Définition Classification

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1 Définition Classification
Les Diabètes Définition Classification Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou

2 Le diabète en France et dans le Monde
Millions de diabétiques Une pandémie annoncée

3 Mortalité due au diabète aux USA
Diabetes Research Working Group

4 Définition du Diabète Statut Normal Diabète
Anomalies de la glyco-régulation Glycémie à Jeûn < 110 mg/dl ≥ 126 mg/dl ≥ 110 et < 126 (hyperglycémie à jeûn) Glycémie 2h < 140 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 140 et < 200 (intolérance au glucose) Le diabète est affirmé si : - symptômes cliniques + Gp « au hasard » ≥ 200 mg/dl (11.1 mM) - ou si Gp à jeûn ≥ 126 mg/dl (7 mM) - ou si Gp 2h sous OGTT ≥ 200 mg/dl Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes Le Gp à jeûn est préférable

5 Dépistage du Diabète Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence et de l ’épidémiologie locale Aux USA, l’ADA recommande une glycémie à jeûn depuis 8h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte ≥ 45 ans tous les 3 ans En France, tenir compte des facteurs de risque : - surpoids - terrain familial de diabète - macrosomie fœtale - autres FRCV : HTA, dyslipidémie, UAE, tabac

6 Classification des diabètes
Diabète de type 1 : destruction des cellules ß - type 1a : origine autoimmune (rapide / enfant - lent / adulte / LADA) - type 1b : idiopathique Diabète de type 2 : association variable - d’une insulinorésistance - et d’un défaut de l’insulinosécrétion Autres types spécifiques Diabète gestationnel

7 Autres types spécifiques
Défauts génétiques de l ’insulinosécrétion : - diabètes MODY - diabète mitochondrial savoir y penser Défauts génétiques de l ’insulinosensibilité : - Sd d ’insulinorésistance de type A (mutation IRéc, obésité, acanthosis) - Lepréchaunisme, Sd Rabson Mendenhall - diabète lipoatrophique congénital, sporadique exceptionnel

8 Autres types spécifiques
Diabète secondaire à pancréatopathie exocrine : - pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non - pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition - cancer du pancréas exocrine - mucoviscidose Diabète secondaire à endocrinopathie : - hypercorticisme (Cushing) - acromégalie - hémochromatose - autres (rares): phéo, glucagonome, ...

9 Autres types spécifiques
Diabète induit par toxique ou médicament : - glucocorticoides (+ stress) - asparaginase, interféron alpha, pentamidine - analogues nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV) - hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine, diazoxide - thiazidiques, beta et alpha-bloquants Diabète secondaire à infection : - rubéole congénitale - coxsackie B, CMV - adénovirus, oreillons

10 Autres types spécifiques
Formes autoimmunes rares : - Sd de Hirata (hypoglycémie autoimm. > diabète) - Sd insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins) - Stiff-man Sd Autres syndromes génétiques : - Trisomie 21, Sd de Klinefelter, Sd de Turner - Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington - Dystrophie myotonique - Sd de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi - Porphyrie

11 Le diabète de type 1 en France
Augmentation d’incidence > 7 nouveaux cas / an / hb chez les moins de 20 ans > 4000 nouveaux cas / an en France patients vs 2 millions DT2 Traitement palliatif = Compromis - contrôle glycémique optimal - risque de complications - risque hypoglycémique - contraintes / qualité de vie - retentissement socioéconomique

12 Le Corps du Délit Anticorps anti-îlots (ICA) par immunofluorescence indirecte

13 Diabète de type 1 Histoire naturelle
Ilot sain Masse cellules ß (%) Susceptibilité génétique 100 Autoimmunité Signes cliniques Insulite 20 Pré-diabetes Diabetes Évènement(s) déclenchant(s) (virus ? Alimentation ? Stress ?)

14 Gènes de prédisposition au Diabète de type 1 chez l'homme
Région Gène le plus proche IDDM p21 (HLA) DQß, TNF IDDM p Insuline IDDM q IGF1R IDDM q FGF3 IDDM q ESR IDDM q31-q IL1R1 IDDM q27 IDDM q q31 IDDM q CTLA4/CD28 IDDM q IGFBP2 IDDM q21

15 Haplotypes HLA et Diabète de type 1
RISQUE ELEVE DR3: DRB1*0301 DQA1*0501 DQB1*0201 DR4: DRB1*0401 DQA1*0301 DQB1*0302 DR4: DRB1*0402 DQA1*0301 DQB1*0302 RISQUE MODERE DR8: DRB1*0801 DQA1*0401 DQB1*0402 DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0502 RISQUE FAIBLE ou PROTECTION DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0602

16 Le Diabète de type 1a : Epidémiologie
Forme juvénile : max ans en fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans la majorité survient avant 12 ans âge moyen de survenue : ans Forme rarement familiale (5%), le plus souvent sporadique Incidence très variable d’un pays à l’autre ( x 4) notion de gradient nord-sud et d ’isolats En France : ~ 10% des diabètes

17 Révélation du diabète Type 1 Type 2 Symptômes d’hyperglycémie ou d’insulinopénie - Sd polyuro-polydipsique (énurésie enfant++) - amaigrissement sans altération de l ’appétit Complications métaboliques aigues - cétose - acido cétose (! Sd douloureux abdominal) Examen systématique Complications dégénératives mono-, multi-ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied Infections à répétition

18 Conseil génétique Dépistage Type 1
% risque Population générale Population générale porteur de DQB1 201/302 Apparenté du 1er degré d ’un diabétique de type 1 Apparenté du 1er degré HLA Ident Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4 Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id Apparenté du 1er degré HLA Différent Jumeau monozygote 0.2 1.7 6 père, 2 mère 5 frère sœur 12.0 16.0 6.0 ≤ 1.0 35.0

19 Les Diabètes MODY Maturity Onset Diabetes of the Young
S. Fajans, NEJM 2001 ; 345: 971

20 Mécanismes cellulaires de l ’insulinosécrétion
dépolarisation Canal à Ca 2+ Canal à K+ + insuline granule de sécrétion - ATP / ADP + mitochondrie DAG, PKC Cycle de Krebs acides gras X acides gras Acyl-CoA glut2 malonyl-CoA glucokinase glucose 6 phosphate glucose glucose pyruvate Adapté de Jean Girard, par Marina Roques

21 Les Diabètes MODY Début précoce (< 25 ans), hérédité autosomique dominante, insulino-dépendance non immédiate

22 MODY et Age

23 Les Diabètes MODY

24 Les Diabètes MODY Maladie autosomique dominante : - 3 générations atteintes au moins - 50 % des membres de la famille atteints 2.5 % (à 10 %) des diabètes de type 2 ( soit 4000 région Rhône Alpes) Éléments d ’orientation - âge < 25 ans - adénome hépatique (mody 3) - kystes rénaux ou insuff rénale évolutive (mody 5) - glycosurie par Tm bas (mody 3) - sensibilité aux sulfamides ++ (mody 3) - pas d ’insulinorésistance 15 à 30 % restent des MODY x

25 Recommandations pour le dépistage
Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Recommandations pour le dépistage Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87% des cas) ou de type 1 (13%) les éléments suivants ont une valeur d’orientation : L’absence d’obésité (IMC30 kg/m2) (sensibilité 100%, spécificité 73.3% ) La surdité ou la diminution de l’acuité auditive (sensibilité 98.5%, spécificité non calculée) La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100%) Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72.5%, spécificité 71.4%) Mutation habituelle : ARNt Leu3243 Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episods) PJ.GUILLAUSSEAU et al Maternally Inherited Diabetes and Deafness: A multicenter Study. Ann Intern Med 2001;134:

26 Les Diabètes Mitochondriaux MIDD
Dystrophie débutante Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires isolés Source: PJ.GUILLAUSSEAU et al

27 Le diagnostic différentiel peut être difficile
D.Secondaires Obésité Type 2 Type 1 D.Monogéniques

28 Les éléments clés du diagnostic
1. Chez l ’enfant

29 Les éléments clés du diagnostic
2. Chez l ’adulte Type 1 Type 2 Âge au diagnostic Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement) Antécédents obstétricaux (macrosomie) Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline Antécédents familiaux Terrain personnel ou familial autoimmun Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc Modalités de découverte : forme aigue / dépistage < 30 < 25 Non < 2 Oui aigu > 30 > 25 Oui > 2 Non dépis

30 Pourquoi typer le diabète ?
On traite mieux si on connaît le mécanisme Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires Prédire l ’évolution vers l ’insulinodépendance Conseil génétique

31 Ne pas se tromper de diabète : quelques pièges
Diabète mitochondrial Diabète obèse cétosique (Sd de Winter) Diabète de type 1 lent, GADA+, ou LADA Pancréatite sénile vs Kc pancréatique : TDM ++ Diabète iatrogène, diabète post-transplantation Hémochromatose

32 Diabète gestationnel C ’est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse. Il expose à un risque accru chez l ’enfant : mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie… Il expose à un risque accru chez la mère : diabète permanent, obésité Il doit être dépisté : - dépistage systématique (universel) car 30 à 50% des femmes atteintes n ’ont pas de facteurs de risque

33 Diabète gestationnel Quand dépister :
Si pas de facteurs de risque: visite prénatale du 6e mois (24-28 SA) Si facteurs de risque: dès la 1ère visite et si négatif, à puis SA Facteurs de risque: obésité (IMC > 27) - glycosurie - atcds de DG - atcds obstétricaux - atcds familiaux

34 Diabète gestationnel Comment dépister :
Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeûn ou au hasard n ’est pas sensible. Test simplifié de O’Sullivan: G 1h après 50 g glucose per os, quelle que soit l ’heure du dernier repas ou de la journée: - si G ≥ 2 g/l (11 mM) : DG certain - si G ≥ 1.30 g/l (7.2 mM): DG probable (sensibilité ~ 100%) faire HGPO pour confirmer HGPO : 100 g glucose per os, sur 3h, sans modifier l ’alimentation spontanée les jours précédents : - DG si au moins 2 valeurs ≥ : 0.95 g (5.3 mM) à jeûn g (10.1 mM) à 1h g (8.7 mM) à 2h g (7.8 mM) à 3h - les tests sont inutiles si glycémie à jeûn ≥ 1.40 g (7.8 mM)

35 Diabète gestationnel Traitement :
Pendant 1 semaine : - régime (≥ 1500 cal) - autosurveillance glycémique (pré et post-prandiale : 6/j) Insuline si objectifs non remplis : - glycémie à jeûn < 0.95 g/l (5.3 mM) ou bien - glycémie PP 2h < 1.20 g/l (6.8 mM)