrome inflammatoire
6H 12H 1 Jour 2-3 jours 1 Semaine CRP + ++ +++ Oroso (1) Hapato. (2) fibrinogène

8 Variations de l’1 globuline
Diminution Désordres hépatiques Déficit en 1 antitrypsine Augmentation Syndrome inflammatoire(orosomucoïde) grossesse

9 Variation des 2 globulines
Augmentation Syndrome inflammatoire Syndrome néphrotique Diminution Insuffisances hépatiques Hémolyse (haptoglobine) Entéropathies malnutrition

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11 1 globulines: transferirine, hemopexine
Nécessite le dosage de la protidémie: 65 à 80 gr dans le sérum et majoration de 3 g dans le plasma ( fibrinogène + protéines de la coagulation) 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément

12 Variation des  globulines
Augmentation Carence martiale (transferrine) Hypothyroïdie Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3 Pics IgA ou IgM très importants Diminution Insuffisance hépatique Entéropathies Syndrome néphrotique malnutrition

13 Variation des  globulines

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15 Augmentation des  globulines
Augmentation polyclonale ( en dôme) Infections bactériennes ou virales (VIH, hépatites) Syndrome inflammatoire Maladies auto-immunes: Gougerot-Söjgren+++ , LED Gammapathies polyclonales Type Gougerot- Sjöjgren

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17 Pic anormal ≠ dysglobulinémie
Problèmes techniques Pic anormal ≠ dysglobulinémie CRP >150 mg/L Hyperfibrinémie Hémolyse Fibrinogène

18 Fréquence des gammapathies monoclonales
1 % population générale < 0,5 % avant 50 ans

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20 Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies
non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:

21 Patient asymptomatique POURSUITE DES EXPLORATIONS
Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

22 Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

23 Tous les 6 mois puis tous les ans
Surveillance des MGUS Abstention thérapeutique Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée Clinique État général Douleurs osseuses Syndrome tumoral Biologique Hémogramme Calcémie Créatininémie EPP Tous les 6 mois puis tous les ans

24 MGUS NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig
Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

25 POURSUITE DES EXPLORATIONS
Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique

26 Gammapathies monoclonales associées à des affections malignes
Myelome Plasmocytome solitaire Waldenström Autres syndromes lymphoprolifératifs malins LLC (IgM,CD5+) Lymphome malin non-Hodgkinien(IgM) Maladie des chaines lourdes (,,mu) Amylose AL

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29 MGUS NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig
Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

30 Nosologie des gammapathies monoclonales
Gammapathie monoclonale de significationindéterminée MGUS Hémopathie maligne Pathologie non lymphoïde

31 POURSUITE DES EXPLORATIONS
Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique Si Négatif Chercher pathologie non lymphoïde

32 Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes
Maladies auto-immunes: SGS, PR,LED Infection Aiguës : Ig transitoire Chroniques Virus VIH+++ , EBV,CMV,VHB,VHC Bactéries: Salmonelles, leptospires Parasites: palu, toxo Immunodépression: post-transplantation, congénitale Cirrhoses, hépatopathies

33 Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires
Polyarthrite rhumatoïde 3,7 % Lupus ,2 – 3,3 % Spondylarthrite ankylosante 1,3 % Horton, …

34 Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes
POEMS: IgG ou IgA Hyperperméabilité capillaire: IgG Dermatoses neutrophiliques Xanthomatose Mucinose papuleuse Xanthogranulomatose nécrobiotique Syndrome de Schnitzler

35 88 % Rentabilité diagnostique en Médecine interne Rabat
1539 dossiers consécutifs en 2 ans - EPP demandée chez : % des malades hospitalisés -637 EPP normales ,5 % EPP pathologiques ,5 % * Syndrome dénutrition avec hypoalbuminémie 82 / ,5 % * Gammapathie polyclonale / % * Gammapathie monoclonale / ,5 % Myélome multiple / % Waldenström / % LNH / % Cancers / % Hypothyroïdie / % Polyglobulie de Vaquez 1 / % TVP / % 88 %

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37 MYELOME Ig M WALDENSTRÔM Déficit Immunitaire LYMPHOME

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42 MGUS

43 Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies
non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:

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49 Hypogammaglobulinémies

50 CAT devant hypogammaglobulinémie
Vérifier absence de chaines légères monoclonales: Sang et urines++++

51 Free light chain (FLC) production by plasma cells
Kappa Lambda When immunoglobulins are synthesised in plasma cells, more light chains than heavy chains are produced and free light chains are secreted into the plasma along with intact immunoglobulin. In a normal person approximately half a gram of free light chains are produced per day. Kappa free light chain is usually present as monomers while lambda is predominantly dimeric. If there is a polyclonal increase in the number of plasma cells (possibly due to an infection) or a monoclonal increase, due to a disease such as multiple myeloma, then the amount of free light chains in the plasma will increase.

52 Dosage des chaines légères sanguines
Seuil de détection Electrophorèse: 500 mg/L I.E.:150 mg/L Free lite: 10 à 40 mg/L Intérêt: Amylose AL : 99% versus 80% Surveillance myélome MGUS

53 Dosage des chaines légères urinaires

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55 Réabsorption Elimination
Medullaire externe interne Corticale Glomérule Filtration des CLL Réabsorption 10 – 30 g/jour Tube proximal distal Elimination 5 – 10 mg/jour dans l’urine Dépôts de Chaînes légères Free light chains are small enough to be filtered through the glomerular pores and have a half-life in the serum of 2-6 hours. They do not simply pass into the urine however, because a specific function of the kidneys is to prevent the loss of small proteins such as light chains and the proximal tubules can reabsorb and catabolise 10-30g per day of these small proteins. If the proximal tubules are overwhelmed by large amounts of light chain or damaged in some other way, then light chains can pass through into the loop of Henle. In the thick ascending limb of the loop of Henle, Tamm-Horsfall protein is produced and this can combine with free light chains to produce insoluble casts which block the nephron. Renal failure is a frequent feature of multiple myeloma and cast nephropathy is the most common cause in these patients.

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57 Visite pré-embauche, grossesse
Diabète, Maladies système

58 Classification des protéinuries
hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

59 Protéinurie de surcharge:
Dysglobulinémies Prolifération monoclonale des lymphocytes B

60 Classification des protéinuries
hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

61 Protéinurie d’hyperperméabilité sélective
Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes IgG Transferrine < 0,1 Index de séléctivité

62 Protéinurie d’hyperperméabilité non sélective
Glomérulonéphrite extramembraneuse > 0,2 IgG Transferrine

63 Classification des protéinuries
hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

64 Protéinuries Tubulaires
-protéinurie de faible abondance < 1g / 24h - leucocyturie -traduisent une lésion du tubule proximal

65 Classification des protéinuries
hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

66 Protéinuries hémodynamiques
Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g / 24h mécanismes possibles: -Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une élévation des résistances (vasoconstriction) -Augmentation de la pression veineuse centrale Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre

67 Recherche et quantification de la protéinurie

68 PCR

69 Néphrologue Urologue Protéinurie 24 h Créatinine- Addis- ECBU- Echo
Bandelettes Urinaire positive X 2 Protéinurie 24 h Créatinine- Addis- ECBU- Echo Protéinurie transitoire Protéinurie permanente Fièvres Effort Contexte évocateur Iatrogène Protéinurie fonctionnelle Grossesse Protéinurie < 2 g / 24 h Protéinurie > 2 g / 24 h Toxémie ? Rassurer Clairance Créatinine Normale Diabète Sédiment Non Glomérule HTA Petits reins Age < 30 ans Réduite GR urie GB urie Maladies rénales secondaires Oui Pr Orthostatique Surveillez 1 / an Néphropathie tubulaire Néphrologue Néphroangiosclérose Urologue

70 PU intermittentes Physiologiques Pathologiques Effort Fièvre
PU orthostatique Pathologiques Infection urinaire Insuffisance ventriculaire droite Polyglobulie

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73 Plus une protéinurie est dépisté précocement
Le dépistage d’une protéinurie repose sur la bandelette urinaire et sa positivité : - Dispense de rechercher une microalbuminerie -Impose une quantification de la protéinurie des 24 h (macroalbuminurie) Commencer par éliminer son caractère transitoire(fièvre,orthostatisme), évaluer la fonction rénale et la morphologie rénale rechercher des anomalies du sédiment urinaire Une microalbiminurie (diabète, HTA) traduit une atteinte microvasculaire a une valeur PC Cardio-vascualire Une protéinurie < 2 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale non néphrotique Tubulo-interstitielle Néphro-angio-sclérose Glomérulaire Une protéinurie > 3 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale néphrotique constitue un facteur péjoratif pour l’évolution vers l’IRC Plus une protéinurie est dépisté précocement Mieux la thérapeutique sera adaptée Meilleur sera le pronostic rénal